Anda di halaman 1dari 49

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO D BLOK 8

Kelompok 9 Tutor : dr. Yanti Rosita Ramadhita Utami Falezia Ista Fatimah Kurnia Rahmi Dita Nelly Nevira Daniela Selvam Sintia Eka Aprilia Yorin Mulya Junitia M Joas Vinsensius Davian KM. Azandy Akbar Diana Utama Putri M. Komarul Hakim Robby Akbar 04101401023 04101401024 04101401026 04101401027 04101401028 04101401065 04101401066 04101401067 04101401068 04101401069 04101401070

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2011 1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Skenario D Blok 8 sebagai tugas kompetenosi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW, beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan tutorial ini bertujuan untuk memenuhi tugas Blok 8 yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan materi dan perbaikan di masa yang akan datang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran.Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga bermanfaat dalam perkembangan ilmu pengetahuan.Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, Oktober 2011

Penulis

DAFTAR ISI

Kata pengantar ........................................................................................................2 Daftar isi .................................................................................................................3 Bab I Pendahuluan ...........................................................................................4 1.1 Latar Belakang .................................................................................4 1.2 Maksud dan Tujuan ..........................................................................4 Bab II Pembahasan ............................................................................................5 2.1 Skenario Kasus .................................................................................5 2.2 Paparan .............................................................................................5 I. Klarifikasi Istilah ............................................................................5 II. Identifikasi Masalah ......................................................................6 III. Analisis Masalah dan Jawaban Analisis ...................................6 IV. Hipotesis ....................................................................................22 V. Kerangka Konsep ........................................................................23 VI. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issue ....................................23 Bab III Sintesis .................................................................................................24 3.1 Anatomi extremitas Bawah ...........................................................24 3.2 Congenital Talipes EquinoVarus(CTEV)......................................30 Daftar Pustaka .....................................................................................................49

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Blok neuromuskuloskeletal adalah Blok 8 pada Semester 3 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan yaitu anak 10 hari yang dilaporkan karena kedua kakinya membengkok kedalam, padahal tidak ada kelainan satupn pada saat ia dalam masa kehamilan. 1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

Bab II Pembahasan 2.1 Skenario kasus Anamnesis A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic. She noticed that both of her boys foot looks excessively turned inward since he was boen. There is no abnormality at the other part of his body. She had normal delivery with normal weight birth. She never suffered from anykind of illness and never got any medical prescription during pregnancy. She has already brought him to a traditional bone setter but there was no improvement. Physical Examination General examination within normal limit Extremity examination: at foot region there are abnormalities : 1. Equines foot, 2. Varus of the foot

2.2

Paparan

I. Klarifikasi Istilah 1. Abnormality : keadaan abnormalitas

2. Normal weight birth : berat tubuh bayi. Normalnya 2500-4000 gram 3. Illness 4. Pregnancy : keadaan yang menyimpang dari keadaan normal : keadaan mengandung embrio/fetus dalam tubuh

5. Traditional bone setter: tukang pijat tulang tradisional 6. Equines foot 7. Varus of the foot II. Identifikasi Masalah 1. Seorang ibu membawa anak laki-laki berumur 10 hari ke klinik rawat jalan karena kedua kaki anaknya terlihat sangat bengkok kearah dalam sejak ia lahir. 2. pemeriksaan fisik : pemeriksaan umum batas normal pemeriksaan extrimitas : terdapat abnormalitas pada bagian kaki : 1. equines foot 2. varus of the foot : :

III. Analisis Masalah 1) a. bagaimana anatomi dan fisiologi extremitas bawah ? (sintesis) b. apa etiologi kaki bengkok kearah dalam ? (sintesis) c. bagaimana patofisiologi kaki bengkok kearah medial ? (sintesis) d. bagaimana kriteria Bayi Baru Lahir (BBL) normal ? - Menurut Saifuddin, (2002) Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam pertama kelahiran. - Menurut Donna L. Wong, (2003) Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai usia 4 minggu, biasanya dengan usia gestasi 38 42 minggu. - Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram. Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat. B. Ciri Ciri Bayi Baru Lahir 1. Berat badan 2500 - 4000 gram 2. Panjang badan 48 - 52 cm 3. Lingkar dada 30 - 38 cm 4. Lingkar kepala 33 - 35 cm 5. Frekuensi jantung 120 - 160 kali/menit 6. Pernafasan - 60 40 kali/menit 7. Kulit kemerah - merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup 8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna 9. Kuku agak panjang dan lemas 10. Genitalia : - Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora - Laki laki testis sudah turun, skrotum sudah ada 11. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik 12. Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik 13. Reflek graps atau menggenggan sudah baik 14. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium berwarna hitam kecoklatan C. Reflek Reflek Fisiologis 1. Mata a. Berkedip atau reflek corneal Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba tiba atau pada pandel atau obyek kearah kornea, harus menetapkan sepanjang hidup, jika tidak ada maka menunjukkan adanya kerusakan pada saraf cranial. b. Pupil Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus sepanjang hidup. 6

