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Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud
SANIDAD 2007 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006
SANIDAD 2007 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
COMIT TCNICO DE REDACCIN Coordinador Cientfico Manuel Gmez Beneyto
COMIT INSTITUCIONAL DE CC.AA. Andaluca: Rafael del Pino Lpez Aragn: Ana Riveses Aunes Asturias (Principado de): Jos Fernndez Daz Baleares (Islas): Miguel Echevarra Martnez de Bujo Canarias: Antonio Snchez Padilla Cantabria: Mara Jess Cuesta Nez Castilla-La Mancha: Jos Luis Lpez Hernndez Jaime Domper Tornil Castilla y Len: Jos Manuel Martnez Rodrguez Catalua: Cristina Molina Parrilla Comunidad de Valencia: Juan Jos Moreno Murcia Carmen Blasco Silvestre Extremadura: Miguel Simn Expsito Galicia: Fernando Mrquez Gallego Madrid (Comunidad de): Francisco Ferre Navarrete Murcia (Regin de): Carlos Giribet Muoz Navarra (Comunidad Foral): Jos Domingo Cabrera Ortega Pas Vasco: Mara Luisa Artegoitia Gonzlez - lvaro Iruin Sanz Rioja (La): Adolfo Cestafe Martnez Ingesa (Ceuta-Melilla): Pilar Baares Romero MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Expertos Jos ngel Arbesu Prieto (Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria) Enrique Baca Baldomero (Sociedad Espaola de Psiquiatra) Amparo Belloch Fuster (Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa) Antonio Espino Granado (Experto nombrado por el MSC) Alberto Fernndez Liria (Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra) Mariano Hernndez Monsalve (Experto nombrado por el MSC) Asensio Lpez Santiago (Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria) Rosa Ruiz Salto (Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental) Jos Mara Snchez Monge (Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental)
INSTITUCIONES COLABORADORAS Direccin General de Instituciones Penitenciarias Escuela Andaluza de Salud Pblica Instituto de Salud Carlos III Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica Universidad Rey Juan Carlos
Alberto Infante Campos - Director General de la Agencia de Calidad Enrique Terol Garca - Subdirector General de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad M. Santos Ichaso Hernndez-Rubio - Subdirectora Adjunta del Instituto de Informacin Sanitaria Carmen Prez Mateos - Consejera Tcnica de la Direccin General de Cohesin ngel Abad Bassols - Jefe de Servicio de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad Jos Rodrguez Escobar - Jefe de Servicio de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad Rosa Blanca Prez Lpez - Jefa de Servicio de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad Apoyo Tcnico y Metodolgico Isabel del Cura Gonzlez Carlos Mingo Rodrguez Isabel Montero Montero Isabel Ruiz Prez Olga Solas Gaspar Silvia Vzquez Fernndez del Pozo Apoyo Administrativo y Logsitico Isabel Esteban Snchez Ilyana Mendoza Castro Rosa M. Pineros Gonzlez
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Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud

Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 11 de diciembre de 2006
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
ndice
Prlogo Introduccin Nota tcnica 1. Aspectos generales 1.1. 1.2. 1.3. Justificacin Principios y valores Situacin de la salud mental en Espaa 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.4. 2. La reforma de la salud mental en Espaa Anlisis epidemiolgico Marco normativo de las prestaciones sanitarias y sociales 13 17 21 23 23 29 34 34 39 62 69 73
Metodologa y descripicin del documento
Desarrollo de las lneas estraggicas 2.1. Promocin de la salud mental de la poblacin, prevencin de la enfermedad mental y erradicacin del estigma asociado a las personas con trastorno mental 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.2. Justificacin Objetivos y recomendaciones Evaluacin
73 73 76 81 85 85 96 101 107 107 113 116 120 120 127 129
Atencin a los trastornos mentales 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. Justificacin Objetivos y recomendaciones Evaluacin
2.3.
Coordinacin intrainstitucional e interinstitucional 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. Justificacin Objetivos y recomendaciones Evaluacin
2.4.
Formacin del personal sanitario 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. Justificacin Objetivos y recomendaciones Evaluacin
ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2006
2.5.
Investigacin en salud mental 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. Justificacin Objetivos y recomendaciones Evaluacin
131 131 141 142 143 143 148 149 167
2.6.
Sistemas de informacin y evaluacin 2.6.1. 2.6.2. 2.6.3. Justificacin Objetivos y recomendaciones Evaluacin
Anexos III. III. III. Revisores externos Glosario de abreviaturas Bibliografa
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ndice de tablas
TABLA 1: Valores en la escala de energa y vitalidad (EVI) del SF-36 para la poblacin espaola distribuidos por sexo y apoyo social percibido TABLA 2: Tasa de prevalencia y odds ajustados para cualquier trastorno mental en poblacin espaola en funcin de caractersticas sociodemogrficas TABLA 3: Tasas de prevalencia-ao y prevalencia-vida por sexo de cualquier trastorno mental en poblacin espaola, clasificada segn DSM-IV TABLA 4: Prevalencia de trastornos mentales comunes en poblacin espaola clasificados segn DMS-IV por grupos de edad TABLA 5: Prevalencia-vida de los principales trastornos del estado de nimo siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) TABLA 6: Prevalencia-ao de los trastornos del estado de nimo siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) TABLA 7: Prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad, siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) TABLA 8: Prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad, siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) TABLA 9: Prevalencia de la esquizofrenia y trastornos afines segn registros de casos espaoles. Ao 1998. Tasas estandarizadas para 1.000 habitantes TABLA 10: Personas con certificado de minusvala (discapacidad superior a 33%) por causa psquica, excluyendo discapacidad intelectual, en 1999 TABLA 11: Prevalencia estimada, ajustada por edad, de trastornos mentales segn criterios DSM-III-R TABLA 12: Tasa de incidencia en 18 meses de los trastornos alimentarios segn criterios DSM-IV TABLA 13: Evolucin de las defunciones y tasas de suicidio por 100.000 habitantes en Espaa, 1999-2004 45 42
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TABLA 14: Distribucin de la defuncin por suicidio y lesiones autoinfligidas en Espaa por grupos de edad y sexo, en el ao 2004 TABLA 15: Cartera de servicios en salud mental del Sistema Nacional de Salud TABLA 16: Informacin sobre la investigacin espaola en disciplinas relacionadas con la salud mental, 1994-2002 TABLA 17: Proyectos solicitados/denegados/financiados en investigacin en enfermedades mentales en Espaa desde 2001-2005 TABLA 18: Importes de los proyectos financiados en investigacin sobre enfermedad mental en Espaa durante el periodo 2001-2005 TABLA 19: Descripcin de los sistemas de informacin en salud mental en Espaa
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ndice de figuras
FIGURA 1: Puntuacin en la subescala de vitalidad del SF-36 (estandarizada para la poblacin de Alemania del Oeste) FIGURA 2: Salud mental positiva por sexo, medida por la subescala de vitalidad (SF-36) FIGURA 3: Riesgo relativo para cualquier trastorno mental, en los ltimos 12 meses, por sexo, edad, medio de residencia urbano/rural (Italia categora de referencia) FIGURA 4: Riesgo de padecer trastornos del estado de nimo en los ltimos 12 meses en seis pases de la EU. OR ajustados por sexo, edad y lugar de residencia (Italia categora referencia) FIGURA 5: Riesgo relativo de padecer cualquier trastorno del estado de nimo en los ltimos 12 meses en funcin de la situacin laboral por pases, ajustado por edad y sexo, comparando poblacin desempleada con respecto a personas con empleo remunerado FIGURA 6: Defunciones por suicidio, lesiones intencionales e intentos de suicidio en varones por pases en Europa, en el ao 1999 FIGURA 7: Defunciones por suicidio, lesiones intencionales e intentos de suicidio en mujeres por pases en Europa, en el ao 1999 61 41 40
