KOMITMEN KLINIK PRATAMA SWASTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk :

1. Memberikan pelayanan kepada peserta JKN-KIS sesuai dengan ruang lingkup dan
prosedur pelayanan yang tertuang dalam perjanjian kerjasama;
2. Menyediakan sarana dan prasarana penunjang untuk menuntaskan 144 penyakit sesuai
dengan kompetensi level 4A;
3. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang
mengalami kegawatdaruratan medis atau berada diluar wilayah tempat Peserta terdaftar
paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan;
4. Menerima rujukan horizontal dari FKTP dalam satu wilayah berdasarkan mapping yang
telah ditetapkan;
5. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN-KIS dengan
pasien umum;
6. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk mengenai
pelayanan JKN;
7. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP di
tempat praktik;
8. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
9. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes kepada Peserta sesuai
dengan ketentuan, melakukan sosialisasi terkait isi perjanjian dan pembinaan
berkelanjutan kepada Jejaring Faskes;
10. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan
data rekening pembayaran kepada BPJS Kesehatan melalui dokumen tertulis dan/atau
pada aplikasi HFIS;
11. Memberikan rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan memperlihatkan rekam medis Peserta
dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim;
12. Memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang
meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki
SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen
pelayanan, waktu dan tempat praktik;
13. Menyetujui Pakta Integritas tentang kebenaran data Dokter yang berpraktik pada
aplikasi HFIS sebagai dasar penetapan norma kapitasi paling lambat tanggal 4 setiap
bulan.
14. Melakukan pengentrian kunjungan semua peserta JKN-KIS secara real time melalui
aplikasi Pcare
15. Menyediakan dan memberikan informasi identitas petugas yang diberikan wewenang
untuk bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional aplikasi Pcare dan HFIS
16. Menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan
komunikasi data yang berfungsi dengan baik;
17. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
18. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada BPJS Kesehatan jika terjadi kelebihan
pembayaran;
19. Melaksanakan rekomendasi TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan;
20. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan;

21. Mengendalikan rasio rujukan maksimal 15%;

22. Tidak mengenakan iur biaya kepada peserta JKN-KIS;
23. Melakukan pemantauan status kesehatan peserta Prolanis secara rutin setiap bulan;
24. Mengajukan klaim kegiatan Prolanis (senam dan edukasi) rutin setiap bulan;
25. Melakukan pemantauan status kesehatan peserta Prolanis secara rutin setiap bulan dan
mengentri hasilnya di aplikasi Pcare;
26. Memastikan semua tenaga medis, paramedis, tenaga administrasi dan karyawan Klinik
beserta keluarganya sudah menjadi peserta JKN-KIS dari segmen Pekerja Penerima
Upah;

…………………….., Oktober 2021

Pimpinan Klinik………………

(.…………………………………)