c. Glabela Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan mata menutup dengan rapat. 2. Mulut dan tenggorokan a. Menghisap Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada selama masa bayi, bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur. b. Muntah Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan atau masuknya selang harus menyebabkan bayi mengalami reflek muntah, reflek ini harus menetap sepanjang hidup. c. Rooting Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan mulai menghisap, harus hilang pada usia kira kira 3 -4 bulan d. Menguap Respon spontan terhadap panurunan oksigen dengan maningkatkan jumlah udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup e.Ekstrusi Bila lidah disentuh atau ditekan bayi merespon dengan mendorongnya keluar harus menghilang pada usia 4 bulan f.Batuk Iritasi membrane mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini harus terus ada sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama lahir 3. Ekstrimitas a. Menggenggam Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki menyebabkan fleksi tangan dan jari b. Babinski Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan menyilang bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi Masa tubuh (1). Reflek moro Kejutan atau perubahan tiba tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba tiba serta mengisap jari dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk C diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstrimitas, kaki dapat fleksi dengan lemah.

(2). Startle Suara keras yang tiba tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku tangan tetap tergenggam (3). Tonik leher Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan dan kaki fleksi. (4). Neck righting Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan batang tubuh membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis (5) Inkurvasi batang tubuh (gallant) Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan panggul bergerak kea rah sisi yang terstimulasi 2) bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik anak ? terdapat equinus dan varus pada kedua kaki anak

3) apa Differential Diagnosis dari penyakit yang dialami ? Diagnosis banding dari Congenital Talipes Equino Varus adalah :

Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.

Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting.

Celebral palsy

4) bagaimana cara penegakan Diagnosis dari penyakit yang dialami ? PEMERIKSAAN ORTHOPEDI PADA BAYI (ORTHOPEDIC CHECK LIST)

Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah : Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun) Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan kemungkinan mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut dapat dihindari, seperti misalnya CTEV atau apada keturunannya seperti muscular distrofi progressive. Dalam kata lain, pencegahan kelainan bentuk pada keadaan dewasa terletak pada perbaikan, pengaturan

perkembangan anak secara baik. Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang disebut dalam batas normal, sehingga apabila dalam pemeriksaan diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perlu di ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan karena definisi kelainan bawaan adalah kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak lahir (Salter). Disebut orthopedic checc list, karena pemeriksaan dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari kepala sampaiujing jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal. (Mcglynn,1995) 1. Anamnesa: Keadaan kehamilan ibu (masa dalm kandungan) Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak, Berat badan dan panjang badan

Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu (pedigree / silsilah / keturunan) Perkembangan anak. 2. Pemeriksaan Fisik a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalm posisi pasif, bayi tiduran telanjang dimeja operasi, dilihat mulai dari kepala sampai dengan anggota bawah (kaki). Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis), terbuka (open bite / menganga), Bentuk / perbandingan kepala badan : kecil (microcephal), besar (macrocephal). Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat memperhatikan posisi kepala. Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan gerakannya. Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga perbedaan panjang dan bentuk serta gerakan gerakan aktif. Adakah dilihat kecuali

perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat selisih panjang. Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.

b. Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada. c. Move Kepala---Periksa apakah ubun masih terbuka (pada microcephal, ubun ubun cepat menutup. Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan, maka perlu dilihat dan diperhatikan apakah betul gerakannya terhambat.Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas, maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan mengangkat punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan kembali kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba ketegangan otot, kemudian gerakan kepala

10

ke kanan, kekiri dan rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu diperkirakan untuk diagnosis banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota gerak atas, mulai dengan meraba daerah klavicula--Absen klavicula (agenesis / aplasia clavicula), Craniocleido disostosis, Fraktur klavicula,Bahu biasanya tak banyak kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir biasanya posisi siku flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal position), sehingga ekstensi tak pernah maksimal, tetapi pronasi dan supinasi dapat penuh.

a. Antebrachii (lengan bawah) 1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari radius,

sehingga tampak tangan deviasi kearah radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu inkomplite / partial amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan. 2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi sendi radioulnar distal. b.Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan tangan adalah memperhatikan ibu jari yang pada waktu jari jari di ekstensi selalu dalam keadaan fleksi, perlu dicoba untuk ekstensi. 1. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang leher bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa. 2. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus perhatikan keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah :Bokong dan perineum (simetri / jarak melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas 3. Panggul--diperiksa brsama kanan & kiri u membandingkan gerak knan & kiri dgn memegang paha bayi.