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Prlogo
Se estima que unos 450 millones de personas en el mundo padecen un trastorno mental o de comportamiento en un momento dado de su vida. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de los aos vividos con discapacidad pueden atribuirse a trastornos neuropsiquitricos. Globalmente, el 12% de ellos se deben nicamente a la depresin. Los trastornos mentales son frecuentes o comunes en todos los pases, ocasionan un enorme sufrimiento, dificultan la capacidad de aprendizaje de los nios e interfieren significativamente en la vida de las personas que los padecen. Adems de la discapacidad y mortalidad prematura por suicidio que a veces originan, tienden tambin a producir el aislamiento social de quienes los padecen. Los trastornos mentales en conjunto constituyen la causa ms frecuente de carga de enfermedad en Europa, por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cncer. Se estima que en una de cada cuatro familias hay al menos una persona con trastornos mentales. El impacto de los trastornos mentales en la calidad de vida es superior al de las enfermedades crnicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardiacas y respiratorias. La depresin unipolar figura como tercera causa de carga de enfermedad, detrs de la isquemia coronaria y de los accidentes cerebrovasculares, explicando el 6% de la carga causada por todas las enfermedades. En Espaa, excluyendo los trastornos causados por el uso indebido de sustancias, se puede afirmar que el 9% de la poblacin padece al menos un trastorno mental en la actualidad y que algo ms del 15% lo padecer a lo largo de su vida. Estas cifras se incrementarn probablemente en el futuro. Los trastornos mentales afectan ms a las mujeres que a los varones y aumentan con la edad. Los trastornos mentales tambin aumentan la morbilidad que se deriva por padecer otras enfermedades como son el cncer, las enfermedades cardiovasculares, diabetes o SIDA. El no tratar o controlar los trastornos mentales acarrea peor cumplimiento de los regmenes teraputicos y peor pronstico en estas patologas. La mayora de los trastornos mentales son leves o transitorios y, en la mayora de los casos, se cuenta con medidas teraputicas y de rehabilitacin efec-
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tivas. Adems, existe evidencia de que intervenciones enfocadas en la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales incrementan, facilitan la insercin del individuo en la comunidad y disminuyen los costes sociales y econmicos. Por ello, y teniendo en cuenta que mejorar la atencin a la salud mental en Espaa es uno de los objetivos estratgicos del Ministerio de Sanidad y Consumo, desde la Agencia de Calidad del Ministerio, en coordinacin con las Comunidades Autnomas, las sociedades cientficas y las asociaciones de pacientes, se ha elaborado esta Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. La Estrategia se basa en la filosofa y contenidos de la Declaracin de Helsinki en Salud Mental, auspiciada por la Oficina Regional Europea de la OMS y que fue suscrita por Espaa en 2005. La Estrategia adopta, pues, un enfoque integrado que combina la promocin de la salud mental, la prevencin de los trastornos mentales, el diagnstico y el tratamiento de los pacientes, la coordinacin inter e intrainstitucional, as como adoptar medidas que fomenten la insercin laboral y social de las personas que padecen estos trastornos. La Estrategia constituye un texto de apoyo para la coordinacin en todo el pas de los planes o programas de promocin de la salud mental, de los programas de prevencin y de los medios de diagnstico, teraputicos y rehabilitadores apropiados para realizar una atencin integral y continuada de las personas con trastornos mentales. La Estrategia tambin incluye entre sus objetivos potenciar la investigacin en salud mental y crear herramientas que permitan evaluar el avance del conocimiento en este campo, as como los avances y retrocesos que se detecten en su desarrollo. La Estrategia ha sido elaborada por expertos de todas las disciplinas relacionadas con la salud mental, coordinados por el Dr. Manuel Gmez-Beneyto, y en ella han participado tcnicos de las Consejeras de Salud de las Comunidades Autnomas y del Ministerio de Sanidad y Consumo. Para su elaboracin se han tenido en cuenta las actuaciones y planes llevados a cabo tanto en Espaa como en la Unin Europea y la OMS, as como por parte de otros organismos como el Consejo de Europa y la OCDE, entre otros. Esta Estrategia forma parte del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud y representa un esfuerzo consensuado entre el Ministerio de Sanidad y Consumo, las sociedades cientficas, las asociaciones de pacientes y las
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Comunidades Autnomas para conseguir una mejor atencin de las personas con trastornos mentales, basada en la excelencia clnica y en condiciones de igualdad en todo el territorio. De esta forma, contribuye a la cohesin de nuestro sistema sanitario en beneficio de los ciudadanos con independencia del lugar donde residan. Con esta iniciativa, los servicios de salud, los profesionales y los pacientes disponen de un instrumento de enorme utilidad para la mejora de la salud de los ciudadanos en general y de las personas con trastornos mentales en particular. Por ello, deseo manifestar nuestro agradecimiento a todos los que han participado en la elaboracin de este documento, ya que el resultado de su trabajo contribuir, sin duda, a mejorar la calidad de la atencin sanitaria en el Sistema Nacional de Salud. Jos MARTNEZ OLMOS Secretario General de Sanidad
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Introduccin
En estas dos ltimas dcadas, desde la publicacin del Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica en 1985, han tenido lugar en Espaa importantes cambios econmicos, sociales, polticos, tcnicos y cientficos. Motivado por el inters de proporcionar una atencin sanitaria adaptada a las necesidades cambiantes del pas, a finales de 2004, el Ministerio de Sanidad y Consumo convoc a todas las asociaciones profesionales y ciudadanas directamente interesadas en salud mental y a las Comunidades Autnomas para que reflexionasen sobre si tales cambios podran requerir el desarrollo de un nuevo marco o estrategia de actuacin para abordarlos. Gracias a la colaboracin de todos, se configuraron dos grupos de trabajo: uno, el Comit Cientfico, constituido por representantes de sociedades profesionales y ciudadanas (Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria, Sociedad Espaola de Psiquiatra, Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, y Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental), as como tres expertos independientes designados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y otro, el Comit Institucional, formado por los representantes de todas las Comunidades Autnomas. En enero de 2005, coincidiendo con el inicio de las reuniones de trabajo del Comit Cientfico, se celebraba en Helsinki una Conferencia Interministerial convocada por la OMS, la Comunidad Europea y el Ministerio de Salud de Finlandia en torno a la necesidad de dar un impulso al inters por la salud mental en Europa y lograr que el tema llegase a ocupar un lugar prioritario en las agendas ministeriales. La Conferencia concluy con una Declaracin, suscrita y firmada por todos los ministros asistentes, incluyendo el espaol, y un Plan de Acciones. El Comit Cientfico adopt ya desde el comienzo el Plan de Acciones de Helsinki como una base slida para el desarrollo de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, por dos razones: porque el contenido del Plan era tcnica, cientfica y ticamente razonable, y porque adoptarlo supona converger con Europa. Como tercer paso para la elaboracin de la Estrategia se decidi describir y analizar el estado de la situacin de la salud y la enfermedad mentales en Espaa, tarea nada fcil porque la informacin sobre este tema era escasa e incompleta. Por este motivo se encarg a la Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica la elaboracin de un informe que ha servido de base para el correspondiente captulo de este documento.
