Kode:F-2.

29
PemerintahDesa/Kelurahan Ket :Lembar 1: Untuk Yang BersangkutanLembar 2: Untuk UPTD/Instansi
: PelaksanaLembar3:UntukDesa/Kelurahan
Lembar4:UntukKecamatan
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
KodeWilayah :
SURATKETERANGANKEMATIAN
No.:...................................................................

Nama Kepala
Keluarga :NomorKartuKeluarga:
JENAZAH
1. NIK :
2. NamaLengkap :
3. Jeniskelamin : 1. Laki- 2. Perempuan
4. Tanggallahir/umur : lakiTgl Bln Thn Umur
5. Tempatlahir : KodeProv. KodeKab.
6. Agama : 1.Islam 2. Kristen 3. Katolik 4.Hindu 5. Budha 6.Lainnya
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
9. Anak ke : 1, 2, 3, 4, ................
10. Tanggal kematian : Tgl Bln Thn
11. Pukul :
12. Sebab Kematian : 1. Sakitbiasa/tua 2.WabahPenyakit 3.Kecelakaan
4. Kriminalitas 5.BunuhDiri 6.Lainnya
13. TempatKematian :
14. Yangmenerangkan : 1. Dokter 2.TenagaKesehatan 3.Kepolisian 4.Lainnya
AYAH
1. NIK :
2. NamaLengkap :
3. TanggalLahir/ Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

IB U
1. NIK :
2. NamaLengkap :
Tgl Bln Thn Umur
3. TanggalLahir/ Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

PELAPOR
1. NIK :
2. NamaLengkap : Tgl Bln Thn Umur
3. TanggalLahir/ Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSII
1. NIK : Tgl Bln Thn Umur
2. NamaLengkap :
3. TanggalLahir/ Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat : a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSIII
1. NIK : Tgl Bln Thn Umur
2. NamaLengkap :
3. TanggalLahir/ Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

...........................,........................20
KepalaDesa/Lurah

(..........................................)