11

Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak bisa ekstensi maksimal Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah : Pemeriksaan Radiologis

Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi.

Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior (serupa dengan kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari tibia dan axis panjang dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25, dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi normal.

Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15, dan kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis longitudinal yang melewati talus bagian tengah (midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga. Kaki Normal 60-90 on lateral view Clubfoot >90 (hindfoot equinus) on lateral view

Pengukuran Sudut tibiocalcaneal Sudut Talocalcaneal

25-45 on lateral view, 15- <25 (hindfoot varus) on lateral view, <15 40 on DP view (hindfoot varus) on DP view

Metatarsal convergence

Slight on lateral view, slight None (forefoot supination) on lateral view, on DP view increased (forefoot supination) on DP view

Pemeriksaan X ray : Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi

12

- Posisi AP diambil dengan kaki 30 membentuk sudut 30. -

plantar flexi & tabung (beam)

Tarik garis melalui axis memanjang talus

sejajar batas medial &

melalui axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut talocalkaneal 20. Pada Clubfoot normal sejajar Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus. Normalnya 40

5) apa Working Diagnosis dari penyakit yang dialami ? Anamnesis : riwayat keluarga P. Fisik : inspeksi, apakah ada kelainan pada extremitas P. penunjang : radiologi, rongten tulang untuk melihat apakan ada kelainan pada tulang diagnosis dari kasus ini adalah Congenital Talipes EquinoVarus(CTEV) 6) apa etiologi dari penyakit yang dialami ? Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui.tetapi bebrapa ahli mengemukakan beberapa teori, yaitu : a.Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi. b.Teori embrionik, antara lain defak primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan. c.Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat , antara lain temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan 13

perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetik yang dikenal sebagai cronon. cronon ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setipa stuktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetik (conon). d.Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding. e.Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik. f.Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot. 7) bagaimana pathogenesis dari penyakit yang dialami ? - Faktor neurogenik: kelainan histokimia telah ditemukan dalam kelompok otot posteromedial dan peroneal pasien dengan clubfeet. Hal ini mendalilkan terjadi karena perubahan persarafan dalam kehidupan intrauterin sekunder untuk peristiwa neurologis, seperti stroke menyebabkan hemiparesis ringan atau paraparesis. Hal ini lebih didukung oleh kejadian 35% dari varus dan equinovarus cacat pada spina bifida. - myofibrosis sekunder untuk jaringan fibrosa meningkat pada otot dan ligamen: Dalam studi janin dan kadaver, Ponseti juga menemukan kolagen pada semua struktur ligamen, dan tendon (kecuali Achilles tendon), dan itu sangat longgar berkerut dan bisa direntangkan. Tendon Achilles, di sisi lain, terdiri dari kolagen erat berkerut dan tahan terhadap peregangan. Zimny et al menemukan myoblasts di fasia medial pada mikroskop elektron dan mendalilkan bahwa mereka menyebabkan contracture medial. - Insersi tendon anomali: Inclan mengusulkan bahwa hasil insersi tendon anomali clubfoot Namun, penelitian lain belum mendukung hal ini.. Hal ini lebih mungkin bahwa anatomi kaki clubfoot terdistorsi bisa membuatnya tampak insersi tendon anomali. - Variasi musiman: Robertson mencatat variasi musiman untuk menjadi faktor dalam studi epidemiologi di negara-negara berkembang [14] Hal ini bertepatan dengan variasi yang sama dalam kejadian polio pada anak di masyarakat.. Oleh karena itu diusulkan penderita clubfoot menjadi sequela dari kondisi polio-like pralahir. Teori ini lebih lanjut didukung oleh perubahan motor neuron di kornu anterior di sumsum tulang belakang dari bayi-bayi.

8) bagaimana penatalaksanaan dari penyakit yang dialami ? Penatalaksanaan CTEV pada Anak : CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena mudah mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna, meskipun oleh 14

ortopedis yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas dapat ringan, sedang atau berat, tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot atau posisional equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid, menimbulkan deformitas yang menetap bila tidak dikoreksi segera.

Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas sehingga penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika anak-anak maupun setelah tumbuh dewasa.

Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal pada beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan koreksi untuk jangka panjang dan pengawasan sampai akhir pertumbuhan anak. Pada beberapa kasus diperlukan tindakan pembedahan.

Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting dalam hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah dilakukan tindakan koreksi secara operatif.

Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah: 1. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari sendi talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang tergeser. 2. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki dan dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki. 3. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang normal.

Prinsip penatalaksanaan

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint),

15

diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar. Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut. Lempeng pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak, berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi. Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai dengan menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang untuk mempertahankan peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari, manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.

Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan 16

kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi abduksi maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting. Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:

Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular, talofibular posterior, dan bagian posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang profunda.

Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.

Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar dan ligamen-ligamen kalkaneokuboid.

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun normal.

Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

17

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit 5eversi, ankle 5dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 510abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan lutut pada posisi 45 fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 4 bulan) 1. Sesegera mungkin 2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit) 3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90) 4. Casting diganti 1-2 minggu sekali 5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama. 6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)

18

Boot splint

Denis browne

Straight Boots

19

Terapi operatif 1. Bila : terapi konservatif tidak berhasil usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan 1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif 2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi 3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi. Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV. Banyak ahli bedah memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass yang lembut daripada menggunakan gips yang digunakan pada metode Ponseti. Manipulasi dan casting berlanjut hingga derajat koreksi tercapai. Penatalaksanaan komplikasi Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi kolum talus tidak dilakukan.

Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada talipes equinovarus abnormal d an cendeung membentuk parut.

Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan sendi pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua penderita bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktorfaktor patogen diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian depan.

20

Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan evaluasi klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah: Kaki plantigrade, Minimal varus, Dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan Kaki bagian depan sedikit abduksi dan cukup lentur ata tidak ada peningkatan deformitas

9) bagaimana prognosis dari penyakit yang dialami ? Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walaupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatmen. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah treatmen secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya (Aronson & Puskarich, 1990).

10) apa komplikasi dari penyakit yang dialami ? Ada 2 jenis komplikasi yang bisa terjadi Komplikasi selama/setelah treatment Komplikasi bila tidak diberi pengobatan : deformitas menetap pada kaki

1.Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit.

21

2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi. 3.Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia 4.Rocker Bottom Foot

11) apa Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ? Tingkat Kemampuan 1 Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk.

IV. Hipotesis Bayi laki-laki berumur 10 hari mengalami kelainan pada ekstremitas bawah karena menderita CTEV (Congenital Talipes EquinoVarus)

22

V. Kerangka Konsep

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaa n Fisik Pemeriksaan penunjang idiopatik Radiologi CTEV kelainan kromosom kelainan trauma infeksi Pertumbuhan embrio Neuromuscular Disorder

tatalaksana Deformitas kaki Gips

VI. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issue Pokok Pembahasan What I Know What I Dont Know What I Have To Prove What I Will Learn Anatomi Extrmitas Bawah CTEV - definisi - etiologi - posisi dalam tubuh -tulang penyusun, ligamentum dan pesarafan -patofisiologi -diagnosis banding -pemeriksaan penunjang -penatalaksanaan -prognosis -komplikasi Anak 10 hari menderita CTEV Text book Jurnal Internet

23

Bab III Sintesis

3.1. Anatomi Extremitas Inferior ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOR 1. Tungkai atas ( paha )

24

a. Tulang b. Otot

: os femur : m. sartorius, m. iliacus, m.psoas, m. pectineus, dan m.

c. quadriceps femoralis, m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m.vastus medialis, m. vastud intermedius, m. gracilis d. Perdarahan : a. Femoralis e. Persarafan 2. Tungkai bawah a. Tulang b. Otot : os patella, os tibia, os fibula : m.tibialis anterior, m.ekstensor digitorum longus, m.peroneus tertius, m.ekstensor hallucis longus, m. Peroneus longus, m.peroneus brevis, : n. Femoralis2

m.gastrocnemius, m.soleus b. Perdarahan : a. Tibialis anterior, cabang-cabang a. Peronea, a.tibialis posterior c. Persarafan : n.peroneus profundus, n.peroneus auperficialis, n.tibialis