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A la vista de la informacin epidemiolgica y con el apoyo tcnico del Ministerio y de otras entidades colaboradoras, el Comit Cientfico se propuso contextualizar y priorizar el Plan de Acciones de Helsinki. Tres principios guiaron la discusin desde un primer momento: aceptar solamente los acuerdos alcanzados por unanimidad, con el fin de lograr el mximo consenso dentro de la realidad del Estado de las Autonomas; acordar propuestas concretas susceptibles de evaluacin objetiva, y, finalmente, considerar planteamientos realistas y de eficacia avalada en pruebas cientficas o en la experiencia, siempre en el marco de una concepcin biopsicosocial y comunitaria de la atencin, tal como seala la Ley General de Sanidad en su artculo 20. En septiembre de 2006, una vez elaborado el borrador que abarcaba objetivos generales, objetivos especficos y recomendaciones tcnicas para lograrlos, as como un conjunto de indicadores para su evaluacin, el Comit Cientfico se reuni con el Comit Institucional para debatirlo y consensuarlo. Las aportaciones de los representantes de las Comunidades Autnomas permitieron identificar y rellenar lagunas, ampliar los objetivos y las recomendaciones y, sobre todo, dotar al documento de una mayor coherencia y sentido global. Paralelamente, motivado por el deseo de mostrar la viabilidad de los objetivos planteados y con la finalidad de proporcionar informacin tcnica sobre los mismos, el Ministerio de Sanidad y Consumo solicit a las Consejeras de Sanidad de las Comunidades Autnomas ejemplos de programas efectivos que estuviesen funcionando en su mbito y que pudiesen ejemplificarlos. De esta manera se obtuvo una serie de ejemplos de buenas prcticas que se aportan como complemento al documento de la Estrategia. Con ello se trata de mostrar la viabilidad de los objetivos y de suministrar a los interesados en desarrollar dichos programas los datos necesarios para entrar en contacto con los responsables de su creacin. Los lmites marcados por los criterios que se adoptaron para el debate unanimidad, evaluacin y realismo, junto con el respeto a las competencias sanitarias propias de las Comunidades Autnomas, han dado como resultado un conjunto de propuestas que se caracteriza por representar una estrategia comn viable en nuestro entorno, y es bajo esta perspectiva que hay que entenderlo y valorarlo. La fuerza de este planteamiento no est en su parte tcnica o cientfica, que tambin, sino sobre todo en la autoridad que le confiere reflejar una opinin unnimemente compartida. La psiquiatra y la psicologa, antao lastradas por la especulacin y la ideologa, son ahora materias que basan sus planteamientos en la experiencia y en el mtodo cientfico. En general, todos los profesionales que han participado en la elaboracin de este documento han dado muestras de flexibilidad y pragmatismo. Nada ms lejos de la visin estigmatizante, que todava hoy en da
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recae sobre ellos, de ser un colectivo dominado por la fantasa e incapaz de ponerse de acuerdo. Una vez concluido, el borrador final se remiti para su valoracin y aportacin de sugerencias a una serie de sociedades. Finalmente, la propuesta fue aprobada por unanimidad en el Consejo Interterritorial que se celebr en diciembre de 2006. La utilidad de este documento para influir en la realidad est por ver. No ser fcil. Los determinantes de la salud y la enfermedad mental son mltiples y dependientes de sectores institucionales y sociales diversos, y requieren para su modulacin el esfuerzo complementario de los individuos, de la sociedad y de las Administraciones pblicas. Existe una cierta conciencia ciudadana sobre la relacin entre el estilo de vida individual y el mantenimiento de la salud corporal, pero no ocurre lo mismo con la salud mental y, sin embargo, existen datos que indican que la forma individual o estilo como cada uno de nosotros afronta habitualmente las situaciones adversas de la vida puede contribuir a mantener o a perder el equilibrio emocional, por poner un ejemplo.Y se sabe tambin que las estrategias exitosas de afrontamiento pueden ser adquiridas con una informacin y con un aprendizaje a tiempo. Por otra parte, la densidad del tejido social depende de la conciencia de la propia sociedad civil y de su iniciativa para organizarse. Hay datos que revelan una relacin estrecha entre el capital social de una comunidad y la salud mental de sus miembros. Sera deseable que se estableciesen pactos entre los agentes sociales empresas, sindicatos, universidades y escuelas, asociaciones de vecinos, sociedades deportivas, medios de comunicacin para fundar una gobernanza civil capaz de reforzar y complementar la accin del Estado y de las Administraciones autonmicas y locales y llegar adonde stas no alcanzan. ste es el sentido principal de la Declaracin de Helsinki, impulsar un giro de la atencin a la salud mental de los servicios a una concepcin de salud pblica que implique a la sociedad civil. La instituciones pblicas no pueden por s solas mejorar la salud mental de los ciudadanos. Pueden y deben mejorar la calidad, la equidad y la eficiencia de los servicios sanitarios y proporcionar informacin til sobre las enfermedades, sobre cmo prevenirlas y sobre cmo se mantiene y se fortalece la salud mental, y a ello se dedica la mayor parte de las recomendaciones de este documento. Y, sobre todo, tienen la responsabilidad de mejorar las condiciones de vida de la poblacin que se asocian a altas tasas de trastorno mental, en concreto la pobreza y la marginacin. Lo dems depende de todos nosotros. Manuel GMEZ BENEYTO Coordinador Cientfico de la Estrategia
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Nota tcnica
Este documento consta de dos partes bien diferenciadas: 1. Aspectos generales en la que se aborda la justificacin de la Estrategia y la situacin general de la epidemiologa de la salud mental en Espaa (pgs. 23-72). 2. Los objetivos de la Estrategia en Salud Mental del SNS aprobados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 11 de diciembre de 2006 en la que se detallan los objetivos, las recomendaciones y el sistema de evaluacin de la Estrategia priorizados y consensuados por el Comit Tcnico de Redaccin y el Comit Institucional de las Comunidades Autnomas (pgs. 73-165).
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1.
1.1.
Aspectos generales
Justificacin
La atencin a la salud mental en Espaa es un objetivo estratgico para el Ministerio de Sanidad y Consumo. Ya en su primera comparecencia parlamentaria en la Comisin de Sanidad del Congreso, el 31 de mayo de 2004, la Ministra de Sanidad y Consumo adelant que entre las prioridades del Departamento, y en colaboracin con las Comunidades Autnomas, estaba la de promover la salud mental, adoptando una iniciativa estratgica para impulsar las actividades de prevencin, diagnstico precoz, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social. Desde la aprobacin de la Ley General de Sanidad y el Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica, hace ahora veinte aos, han acontecido numerosos cambios de orden poltico, legislativo, conceptual y tcnico que afectan a la salud de los ciudadanos y que han sido abordados de forma diferente por las instituciones sanitarias de las Comunidades Autnomas, generando diversidad enriquecedora pero tambin desigualdades. Parece, pues, que es oportuno hacer una reflexin conjunta entre el Estado y las instituciones autonmicas para valorar lo conseguido y planificar el futuro, a fin de lograr entre todas y todos un Sistema Nacional de Salud ms solidario y ms equitativo. El resultado de esta reflexin es el documento para la Estrategia en Salud Mental que aqu se presenta.
Importancia sanitaria y social de los trastornos mentales

Los trastornos mentales en conjunto constituyen la causa ms frecuente de carga de enfermedad en Europa, por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cncer1. El impacto de los trastornos mentales en la calidad de vida es superior al de enfermedades crnicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardiacas y respiratorias. La depresin unipolar figura como tercera causa de carga de enfermedad, detrs de la isquemia coronaria y de los accidentes cerebrovasculares, explicando el 6% de la carga causada por todas las enfermedades2. No existen suficientes datos para valorar el coste econmico exacto que esta carga de enfermedad supone en Europa, pero se estima que est entre el 3 y el 4% del PNB, por encima de los 182.000 millones de euros
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anuales, de los cuales el 46% corresponde a costes sanitarios y sociales directos, y el resto a gastos indirectos debidos a la prdida de productividad, asociada fundamentalmente a la incapacidad laboral1. En Espaa, excluyendo los trastornos causados por el uso indebido de sustancias, se puede afirmar que el 9% de la poblacin padece al menos un trastorno mental en la actualidad, que algo ms del 15% lo padecer a lo largo de su vida y que estas cifras se incrementarn considerablemente en el futuro3. La distribucin de la prevalencia-vida por Comunidades Autnomas es relativamente uniforme, oscilando entre el 15,71 de Andaluca y el 23,68 de Catalua. En Espaa no se dispone de informacin sobre la carga de enfermedad. En cuanto a la repercusin econmica, el coste total en el ao 1998 fue estimado en 3.005 millones de euros. Amplios estudios, como el recogido en el Libro Blanco Estudio Socioeconmico, establecen el coste social de los trastornos de salud mental en Espaa (1998) en 3.373,47 por trastorno. Los costes directos representaran el 38,8% (1.311,69 ) y los indirectos el 61% (2.061,77 ). Dentro de los primeros, la hospitalizacin supone el 20,6% (695,97 ), correspondiendo a hospitalizacin prolongada un 17,7% (597,66 ) y un 3% (98,31 ) a hospitalizacin breve; las consultas ambulatorias son un 10,4% (352,22 ) y los gastos de farmacia el 7,8% (263,50 ). Dentro de los costes indirectos, la invalidez representara el 21,8% (733,82 ), la mortalidad prematura el 21,6% (730,12 ), la baja productividad el 9% (303,33 ) y la incapacidad temporal el 8,7% (294,50 ). Los trastornos mentales son la causa del 10,5% de das perdidos por incapacidad temporal, y en torno al 6,8% de los aos de vida laboral perdidos por invalidez permanente4. Ms de la mitad de las personas que necesitan tratamiento no lo reciben y, de las que estn en tratamiento, un porcentaje significativo no recibe el adecuado. Adems, debemos considerar el sesgo de gnero en salud mental ya que, en general, el personal sanitario tiene mayor tendencia a diagnosticar depresin a mujeres que a hombres, aunque se detecten resultados similares en ambos sexos cuando se realizan evaluaciones precisas (por ejemplo, mediante cuestionarios clnicos o entrevistas estructuradas), en cuyo caso los sntomas que presentan hombres y mujeres vienen a ser idnticos y de intensidad equiparable5. No obstante, la probabilidad de que a las mujeres se les receten psicofrmacos es ms elevada6. Existen diferencias en los patrones de bsqueda de ayuda para tratar un trastorno mental o del comportamiento. Es ms probable que las mujeres soliciten ayuda y refieran que tienen problemas a su mdico o mdica de atencin primaria, en comparacin con los hombres7, 8.
