FORMULIR KLAIM UNTUK KASUS RAWAT-INAP/PERSALINAN PETUNJUKPETUNJUK 1. Formalin haus ilongkap dan hanya bara nti eat orang asian aaj dan hare dingkap dan citanda tanga oleh pasin oleh karyawan apabila pasion anak-anak dan Doktor yang merawat Jka tak, rutin akon eikombalitan 2, Sere kultansi asi harus cilampickan pad formulir kisim ini vermasuk: name pasion anggal ‘erawatan, jumlah tagihan dengan perincian dori biays-biaya yang terjad di Ruma Salt hasil lengkap pemertsaanlaborsorum dan pemerkaaan pendukung sin yang diskukan, lpocanlangkep ‘pemakaian obat-obaten dan biayaperincian biaya satuan 3. Somua kai harus disertakan ke AIA Financial dalam waktu 30 (tiga puluh) harisetelah perawatan. No, Peseta ‘Dengan in! saya menyatekan sesual dengan pengetshuan den keperceyaan saya bahwa Ketorangan lnk menunjukan lai aye ini benar dan tepa. Saya juga member kuasa kepada sear Doktor, Fura Saki Klik fasitasainnya yang be-hubungan, porusahsan asurensi atau organisasaiaionya, lembage, dengen slape den dimana soya ciperiksa dan cirawat untuk berbogaialaean, sau orang yang ‘mempunyalssttanstau pengetahuan tentang saya atau kesehotan save uk memberkankewrangan seearalenglap mengenai keadan saya can rivayat penyait-penyait saya kepada AIA Fanci” Selanjvtaya saya juga memberikanhuass kopade AIA Financial untut + Mengunaken stip informasi pitas yang ckumplkan tentang saya untuk memproses sei Klay yang saya ajukan dan untuk pelaksonean program santunan kosohetan yang saya milk + Memberikan nformasipribadi saya kepada atasan saya sebapaimana cutuhkan untuk plsksenaan ‘rogram sentunsn keschatan + Mamberikan informasi pribadi saya kepada agen stau perusahean lain jka dibutunken untuk _memperotes dengan Denar kisim yang Saya ajukan dalam pelaksanaan program sartunan kesehatanCED 1. Janis Penyakit (dlagnosalongkap) 2. Tanggaltradinys penyakitecelataan,sebelum konsultas! 4.» Apabllakeadaan yang memerlukan perawatan tersebutdisebabkan oly Penyakt tau cedore yang uftmbulkan oleh pekeraan. Jka "Yo" harap jlaskan ‘Kehamian? Jika "Ye" mohon eanturkan perkiaan mulainya kehamilon ska bedeh Sesar diakukan, apskah indikas! mecisnya? (_] mingau 5 Menurut pengetahuan Ande, ah punya keadaan yeng sama atau gina yang Uomubungon sengen iaadaan datas ite Na moon on penta 6. nama Ruan Sti tmp proven 7. nis indakan yang dllakukan, ja ada (mohon berikan penjlasan) | Apobilapelayenon perawatan pribadidiperlukan? Jka "Ya" untuk barapa har 9: Saamaerawatn, pst raion pera duu lth sauder kepada soso in? Sika Ye Lraryelnghap formes Wag kam, senobungan tbe ‘Tujvan dari Rujukan [Rujukan ke Spesiatis ‘Tanggal Perawaran Dengan ini saya menyatakan bahwa Keterangan datas adalah bener dan topat. Nama Doktwe : [~~ Alamat NomorTeiepon Tanda tangen dan stemoet