ANATOMI PEDIS
Tulang tulang penyusun Pedis

25

Cal calcaneus Os Naviculare Os cuboideum Os cuneiforme medial Os cuneiforme intermesium Os cuneiforme laterale Os cuboideum Os metatarsa (I-V) Os digitorum phalanges (I-V) Os phalanx proximal (I-V) Os phalanx media Os phalanx distalis

26

Adapun sendi-sendi yang berada pada Brevis : A. tarsometatarsales & intermetatarsales Sendi sinovial dengan jenis plana dan dihubungkan oleh ligamentum dorsalis plantaris dan interossei A. metatarsophalangeal dan interphalange Dihubungkan oleh ligamentum transversum profundasendi-sendi dan kelima jari kaki Pedis dibagi 2 yakni plantar Pedis dan Dorsal Pedis sebagai berikut : 1. Plantar Pedis Otot otot telapak kaki ada 4 lapisan Lapisan 1. yakni m. abducotr hallucis, m.flexor digitorum brevis, m.abductor digiti minimi Lapisan 2. yakni, m.qudratus plantae, mm. lumbricales, tendo m. flexor digitorum longus, tendo m.flexor hallucis longus Lapisan 3. yakni m.flexor hallucis brevis, m.abductor hallucis, m.flexor digiti minim brevis Lapisan 4. yakni mm. interossei, tendo m.peroneus longus, tendo m.tibialis posterior 2. Dorsum Pedis Otot-otot Dorsum Pedis M.Extensor Digitorum Brevis dipersyarafi oleh N. peroneus profundus yang fungsinya untuk ektensio jari pertama, kedua, ketiga serta keempat pada articulatio interphalangea dan metatarophalangea. Arteria Dorsum Pedis Arteri dorsalis pedis mulai di depan sendi pergelangan kaki sebagai lanjutan dari arteri tibialis posterior. Nadi ini dapat diraba dengan mudah. Adapun cabang cabangnya adalah : 1. A. tarsalis ateralis yang menyilang dorsum oedis teoata di bawah sendi 2. A. Arcuata yang berjalan ke lateral di bawah tendo ekstensor berhadapan dengan basis osis metatarsi 3. A. metatarsalis dorsalis I yang memperdarahi kedua sis ibu jari kaki (Snell,2006)

27

Anatomi pada penderita CTEV

Penderits CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawaha maleollus literalis yakni ligamen calcaneofibulare,sehingga sendi diantara tulang-tulang tarsal tidak bisa bergerak seperti seharusnya dan tulang-tulang pedis mengalami deformitas.

28

Tulang tarsal yang kemungkinan mengalami deformitas akibat CTEV adalah calcaneuss, talus and navicular . Gambaran anatomi penderita CTEV

Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah 29

antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial. -otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal. danya spina bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

3.2 Congenital Talipes EquinoVarus (CTEV) Clubfoot (Congenital Talipes Equinovarus) adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki

berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya : Talpes calcaneovarus : deformitas pada bagian anterior kaki yang terangkat dan arkus longitudinal kaki tinggi secara abnormal1 Talipes calcaneovagus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke luar garis tengah badan dan bagian anterior kaki terangkat1 Talipes calcaneovarus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke arah garis tengah badan dan bagian anterior terangkat1 Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit Talipes cavovalgus : deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara abnormal dan tumit terpuntir ke luar dari garis tengah tubuh1

30

Talipes cavovarus: deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara abnormal dan tumit terpuntir ke dalam dari garis tengah tubuh1

Talipes cavus : arkus longitudinal kaki yang sangat tinggi; dapat kongenital atau akibat kontraktur atau gangguan keseimbangan otot-otot

Talipes equinovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terangkat dan terpuntir ke luar dari garis tengah tubuh1

Talipes equinovarus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir ke dalam garis tungkai dan kaki mengalami plantar fleksi. Keadaan ini disertai dengan meningginya tepi dalam kaki (supinasi) dan pergeseran bagian anterior kaki sehingga terletak di medial aksis vertikal tungkai (adduksi). Dengan jenis kaki seperti ini arkus lebih tinggi (cavus) dan kaki dalam keadaan equinus (plantar flexi). Ini merupakan clubfoot yang khas.1

Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit

Talipes planovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir keluar dari garis tengah tungkai dan tepi luar bagian anterior kaki lebih tinggi daripada tepi dalamnya. Hal ini mengakibatkan penurunan arkus longitudinal. Keadaan ini dapat kongenital dan permanen, atau dapat spasmodik sebagai akibat spasme refleks otot-otot yang mengontrol kaki.1

Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar; deformitas forefoot adduksi dan supinasi melalui sendi midtarsal, tumit varus pada subtalar, tumit varus pada subtalarequinus pada ankle dan deviasi medial seluruh kaki dalam hubungan dengan lutut. (salter)

Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam

Club foot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung kebawah dan kedalam dengan berbagai tingkat keparahan.