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La tasa de mortalidad por suicidio ajustada para la edad y el sexo de las personas que padecen un trastorno esquizofrnico es 9 veces mayor que la de la poblacin general. En la depresin mayor, el riesgo de suicidio se multiplica por 21, en los trastornos de la alimentacin por 33, y en las toxicomanas por 869. Los trastornos mentales graves, adems, generan una importante carga familiar que recae generalmente sobre la madre o una hermana del o de la paciente. La dedicacin al cuidado de la persona con esquizofrenia supone de 6 a 9 horas diarias y lleva consigo sentimientos de prdida, restricciones sustanciales en la vida social y efectos negativos sobre la vida de familia10, aadindose la preocupacin, prdida de oportunidades laborales y merma de la salud mental de la cuidadora o el cuidador11. Los cuidadores y cuidadoras informales son un pilar fundamental para el sostenimiento del sistema sanitario, de forma que la progresiva incorporacin de las mujeres al mercado laboral, tal como est ocurriendo en la actualidad, puede llegar a poner en peligro su viabilidad a largo plazo12, 13. Algunos de los motivos de creciente inseguridad ciudadana ms visibles de nuestra sociedad criminalidad, accidentes de trfico, abusos y violencia domstica y de gnero, vagabundeo se asocian a la enfermedad mental en el imaginario colectivo. En realidad, los trastornos mentales contribuyen poco a la generacin de estas lacras sociales14, por lo que es fundamental tomar iniciativas que aumenten el conocimiento de la enfermedad mental y ayuden a reducir el estigma y la marginacin asociados a las personas que sufren estos trastornos y a sus familiares15, 16, 17. Las tasas de suicidio en Europa tienden a disminuir desde 1980, pero siguen contndose entre las ms altas del mundo18. No obstante, los pases del sur de Europa, entre ellos Espaa, presentan tasas muy bajas, aunque parece que se trata ms de un menor grado de identificacin, notificacin y registro de los suicidios que de una menor frecuencia real de los mismos. Durante el periodo 2000-2004, la tasa de suicidio en Espaa ha disminuido notablemente. En el ao 2000 la tasa de suicidio fue de 8,42 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que en el ao 2004 fue de 8,21 casos por cada 100.000 habitantes, existiendo diferencias entre Comunidades Autnomas19, como se muestra en la tabla 13.
Marco legislativo
La articulacin y regulacin del Sistema Nacional de Salud, por medio de la Ley General de Sanidad, y la descentralizacin del Estado con la progresiva transferencia de las competencias en sanidad a las Comunidades Autno-
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mas, constituyen el punto de partida y el marco que han permitido el desarrollo de la atencin a la salud mental en las ltimas dcadas. La Ley 14/1986, General de Sanidad, en su artculo 70, establece que la coordinacin general sanitaria incluir la determinacin de fines u objetivos mnimos comunes en materia de promocin, prevencin, proteccin y asistencia sanitaria, as como el establecimiento con carcter general de criterios mnimos, bsicos y comunes de evaluacin de la eficacia, y rendimiento de los programas, centros y servicios sanitarios. La Ley establece, adems, que el Estado y las Comunidades Autnomas podrn establecer estrategias y actuaciones sanitarias conjuntas, que si implicaran a todas ellas se consensuaran en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La Ley 16/2003, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, reconoce al Ministerio de Sanidad y Consumo competencias para el establecimiento de bases y coordinacin general sanitaria y para impulsar la elaboracin de planes integrales de salud sobre las patologas ms prevalentes y otras actuaciones en coordinacin con las Comunidades Autnomas. En el marco de la Unin Europea, hay que tener en cuenta que en la Conferencia de Helsinki, celebrada en enero de 2005 bajo el lema Enfrentando desafos, construyendo soluciones, los y las representantes de los Ministerios de Sanidad de los 52 Estados participantes suscribieron la Declaracin Europea de Salud Mental. Esta Declaracin considera la salud mental como una prioridad sanitaria, econmica y social y, en consecuencia, insta a los sistemas sanitarios europeos a formular estrategias en salud mental que integren la promocin y prevencin de los factores determinantes y de riesgo asociados a los trastornos mentales, las intervenciones teraputicas, la rehabilitacin, los cuidados y el apoyo social, potenciando la atencin comunitaria y las redes integrales de cuidados y trabajando eficazmente para reducir el estigma asociado a la enfermedad, el enfermo y su entorno familiar.
Evolucin en la forma de entender la asistencia a la enfermedad mental

La historia de cmo ha sido conceptualizada la enfermedad mental, y por lo tanto su manejo, ha experimentado tres giros significativos a lo largo del siglo pasado, que han exigido y exigen en la actualidad cambios organizativos de gran calado. En las primeras dcadas del siglo pasado, bajo la influencia de diversos factores sociales, polticos, morales, econmicos y cientficos, se produjo un
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cambio significativo en la forma de concebir la locura y, en consecuencia, de abordarla. La locura ya no se juzgaba como un estado irreversible y peligroso para la persona afectada y para la comunidad y que requera, por tanto, de custodia y proteccin. Pas a ser considerada una enfermedad y, como tal, su abordaje un asunto mdico. As comenz la transformacin de los asilos en hospitales psiquitricos y de la ideologa de la custodia a la ideologa mdica, aunque continu la poltica de internamientos. Desde esta nueva perspectiva, las necesidades vitales de las personas internadas se ampliaron con otras derivadas del diagnstico clnico y social y de las posibilidades de tratamiento y de eventual retorno a la comunidad. La identificacin, valoracin y satisfaccin de estas nuevas necesidades exigan cambios organizativos, as como una diversificacin de las estructuras, de los recursos y de las formas de relacin en el interior de la institucin. Pasada la primera mitad del siglo XX, los movimientos contraculturales de la dcada de los sesenta, junto con los avances en el tratamiento farmacolgico y psicolgico de los trastornos mentales, dan origen a lo que hoy conocemos como modelo comunitario de atencin a la enfermedad mental, considerando que el marco idneo para el tratamiento de los trastornos mentales no era una institucin cerrada, fuese sta el asilo u hospital, sino la comunidad. Con el cierre de las grandes instituciones, la vida de las personas con trastornos mentales graves, que otrora se habra desenvuelto entre muros, ahora se desenvuelve en sus hogares familiares o en residencias y, con ello, sus necesidades se han ido acercando progresivamente a la normalidad, esto es, ajustndose al conjunto de necesidades de la poblacin sana: necesidad de recibir una educacin, de trabajar, de poder ganarse la vida, de relacionarse, de ocupar el tiempo libre y, por supuesto, de recibir tratamiento adecuado, incluyendo el rehabilitador. Con todo, las necesidades de estas personas continan siendo pensadas por los y las profesionales, identificadas con instrumentos desarrollados por ellos y ellas, y satisfechas mediante prestaciones, programas y servicios sanitarios y sociales ad hoc. Estamos ahora al comienzo de un giro significativo en la forma de entender la organizacin de la asistencia, iniciado bajo la influencia de una creciente conciencia de ciudadana y de sensibilidad hacia el respeto de los derechos humanos, liderado por las asociaciones de consumidores de los servicios sanitarios. El ncleo de este movimiento social reside en el papel protagonista que los usuarios y sus familiares juegan en relacin con la definicin de sus necesidades y la planificacin, creacin y gestin de servicios para satisfacerlas. Esta nueva visin, que se plasma en el paradigma de la recuperacin20, afecta tambin a otros sectores sanitarios implicados en el trata-
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miento de enfermedades estigmatizantes de larga evolucin, si bien en salud mental ha generado cambios ms profundos que afectan no solamente a la relacin entre el profesional sanitario y la persona enferma, sino a la propia organizacin y prestacin de servicios. Para que esta nueva tendencia se instale y sostenga son necesarios importantes cambios de actitud en la poltica, en la gestin de instituciones sanitarias, en los y las profesionales y, tambin, en las asociaciones de usuarios y usuarias y familiares.
Los avances cientficos y tcnicos

Nuevas experiencias y ensayos han conducido al descubrimiento de intervenciones teraputicas y rehabilitadoras eficaces, as como a formas organizativas orientadas a mejorar la calidad y la eficiencia del sistema de atencin a los trastornos mentales15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26. Pero el problema no puede ser resuelto solamente por medio del tratamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales. Investigaciones recientes prueban que la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales han dejado de ser una utopa, y que las intervenciones en estas reas pueden incrementar la inclusin social y la productividad y pueden disminuir los costes sanitarios y sociales27, 28.
