Perihal : Permohonan Duplikat Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Denpasar Barat
Kota Denpasar

Sehubungan dengan hilangnya/rusaknya Buku Kutipan Akta Nikah (Model

NA), maka bersama ini saya :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Mohon kepada bapak untuk dapat menerbitkan Duplikat Akta Nikah saya :

Nama :
No. Akta Nikah :
Seri dan Nomor Porporasi:
Tanggal Nikah :

Adapun Surat Keterangan Hilang/Rusak* sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kesediaanya diucapkan terima kasih.

Denpasar, ……………………
Pemohon

Materai100000

( )

*Coret yang tidak perlu