31

Etiologi

Etiologi Congenital Talipes Equino Varus sampai saat ini belum diketahui pasti(unknown) tetapi diduga ada hubunganya dengan : Persistence of fetal

positioning, Genetic, Cairan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada waktu hamil(oligohidramnion),Neuromuscular disorder (Kadang kala ditemukan bersamaan dengan kelainan lain seperti Spina Bifida atau displasia dari rongga panggul.) Ada beberapa teori yang kemungkinan berhubungan dengan CTEV:

Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.

Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan

perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai Cronon. Cronon ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).

Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding.

Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot. Sindrom Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom nomer 18 Pengaruh luar seperti penekanan pada saat bayi masih didalam kandungan dikarenakan sedikitnya cairan ketuban (oligohidramnion)

Dapat dijumpai bersamaan dengan kelainan bawaan yang lain seperti spina bifida 32

Epidemiologi

Terjadi pada 1: 700- 1:1000 kelahiran Dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 2:1 (Insidensi pada lakilaki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus) Epidemiologi CTEV pada kasus amniotic Pada pasien pengambilan cairan amnion,deformitas ekstrimitas bawah kirakira 1-1,4% Pada ibu yang mengalami pecah ketuban,kira-kira 15%

Patofisiologi
Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim. Ahli lain mengatakan bahwa kelainan terjadi karena perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine.

Patogenesis
Dibedakan dalam 3 kelompok : o CTEV posisional : kelainan ini disebabkan keadaan posisi janin

selamakehidupan intrauterine, biasanya abnormalitas bentukkaki dapat di kembalikan dengan mudah o CTEV neurologic : kelainan ini biasanya berhubungan dengan spina bifida atau artrogiposis

oCTEV idiopatik : Dalam perkembangan embrio, kaki mengalami 3 posisi berbeda :

- Posisi awal, kaki ada dalam garis lurus dengan tungkai -Posisi embrio, kaki dalam posisi equinovarus aduksi -Posisi fetus, kaki dalam posisi equinovarus ringan 33

Manifestasi klinis

-Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi) -Hind Foot Varus (tumit terinversi) -Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam keadaan plantar fleksi) Gambaran klinis Congenital Talipes Equino Varus

adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial. -otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya

34

tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal. nya spina bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari Congenital Talipes Equino Varus adalah :

Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.

Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting.

Celebral palsy

Penegakan diagnosis
Anamnesis terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa. 1.Sifat dari sakit / nyeri: Lokasi setempat / meluas / menjalar.Apa ada penyebabnya. MisalnyaTrauma.Sejak kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan.Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti ditusuk tusuk / rasa panas / ditarik tarik.Intensitasnya ; terus menerus / hanya waktu bergerak / waktu istirahat, dst.Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilanh timbul 2. Kekakuan / kelemahan .--Kekakuan Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.Kelemahan ; Apakah yang dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah / kelumpuhan. 3. Kelainan bentuk / pembengkokan Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang). Benjolan atau karena ada pembengkakan. 35

Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata)vital sign 2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis) Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk membuat kesimpulan kelainan, apakah suatu pembengkakan atau atrofi, serta melihat adanya selisih panjang (discrepancy). 1. Look (Inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain : Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas pembedahan) Caf au lait spot (birth mark) Fistulae Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi) Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal hal yang tidak biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst. Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas). Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa) 2. Feel ( Palpasi) Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai dari posisi netral / posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita. Karena itu perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan perasaan penderita. Yang dicatat adalah : Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit. Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya oedema, terutama daerah persendian. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal / medial / distal) Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi. Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya. 3. Move / Gerak 36

Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan Move, periksalah bagian tubuh yang normal terlebih dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi dari penderita, juga untuk mengetahui gerakan normal penderita. Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal didaerah fraktur (kecuali fraktur incomplete). Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan, mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak. Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh factor intraarticuler atau ekstraarticuler. Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri yang menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak pasif (bila pemeriksa yang menggerakan).

Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga penting untuk melihat kemajuan / kemunduran pengobatan. Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah apabila perubahan fisiologis dan contracture adalahapabila sudah ada perubahan anatomis.Pada pemeriksaan selain penderita duduk atau berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan berjalan. Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya pincang atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability, nyeri, discrepancy atau fixed deformity.

.PEMERIKSAAN ORTHOPEDI PADA BAYI (ORTHOPEDIC CHECK LIST)

Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah : Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun) Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan kemungkinan mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut dapat dihindari, seperti misalnya CTEV atau apada keturunannya seperti muscular distrofi 37

progressive. Dalam kata lain, pencegahan kelainan bentuk pada keadaan dewasa terletak pada perbaikan, pengaturan perkembangan anak secara baik. Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang disebut dalam batas normal, sehingga apabila dalam pemeriksaan diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perlu di ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan karena definisi kelainan bawaan adalah kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak lahir (Salter). Disebut orthopedic checc list, karena pemeriksaan dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari kepala sampaiujing jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal. (Mcglynn,1995) 1. Anamnesa: Keadaan kehamilan ibu (masa dalm kandungan) Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak, Berat badan dan panjang badan Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu (pedigree / silsilah / keturunan) Perkembangan anak. 2. Pemeriksaan Fisik a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalm posisi pasif, bayi tiduran telanjang dimeja operasi, dilihat mulai dari kepala sampai dengan anggota bawah (kaki). Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis), terbuka (open bite / menganga), Bentuk / perbandingan kepala badan : kecil (microcephal), besar (macrocephal). Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat kecuali memperhatikan posisi kepala. Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan gerakannya.

38

Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga perbedaan panjang dan bentuk serta gerakan gerakan aktif. Adakah perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat selisih panjang.

Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.

b. Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada. c. Move Kepala---Periksa apakah ubun masih terbuka (pada microcephal, ubun ubun cepat menutup. Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan, maka perlu dilihat dan diperhatikan apakah betul gerakannya terhambat.Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas, maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan mengangkat punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan kembali kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba ketegangan otot, kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu diperkirakan untuk diagnosis banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota gerak atas, mulai dengan meraba daerah klavicula---Absen klavicula (agenesis / aplasia clavicula), Craniocleido disostosis, Fraktur klavicula,Bahu biasanya tak banyak kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir biasanya posisi siku flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal position), sehingga ekstensi tak pernah maksimal, tetapi pronasi dan supinasi dapat penuh. a. Antebrachii (lengan bawah) 1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari radius, sehingga tampak tangan deviasi kearah radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu inkomplite / partial amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan. 2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi sendi radioulnar distal.

39

b.Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan tangan adalah memperhatikan ibu jari yang pada waktu jari jari di ekstensi selalu dalam keadaan fleksi, perlu dicoba untuk ekstensi. 1. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang leher bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa. 2. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus perhatikan keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah :Bokong dan

perineum (simetri / jarak melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas 3. Panggul--diperiksa brsama kanan & kiri u membandingkan gerak knan & kiri dgn memegang paha bayi. Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak bisa ekstensi maksimal

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah : Pemeriksaan Radiologis

Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi.

Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior (serupa dengan kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari tibia dan axis panjang dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25, dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi normal.

Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15, dan kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis longitudinal yang melewati talus bagian tengah (midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga.

40

Pengukuran Sudut tibiocalcaneal Sudut Talocalcaneal

Kaki Normal 60-90 on lateral view

Clubfoot >90 (hindfoot equinus) on lateral view

25-45 on lateral view, 15- <25 (hindfoot varus) on lateral view, <15 40 on DP view (hindfoot varus) on DP view

Metatarsal convergence

Slight on lateral view, slight None (forefoot supination) on lateral view, on DP view increased (forefoot supination) on DP view

Pemeriksaan X ray : Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi - Posisi AP diambil dengan kaki 30 membentuk sudut 30. Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial & melalui axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut talocalkaneal 20. Pada Clubfoot normal sejajar Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus. Normalnya 40 plantar flexi & tabung (beam)

Treatment
Penatalaksanaan CTEV pada Anak : 41

CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena mudah mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna, meskipun oleh ortopedis yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas dapat ringan, sedang atau berat, tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot atau posisional equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid, menimbulkan deformitas yang menetap bila tidak dikoreksi segera.

Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas sehingga penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika anakanak maupun setelah tumbuh dewasa.

Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal pada beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan koreksi untuk jangka panjang dan pengawasan sampai akhir pertumbuhan anak. Pada beberapa kasus diperlukan tindakan pembedahan.

Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting dalam hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah dilakukan tindakan koreksi secara operatif.

Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah: 4. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari sendi talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang tergeser. 5. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki dan dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki. 6. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang normal. Prinsip penatalaksanaan

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint), diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar. Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan splinting dan latihan aktif dan pasif. 42

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut. Lempeng pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak, berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi. Hatihati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai dengan menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang untuk mempertahankan peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari, manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.

Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi abduksi maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid 43

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting. Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka: Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular, talofibular posterior, dan bagian posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang profunda.

Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.

Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar dan ligamen-ligamen kalkaneokuboid.

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun normal. Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit 5eversi, ankle 5dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-10abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan lutut pada posisi 45 fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 4 bulan) 44

7. Sesegera mungkin 8. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit) 9. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90) 10. Casting diganti 1-2 minggu sekali 11. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama. 12. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)

Boot splint

Denis browne

Straight Boots

45

Terapi operatif 2. Bila : terapi konservatif tidak berhasil usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan 4. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif 5. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi 6. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi. Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV. Banyak ahli bedah memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass yang lembut daripada menggunakan gips yang digunakan pada metode Ponseti. Manipulasi dan casting berlanjut hingga derajat koreksi tercapai. Penatalaksanaan komplikasi Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi kolum talus tidak dilakukan.

Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada talipes equinovarus abnormal d an cendeung membentuk parut.

Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan sendi pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua penderita bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktor-faktor patogen diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian depan.

Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan evaluasi klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah: Kaki plantigrade, Minimal varus, Dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan Kaki bagian depan sedikit abduksi dan cukup lentur ata tidak ada peningkatan deformitas 46

Pencegahan
Beberapa kelainan bawaan tidak dapat dicegah, tetapi ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya kelainan bawaan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tidak merokok dan menghindari asap rokok Menghindari alcohol Menghindari obat terlarang Memakan makanan yang bergizi dan mengkonsumsi vitamin prenatal Melakukan olah raga dan istirahat yang cukup Melakukan pemeriksaan prenatal secara rutin Mengkonsumsi suplemen asam folat Menjalani vaksinasi sebagai perlindungan terhadap infeksi Menghindari zat-zat yang berbahaya.

Prognosis
Quo advitam = bonam Quo adfunctionam = dubia at bonam. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatmen. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah treatmen secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya (Ponseti,2002)

Komplikasi
Ada 2 jenis komplikasi yang bisa terjadi -Komplikasi selama/setelah treatment -Komplikasi bila tidak diberi pengobatan : deformitas menetap pada kaki 1.Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama 47

dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit. 2.Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi. 3.Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia 4.Rocker Bottom Foot

48

VII. Daftar Pustaka Bor N, Herzenberg JE, Frick SL, 2006; Ponseti Management Of Clubfoot In Older Infants. Clin Orthop Relat Res.United Kingdom Freedman JA, Watts H, Otsuka NY, 2006; The Ilizarov Method For The Treatment of Resistant Clubfoot: Is It An Effective Solution?. J Pediatr Orthop, United Kingdom Hita P, 2008 ; Pediatric Bone and Joint, Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta Honein MA, Paulozzi LJ, Moore CA. Honein MA, Paulozzi LJ, Moore CA, 2000; Family History, Maternal Smoking and Clubfoot: An Indication of A Geneenvironment Interaction. J. Epidemiol, Inggris Miedzybrodzka Chesney D, Barker S, Sharp L, Haites N, Maffulli N, 2008; Genetic Basis of Idiopathic Talipes Equinovarus. J. Hum. Genet, Inggris Noonan KJ, Richards BS, 2003; Nonsurgical Management Of Idiopathic Clubfoot. J Am Acad Orthop Surg. United Kingdom Rasjad, 1998; Pengantar ilmu Bedah Orthopedi, Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin, Makasar. Scher DM, 2006; The Ponseti Method For Treatment Of Congenital Club Foot. Curr Opin Pediatric, Inggris SL. Ponseti, 2006; Management of Olubfoot in Older Infants. Clin Orthop Relat Res. United Kingdom Tachdjian Mihran O, 2008; Congenital Talipes Equinovarus In: Pediatric Orthopaedics, Scottish Rite Hospital for Children, Texas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992; Tentang Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia Wong, Donna L., Whaley & Wongs Nursing Care of Infants and Children, Fifth Edition, Mosby Company, Missouri,1995

49