La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud

En resumen, la extensin de los trastornos mentales, su gravedad y la tendencia a aumentar en el futuro, as como los cambios conceptuales y tcnicos habidos en las ltimas dcadas en relacin con su abordaje, requieren una nueva visin y una nueva forma de organizar y prestar los servicios de salud mental. Es por ello que, en virtud del acuerdo adoptado en sesin plenaria del Consejo Interterritorial de 16 de junio de 2004, se ha elaborado este documento, consensuado entre todos los agentes del sistema sanitario (Comunidades Autnomas, sociedades cientficas y asociaciones de enfermos y enfermas y familiares), en el que se establecen objetivos generales y especficos, as como recomendaciones que permitan, sin interferir en el campo competencial de las Comunidades Autnomas, establecer principios generales sobre la forma de desarrollar las intervenciones en el mbito de la salud mental de manera integral y semejante en el conjunto del Sistema Nacional de Salud.
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SANIDAD
Un componente esencial de la misma son los indicadores y el sistema de evaluacin peridica. No obstante, este documento tiene sus limitaciones. El problema que plantea la prdida de salud en general, y especialmente la salud mental, tiene races y consecuencias en mltiples reas de la vida que se reflejan polticamente en diversos sectores institucionales sanidad, trabajo, hacienda, educacin, justicia, vivienda, y para su solucin se requiere el esfuerzo sinrgico de todos estos sectores y no solamente del sector sanitario. Por ello, la cooperacin de los diversos sectores mencionados y de la sociedad civil es esencial para el cumplimiento de los objetivos planteados en la Estrategia.
1.2.
Principios y valores
Introduccin
El concepto de valor tiene un significado moral, entendido como comportamiento adecuado a un sistema tico y de creencias. En el campo de la salud mental, la declaracin explcita de valores y principios sealara nuestras prioridades, aquellas cuestiones que deben orientar nuestro comportamiento y nuestros esfuerzos econmicos, cientficos y normativos. El gasto sanitario ha crecido de forma importante en las ltimas dcadas. Con el fin de controlarlo, las Administraciones sanitarias han adoptado criterios de gestin empresarial y de mercado, con el riesgo de anteponer la economa a cualquier otra consideracin. Dos documentos que contienen recomendaciones sobre la organizacin y reforma de los sistemas sanitarios en los pases de la regin europea la Carta de Lubliana (OMS, 1996) y Valores y Principios Comunes en los Sistemas de Salud Europeos (Consejo de la Unin Europea, 2006) alertan sobre este peligro y proponen que las reformas de los sistemas sanitarios se basen, ante todo, en valores y principios. Los trastornos mentales pueden privar a la persona de su capacidad para enjuiciar la realidad correctamente, sin al mismo tiempo percatarse de ello. Una de las consecuencias ms graves de esta situacin es la potencialidad para llevar a cabo conductas que pueden poner en peligro la seguridad propia o la ajena. La forma de abordar el problema de la seguridad es una cuestin debatida. Las soluciones aplicadas oscilan entre los modelos que priman la seguridad de la poblacin instituciones cerradas, registros de casos de alta peligrosidad, leyes especficas, etc. y los que ponen en primer trmino la proteccin de los derechos de los y las pacientes cierre de
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los hospitales psiquitricos, tratamiento y rehabilitacin en la comunidad, mnima legislacin, etc.. As pues, los valores morales y la forma de organizar los servicios de salud mental estn tan estrechamente relacionados que cuando se trata de presentar una estrategia de salud mental como la presente es imprescindible explicitar los valores y principios que la sustentan.
Principios bsicos del modelo comunitario de atencin a la salud mental

En los ltimos aos, buscando garantizar la seguridad al mismo tiempo que respetar los derechos de los y las pacientes, se ha ido imponiendo en Europa un modelo organizativo de tipo comunitario para la atencin a la salud mental, el denominado Community based mental-health model. Numerosos estudios muestran que, a igualdad de gasto, el modelo comunitario es ms eficaz, mejora ms la calidad de vida y produce una mayor satisfaccin en los y las pacientes y sus familiares que la asistencia en el hospital psiquitrico monogrfico29. En nuestro pas, el modelo de psiquiatra comunitaria est respaldado por la Ley General de Sanidad (1986) y por el informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica (1985). A continuacin se describen los principios bsicos de este enfoque, con ejemplos concretos sobre su aplicacin 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Principios bsicos del modelo comunitario de atencin

Autonoma
Es la capacidad del servicio para respetar y promover la independencia y la autosuficiencia de las personas. La autonoma se puede fomentar priorizando: Las intervenciones teraputicas y los escenarios asistenciales menos restrictivos de la libertad. Las intervenciones que mejoran la autosuficiencia para vivir en la comunidad. Las intervenciones que refuerzan los aspectos positivos y los recursos personales del y de la paciente. La lucha contra el estigma, la discriminacin y la marginacin. La integracin de los y las pacientes en las redes y dispositivos naturales de la comunidad en la que residen.
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SANIDAD
El apoyo a personas cuidadoras para que el aumento de autonoma de los y las pacientes no implique una mayor carga para quienes les atienden en el seno familiar.
Continuidad
Es la capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitacin, cuidados y apoyo, ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y coherentemente, entre los servicios que la componen (continuidad transversal). La continuidad se puede fomentar: Potenciando el equipo y la atencin multidisciplinares. Implantando Planes Individuales de Atencin. Implantando procedimientos de seguimiento comunitario-asertivo. Gestionando la asistencia por procesos de atencin. Creando comisiones de coordinacin entre los dispositivos del rea y entre los diferentes sectores institucionales implicados.
Accesibilidad
Es la capacidad de un servicio para prestar asistencia al paciente y a sus familiares cuando y donde la necesiten. La accesibilidad se puede fomentar: Acercando los recursos a los lugares de residencia, con especial consideracin a los ncleos rurales. Ampliando los horarios de atencin y facilitando las consultas telefnicas y/o las relacionadas con las nuevas tecnologas, as como las visitas a domicilio. Reduciendo los tiempos de espera. Reduciendo las barreras de acceso selectivas, como por ejemplo el idioma, la cultura o la edad.
Comprensividad
Se puede fomentar: a) La implantacin de todos los dispositivos bsicos de un servicio en cada rea sanitaria, sin perjuicio de que, por motivos de eficiencia, la atencin a algunos trastornos de muy baja prevalencia y elevada gravedad (por ejemplo, el autismo infantil) pueda centralizarse en unidades de referencia comunes a varias reas sanitarias. b) Con el reconocimiento y la realizacin del derecho a recibir asistencia en todo el abanico de necesidades causadas por el trastorno mental. Este principio supone, entre otros:
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La diversificacin de las prestaciones y los escenarios asistenciales para que el sistema se adapte a las necesidades cambiantes de los y las pacientes con trastorno mental grave. El reconocimiento de la rehabilitacin como actividad teraputica sanitaria.
Equidad
Es la distribucin de los recursos sanitarios y sociales, adecuada en calidad y proporcionada en cantidad, a las necesidades de la poblacin de acuerdo con criterios explcitos y racionales. Este principio puede ponerse en prctica aplicando medidas como las siguientes: Aumentando la cantidad y adecuando la clase de recursos en las reas geogrficas o sectores de la poblacin en los que exista una mayor prevalencia de trastornos graves o una acumulacin de factores de riesgo para su desarrollo o mantenimiento, tales como la pobreza o la desigualdad percibida de ingresos, el consumo abusivo de sustancias, un elevado nivel de desempleo, etc. Vigilando/controlando que no existan desigualdades en el diagnstico, atencin y tratamiento de las enferemedades mentales entre mujeres y hombres y entre grupos de edad.
Recuperacin personal
La recuperacin tras un trastorno mental grave implica dos procesos paralelos y complementarios que requieren ser promovidos de manera especfica. El primero, el nico que se ha tenido en cuenta hasta ahora, tiene que ver con los aspectos clnicos del trastorno y supone la recuperacin de la salud en sentido estricto. El segundo es un proceso de cambio y de crecimiento personal, basado en la esperanza, la autonoma y la afiliacin, orientado a superar los efectos negativos para el desarrollo personal que, en muchos casos, tienen los trastornos mentales. Se trata, pues, de retomar el propio curso vital y recuperar al mximo las propias capacidades como individuo y como ciudadano. Este principio requiere poner en prctica medidas como: Alcanzar un compromiso al ms alto nivel institucional para orientar la organizacin y gestin de los servicios de acuerdo con el principio de la recuperacin personal. Reconocer en el presupuesto de salud mental una partida especficamente destinada a apoyar a las asociaciones de enfermos y enfermas y sus familiares.
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SANIDAD
Garantizar la participacin de representantes de las y los pacientes y sus familiares en los procesos de mejora continua de la calidad, en pie de igualdad con los y las profesionales. Desarrollar y aplicar medidas de resultado que incorporen indicadores de recuperacin personal. Reducir al mnimo la aplicacin de medidas coercitivas y de restriccin de la libertad, velando que no conlleve riesgos evitables tanto para la propia persona como para su entorno. Modificar las actitudes del personal sanitario para adaptarlas al principio de la recuperacin.
