MAJELIS WAKIL CABANG

NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN PRINGKUKU
Jln. Pringkuku-Pelem, Rt 01/ Rw 02 Dsn. Ngaluran Ds. Glinggangan Kec. Pringkuku Kab. Pacitan

Nomor : Nomor : 039/MWCNU/115/XII/2022 Pacitan, 24 Desember 2022

Lampiran :–
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Kepala Kawasan Wisata Air Hangat
( Bapak Mujiyanto)
Di Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan KONVERCAB NAHDLATUL
ULAMA KABUPATEN PACITAN, maka kami mohon kesediaan Kepala Kawasan Wisata
Air Hangat untuk memberikan dispensasi kepada :

Nama : KHOIRUDIN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl Lahir : PACITAN, 20-02-1982
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 350102200282004
Alamat : Rt 02/ Rw 05 Dusun Padangan Desa Tamanasri
Kecamatan Pringkuku Kabupaten Pacitan

Untuk tidak masuk kerja selama kegiatan KONVERCAB NAHDLATUL ULAMA

KABUPATEN PACITAN berlangsung pada hari, Minggu 25 Desember 2022.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Kepala
Kawasan Wisata Air Hangat kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

24 Desember 2022

Mengetahui,
Ketua Majelis Wakil Cabang
Nahdlatul Ulama

Bambang Wibowo, S.Pd

Penata
Muda
TK.I
NIP.19