Responsabilizacin
Es el reconocimiento por parte de las instituciones sanitarias de su responsabilidad frente a los y las pacientes, los y las familiares y la comunidad. Este principio requiere para su aplicacin medidas como las siguientes: Transparencia en la gestin y la administracin de los servicios sanitarios. Adopcin de criterios explcitos y transparentes para el establecimiento de prioridades. Publicacin de la cartera de servicios y prestaciones en salud mental. Provisin de los cauces sociales, jurdicos y administrativos adecuados para tramitar las quejas y darles respuesta.
Calidad
Es una caracterstica de los servicios que busca aumentar continuamente la probabilidad de obtener los resultados que se desean, utilizando procedimientos basados en pruebas. Para la sociedad en general y para las y los usuarios en particular, significa que los servicios deben lograr resultados positivos. Para el personal y los gestores y gestoras sanitarios, significa que los servicios deben hacer el mejor uso de los conocimientos y la evidencia cientfica disponibles38. Mejorar la calidad significa: Preservar la dignidad de las personas con enfermedades mentales. Proveer cuidados orientados a minimizar el impacto de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas con trastornos mentales. Emplear intervenciones que capaciten a las personas con trastornos mentales a manejar su discapacidad por s mismas.
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Asegurar que la calidad mejora en todas las reas, incluyendo la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, as como los escenarios ambulatorios, hospitalarios y residenciales.
1.3.
1.3.1.
Situacin de la salud mental en Espaa

La reforma de la salud mental en Espaa39
La psiquiatra espaola en los ochenta

La Constitucin espaola en 1978 reconoce el derecho al cuidado de la salud y cambia la vieja organizacin centralista del Estado, al institucionalizar las Comunidades Autnomas en todo el territorio nacional40. En 1982 se inicia un proceso de reformas en la sanidad que va a afectar a la atencin primaria, la atencin ambulatoria mediante la orden de jerarquizacin que vena a resolver un viejo problema de dualidad existente en el caso de los neuropsiquiatras, la formacin de postgrado y, por ltimo, la reforma del Cdigo Civil en materia de tutela, adems del propio Proyecto de Ley de Sanidad aprobado al final de la legislatura. Todas estas reformas servirn de referencia para elaborar las medidas a tomar en Salud Mental.
La Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica (1983-1985)

En estos aos se va a afrontar desde el Ministerio de Sanidad y Consumo una situacin, la de la salud mental, que haba tocado fondo. Se crea, por Orden Ministerial de 27 de julio de 1983, la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica, que desarroll su trabajo principalmente a lo largo de la legislatura del Ministro Ernest Lluch. En abril de 1985 se publica el Informe elaborado por dicha Comisin (Documento General y Recomendaciones para la Reforma Psiquitrica y la Atencin a la Salud Mental)41. Mientras tanto, ya se haban llevado a cabo las transferencias sanitarias en Catalua y Andaluca, y en el resto de Comunidades Autnomas exista un sentimiento de identidad cada vez mayor que obligaba al Ministerio a ser muy cuidadoso con sus propuestas. El Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica tena tres ejes: el primero propona un nuevo modelo de atencin a la salud mental orientado hacia la comunidad, integrado y enmarcado en una nueva organizacin de la sanidad que tuviera en cuenta el compromiso territorial a efectos de la planificacin y la gestin, con una ptica preventiva, comunitaria y de salud pblica y con la consideracin del nuevo papel de la aten-
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SANIDAD
cin primaria de salud en el conjunto de la atencin sanitaria; el segundo eje lo constituan las recomendaciones para la reforma, y el tercero, el compromiso explcito de vincular el desarrollo de las mismas al proceso global de reforma sanitaria. La transformacin de los hospitales psiquitricos era un elemento esencial, debindose conjugar con el desarrollo de recursos alternativos sanitarios y de apoyo sociolaboral. El Informe estableci con carcter prioritario la actuacin sobre la infancia y la poblacin anciana, as como sobre las personas en cumplimiento de causa penal y personas con trastornos psquicos desencadenados por el uso de sustancias adictivas. Igualmente, se propona desarrollar instrumentos tcnicos y de apoyo para consolidar y evaluar las reformas: Un sistema de registro de informacin sanitaria. Programas de desarrollo y cualificacin de los recursos humanos. Normas de acreditacin de unidades y centros. Para finalizar con las siguientes recomendaciones y propuestas: El reconocimiento de los derechos civiles de la persona con enfermedad mental. El reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria. El reconocimiento del derecho de las personas en cumplimiento de causa penal a recibir atencin psiquitrica. El instrumento propuesto para desarrollar los acuerdos entre el Ministerio y las Comunidades Autnomas sern los Comits de Enlace y Coordinacin en cada Comunidad Autnoma. Los Comits deban concretar un Plan de integracin funcional de los recursos y programas asistenciales del rea de salud, con inclusin de la atencin primaria de la salud.
El desarrollo de las reformas

En estos aos, el Ministerio de Sanidad y Consumo cont con un Programa de cooperacin con la Organizacin Mundial de la Salud centrado en tres contenidos: los sistemas de informacin en salud mental, las formas de cooperacin con la atencin primaria y la organizacin de servicios de salud mental integrados en el nuevo sistema sanitario. Igualmente, se elabor desde la Secretara de la Comisin una Gua de Salud Mental en Atencin Primaria de la Salud42 y se aprob un nuevo Programa Nacional para la Especialidad de Psiquiatra43.
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El Informe de la Comisin inclua la puesta en marcha de la formacin especializada en Psicologa Clnica, iniciada en 1983 en el Principado de Asturias siguiendo el modelo de Mdicos Internos Residentes (MIR), y que no se concretar a nivel nacional, sin embargo, hasta diez aos despus. En la ltima etapa de la legislatura del Ministro Lluch se va a aprobar la Ley General de Sanidad, que incluye no sin alguna reserva la equiparacin en derechos del enfermo mental. El artculo 20: De la salud mental, vino a recoger lo fundamental de los planteamientos del Informe de la Comisin44. El Ministerio de Sanidad y Consumo cont con una financiacin adicional para iniciar las reformas: en el caso del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), para crear equipos de salud mental y abrir nuevas camas hospitalarias, contratar psiclogos y psiclogas y homologar personal, y en las Comunidades Autnomas, para desarrollar sistemas de informacin, elaborar planes de reforma de la salud mental y llevar a cabo medidas de transformacin de sus hospitales psiquitricos y de desarrollo de recursos alternativos en la comunidad. En paralelo a las medidas anteriores, se inician en 1986 los primeros Convenios de cooperacin institucional en materia de salud mental con las Comunidades Autnomas que no tenan an las transferencias sanitarias. De igual forma, se crea en 1987 una Comisin permanente con participacin del Ministerio y todas las Comunidades Autnomas para el seguimiento de las reformas en el mbito del Consejo Interterritorial. El Ministerio de Sanidad y Consumo promueve la elaboracin de un Informe sobre la Problemtica Jurdico-Asistencial del Enfermo Mental, que estableci por primera vez criterios en el mbito de actuacin de la justicia espaola en esta materia (1988). En el ao 89, por ltimo, tiene lugar la extensin por decreto de la asistencia sanitaria a personas sin recursos econmicos, un paso casi definitivo en el proceso de equiparacin real de la persona con trastorno mental y el resto de potenciales usuarios y usuarias de la sanidad pblica. Termina as a falta del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenacin de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud una primera fase, mientras crece otra marcada por el abierto protagonismo creciente de las Comunidades Autnomas45. La Ley de Sanidad y los Estatutos de Autonoma dinamizarn las actividades de las Comunidades Autnomas en materia de salud mental, concretndose en la firma de Acuerdos con el Ministerio de Sanidad y Consumo y con los entes locales y en la creacin de estructuras directivas para la direccin y planificacin de la salud mental; puesta en marcha de Comits de Enlace y Coordinacin; elaboracin de Planes de salud y de salud mental, y desarrollo de nuevos recursos y programas para la atencin a la salud mental.
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SANIDAD
En este contexto hay que situar la configuracin de los mapas sanitarios y la ordenacin de reas y distritos, las normas reguladoras de la atencin a la salud mental que promueven algunas Comunidades Autnomas, la organizacin y desarrollo de la formacin especializada de las psiclogas y psiclogos clnicos siguiendo el modelo interno-residente, as como las medidas de mejora de los instrumentos de registro, gestin y evaluacin de la salud mental, y muy especialmente los avances dados en la sustitucin del viejo modelo manicomial por otro con implicacin de los servicios sociales y la atencin primaria de salud40, 46.
Asignaturas pendientes del Informe de la Comisin Ministerial

Algunas propuestas del Informe, como la creacin de una Oficina de Salud Mental en el Ministerio, no se desarrollaron. El compromiso con la formacin continuada y la investigacin aplicada no ha sido asumido plenamente por las Administraciones sanitarias, como tampoco el desarrollo especfico de la formacin postgrado en reas de especial inters (psiquiatra y psicologa clnica de la infancia y adolescencia, psicogeriatra, drogodependencias, etc.). El desarrollo de recursos alternativos al hospital psiquitrico dentro del tejido comunitario se est realizando con lentitud, con importantes diferencias entre Comunidades Autnomas y, en algunos casos, sin responder a criterios de planificacin. En relacin a los programas de salud mental en la atencin primaria, seguimos sin un desarrollo sistemtico. En cuanto a la homologacin e incentivacin de las y los profesionales de la salud mental y a la descentralizacin y articulacin de los recursos para la atencin a la salud mental en el mbito del rea sanitaria, los resultados varan mucho entre los distintos territorios. El insuficiente desarrollo comunitario, expresado en la poca participacin real de los usuarios y usuarias (y sus organizaciones) y del nivel local (Ayuntamientos), sigue siendo otra asignatura pendiente.
El nuevo escenario sanitario de los noventa

Es difcil contar con datos fiables aplicables al gasto en salud mental. A falta de una informacin directa, disponemos de un indicador indirecto muy expresivo: el incremento de la aportacin familiar directa en el caso de la atencin de la esquizofrenia. En los aos 2000-2002, la persona con esquizofrenia genera una carga econmica a su familia mayor que a la Administracin sanitaria47, 48. El aumento del gasto relativo en salud mental se debe principalmente a la irrupcin de nuevos medicamentos (antipsicticos y antidepresivos).
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Seguimos estando en el furgn de cola en cuanto a los ndices de profesionales del sector de salud mental respecto de otros pases europeos, de acuerdo a las cifras oficiales de la OMS46, 49, 50. En los noventa se van a cuestionar algunos aspectos de la filosofa comunitaria de atencin a la salud mental, uno de los ejes del Informe de la Comisin Ministerial, proponiendo recuperar elementos ms tradicionales de la organizacin psiquitrica. En este periodo empieza a crecer el papel de los movimientos asociativos dentro del sector y los programas locales de apoyo sociosanitario a las personas con trastornos mentales. La primera asociacin espaola de familiares, allegados y allegadas de enfermos mentales se cre en Madrid en 1968. En 1983 se promueve la creacin de una Federacin Estatal de Asociaciones de Familiares de Enfermos Psquicos, pero no ser hasta 1991 cuando se consolide a nivel nacional con su transformacin en la Confederacin FEAFES, ya en su estructura actual y con sede en Madrid51. A nivel europeo, tambin se asiste a cambios del papel del paciente respecto de su sistema sanitario, ahora ms activo. Igual sentido tendr la obligatoriedad legal de obtener consentimiento informado, la preocupacin por mantenerle informado e informada y por contar con sus preferencias a la hora de tomar determinadas decisiones clnicas o los cambios en la organizacin de los sistemas sanitarios, ampliando las facilidades de eleccin de centro o mdico. Se inicia en estos aos un cambio que ir tomando forma poco a poco hasta la actualidad, con la aparicin de un nuevo perfil de paciente-ciudadano/a ms responsable frente a su salud y la de su familia.
Luces y sombras de la reforma psiquitrica40, 46, 49, 50, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60
Podemos contemplar con cierta perspectiva el proceso de reformas iniciado en los aos ochenta y valorar aquellos aspectos que han tenido una evolucin ms positiva frente a los problemas que, en mayor o menor grado, siguen pendientes de solucin.
Aspectos positivos
Hay un consenso muy general sobre aquellos aspectos en los que la reforma psiquitrica espaola ha avanzado de forma muy positiva: Territorializacin de los servicios de salud mental. Integracin de la atencin a la salud mental en la red sanitaria, consecuencia de la propia Ley de Sanidad, influyendo positivamente so-
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SANIDAD
bre la calidad de la atencin y la propia percepcin de la sociedad en general sobre la enfermedad mental. Reduccin importante de las camas monogrficas, en favor del desarrollo de camas activas dentro de la red de servicios de salud general. Desarrollo de una red de atencin a la salud mental homologable en todo el pas. Formacin reglada de las y los profesionales de la salud mental (psiquiatras, psiclogas y psiclogos clnicos, enfermera)30.
Problemas pendientes
El consenso no es tan general a la hora de detallar los problemas pendientes de solucin. Veamos algunos de ellos: Insuficiencia de recursos humanos especializados en salud mental. Insuficientes recursos de rehabilitacin y reinsercin social de calidad. Faltan en algunos territorios programas especficos bien desarrollados para grupos especialmente vulnerables (nios y nias y adolescentes, ancianos y ancianas, inmigrantes, penados y penadas, etc.). Faltan una oferta ms equitativa y mayor colaboracin entre Comunidades Autnomas y otras Administraciones. Falta de una integracin generalizada de la red de atencin a las drogodependencias. Deficiencias en la organizacin de la informacin, coordinacin y evaluacin del sector de salud mental. Necesidad de una articulacin ms transversal y cooperativa de la red de salud mental en el mbito del rea sanitaria (servicios sociales, atencin primaria, atencin especializada y rehabilitacin y reinsercin social), que tenga en cuenta las necesidades especficas de las personas objeto de atencin por este sector sanitario. Insuficiente desarrollo de los aspectos de prevencin y de promocin de la salud mental, as como las tareas a llevar a cabo en y con la comunidad.
1.3.2.
Anlisis epidemiolgico
La salud mental en positivo

La dimensin positiva de la salud mental hace referencia al concepto de bienestar y a las habilidades para adaptarse a la adversidad. Entre las di-
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mensiones que abarca se encuentran la autoestima, el autocontrol, el optimismo y el sentido de la coherencia. La idea que se encuentra en la base de este concepto es que no basta con prevenir la enfermedad mental u otro tipo de alteraciones, sino que es necesario promover el desarrollo de una personalidad sana que, a su vez, permita la formacin de familias, grupos y sociedades sanos. Aunque se dispone de diversas escalas y cuestionarios que permiten medir la salud mental, son pocos los estudios que aportan datos de este aspecto tanto en el mbito europeo como espaol. Destacan los resultados de la encuesta del Eurobarmetro61, que entre los 15.531 ciudadanos estudiados incluye 951 espaoles. En este estudio se ha utilizado una de las ocho subescalas del SF-36, que mide el bienestar psicolgico y la energa y vitalidad percibidos (EVI)62, 63. Esta subescala incluye cuatro preguntas con un rango de 0 a 100 (a mayor puntuacin, mayor nivel de salud mental positiva). El cuestionario SF-36 ha sido adaptado y validado tambin en Espaa64, 65 (figuras 1 y 2).
Figura 1. Puntuacin en la subescala de vitalidad del SF-36 (estandarizada para la poblacin de Alemania del Oeste) 68 Prueba de Tukey 66 64 62 60 58 56 54
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SANIDAD
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Fuente: Eurobarmetro 2002.
Italia, Portugal, Francia y Suiza son los pases con menores puntuaciones, a diferencia de Blgica, Holanda y Espaa, que presentan el nivel ms alto de salud mental positiva. Las diferencias entre los pases son muy significativas.
40
En cuanto a la distribucin por sexo, en Espaa los hombres obtienen puntuaciones significativamente ms altas que las mujeres en salud mental positiva. Esta diferencia se mantiene en todos los pases incluidos en el estudio, siendo mnima en Holanda y Austria y mxima en Portugal, ocupando Espaa un lugar intermedio.
Figura 2. Salud mental positiva por sexo, medida por la subescala de vitalidad (SF-36) 80 75 70 65
63,36 68,98 65,95 66,53 64,21 64,69 65,43 65,49 63,15 61,66 65,09 65,62
60 55 50
63,36
62,39
64,97
61,21 59,77 59,47 58,48 57,94 55,83 55,12
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Fuente: Eurobarmetro 2002.
Uno de los factores de proteccin de la salud mental mejor estudiados es el apoyo social percibido. Para medirlo, en el Eurobarmetro se ha utilizado la escala de soporte social de 3-item Oslo66. La relacin entre las puntuaciones de apoyo social y de salud mental es positiva y significativa en todos los pases estudiados, excepto Finlandia. Espaa presenta una de las correlaciones ms altas entre apoyo social y salud mental (tabla 1). Es interesante sealar que las puntuaciones en la escala de salud mental positiva no se corresponden de forma inversa con los datos de salud mental negativa, tal como sera esperable. La correlacin que se obtiene en el Eurobarmetro entre el cuestionario MIH-5 (SF-36), con un umbral de problemas psicolgicos en puntuaciones 52, y el EVI (SF-36), para la muestra espaola del Eurobarmetro (N = 951), fue de 0,77.
Pa
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41
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Tabla 1. Valores en la escala de energa y vitalidad (EVI) del SF-36 para la poblacin espaola distribuidos por sexo y apoyo social percibido Variables Sexo Hombres Mujeres Pobre Intermedio Fuerte % 69,3 63,6 51,7 65,1 72,7 P 0,000
Apoyo Social
0,000
Fuente: Eurobarometer 2002.
Trastornos mentales comunes (TMC) y trastornos mentales graves (TMG): prevalencia, incidencia y factores de riesgo
En el contexto de este informe, se considerarn trastornos mentales comunes aquellos que no requieren habitualmente la intervencin de ms de un profesional, y que incluyen los trastornos del estado de nimo (distimia y episodio depresivo mayor unipolar) y los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico, trastornos fbicos y trastorno por estrs postraumtico). Trastornos mentales comunes El estudio multicntrico Encuestas de Salud Mental, puesto en marcha por la Organizacin Mundial de la Salud, pretende estudiar la prevalencia de trastornos mentales, la discapacidad asociada y el tratamiento recibido por las personas con trastornos mentales a escala mundial67. Dentro de esta iniciativa, la participacin europea (ESEMED: European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) determin que la tasa de prevalencia-vida en Europa para los trastornos mentales comunes (incluyendo en este caso los trastornos de ansiedad y del estado de nimo) era del 25% (IC 95% 24,2-25,8) y la de prevalencia-ao del 9,8 (IC 95% 9,1-10,1)68. El estudio del Eurobarmetro concluye que la tasa de prevalencia de casos probables de trastorno mental comn en Europa es el 23,4% de la poblacin adulta. Los pases con mayor prevalencia de casos probables en Europa son Francia (25,9%), Italia (30,2%) y Gran Bretaa (31,5%)61. En la estimacin de la prevalencia se incluyen los trastornos por uso de alcohol.
42
SANIDAD
Los estudios comparativos entre los pases europeos demuestran diferencias significativas en las tasas de prevalencia de casos probables, incluso despus de realizar un anlisis ajustado por diversos factores sociodemogrficos. Italia y Espaa presentan las tasas ms bajas, prcticamente la mitad que Francia (figura 3).
Figura 3. Riesgo relativo para cualquier trastorno mental, en los ltimos 12 meses, por sexo, edad, medio de residencia urbano/rural (Italia categora de referencia) 3,00 2,50 2,23 2,00 1,72 1,50 1,00 0,50 0,00 Francia
Fuente: ESEMED.
1,60 1,32 1,20 1,00
Pases Bajos
Blgica
Alemania
Espaa
Italia
A diferencia de EE.UU. y de muchos pases europeos que disponen de datos sobre prevalencia a nivel estatal, en Espaa los datos epidemiolgicos son incompletos y tienen una utilidad muy limitada para valorar la prevalencia y el impacto de los trastornos mentales en la poblacin general. Han sido escasos los estudios realizados sobre la epidemiologa psiquitrica, y los que se han llevado a cabo se han centrado en reas geogrficas pequeas, con muestras relativamente pequeas y/o no representativas de la poblacin de Espaa69, 70, 71, 72, 73, 74. El estudio ms reciente sobre la epidemiologa de los trastornos psiquitricos en la poblacin general de Espaa es la participacin en el European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED)3. Este estudio, realizado en una muestra representativa de la poblacin general
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mayor de 18 aos de seis pases europeos (Alemania, Blgica, Espaa, Francia, Holanda e Italia), ha incluido en la muestra espaola a 5.473 personas. La evaluacin de las y los participantes se hizo utilizando la versin de la Composite International Diagnostic Interview75, desarrollada para la iniciativa Encuestas de Salud Mental de la OMS76, 77. Los diagnsticos considerados en esta encuesta son los trastornos de ansiedad, los trastornos del humor (incluyendo la depresin unipolar) y los trastornos relacionados con el consumo de alcohol. Estos ltimos no han sido incluidos en el presente apartado ya que no forman parte de los trastornos mentales comunes. Es importante sealar que en el estudio ESEMED no se evalu la presencia de episodios maniacos, por lo que podra ocurrir que algunos de estos participantes tuviesen realmente un trastorno bipolar68. Segn los resultados de este estudio, un 20% de los participantes espaoles haba presentado algn trastorno mental en algn momento de su vida, y un 8,4% un trastorno en los ltimos 12 meses. El trastorno mental ms frecuente fue el episodio de depresin mayor 3,9% de prevalenciaao y 10,5% de prevalencia-vida, seguido de la fobia especfica y la distimia, con una prevalencia-vida de 4,52 y 3,65%, respectivamente. Por grupos de trastornos, los de ansiedad fueron ligeramente ms frecuentes que los trastornos del estado de nimo, segn los datos de prevalencia-ao (5,1% frente a 4,3%), aunque esta relacin se invirti al analizar la prevalenciavida (9,3% frente a 11,4%), donde los trastornos del estado de nimo resultaron mayoritarios. La tasa de respuesta en Espaa fue del 78,6%, la ms alta de los pases participantes. Aunque la representatividad de la muestra no ponderada es alta, existe una ligera mayor proporcin de mujeres en la muestra que en la poblacin espaola, un sesgo de participacin frecuente en estudios poblacionales. No obstante, los datos ponderados muestran unos valores muy cercanos a los de la poblacin espaola del Censo de 200178. En la tabla 2 se detalla la prevalencia de cualquier trastorno mental segn las caractersticas sociodemogrficas en la poblacin espaola. En la tabla 3 se detallan la prevalencia-ao y la prevalencia-vida de cualquier trastorno mental en la poblacin espaola.
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Tabla 2. Tasa de prevalencia y odds ajustados para cualquier trastorno mental en poblacin espaola en funcin de caractersticas sociodemogrficas Tasa de prevalencia Sexo Edad Hombres Mujeres 18-24 aos 25-34 aos 35-49 aos 50-64 aos Mayores 65 aos Casado o en pareja Previamente casado Nunca casado 0-4 aos estudios 5-8 aos 9-12 aos Ms de 13 aos < 10.000 hab. 10.000-15.000 hab. 50.000-500.000 hab. Ms 500.000 hab. Empleo remunerado Desempleado Jubilado Ama de casa Estudiante Baja maternal Baja enfermedad Discapacitado Otros NS/NC 5,2 11,4 10,1 8,5 8,4 9,1 6,6 7,7 12,9 8,8 9,1 8,5 8,5 8,2 7,9 8,4 8 10,1 7,4 14,7 6,2 9,7 7,3 7,3 15,4 19,4 12,9 2,8 OR ajustados (IC 95%) 2,4 (1,8-3,1) 0,7 (0,4-1,2) 0,7 (0,4-1,1) 0,6 (0,4-1) 0,3 (0,2-0,7) 1,7 (1,2-2,4) Ns Ns Ns Ns Ns Ns Ns 1,8 (1,2-2,9) 1,2 (0,7-2) Ns Ns Ns 2,4 (1,2-4,8) 3,4 (2-5,8) Ns Ns
Estado civil
Nivel de estudios
Tamao del municipio
Situacin laboral
Fuente: ESEMED. Ns: No significativo.
Tabla 3. Tasas de prevalencia-ao y prevalencia-vida por sexo de cualquier trastorno mental en poblacin espaola, clasificada segn DSM-IV Cualquier trastorno mental Prevalencia ao (IC 95%) Prevalencia vida (IC 95%)
Fuente: ESEMED.
Total 8,48 (7,53-9,42) 19,46 (18,09-20,82)
Hombres 5,25 (4,17-6,33) 15,67 (13,86-17,48)
Mujeres 11,44 (10,02-12,86) 22,93 (21,9-24,78)
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Los problemas de salud mental afectan ms a las mujeres que a los varones. Al comparar Espaa con respecto a otros pases se observa la misma tendencia79. Italia y Espaa son los pases europeos donde las mujeres tienen un mayor riesgo de padecer un trastorno mental en los ltimos 12 meses (OR = 2,34 en Espaa y OR = 2,57 en Italia)68. Se ha sugerido que el gradiente socioeconmico de salud y las desigualdades econmicas entre mujeres y hombres, as como la violencia de gnero y la continua responsabilidad del cuidado de otras personas, contribuyen a que las mujeres tengan peores resultados en salud mental, sobre todo asocindose con depresin80. La prevalencia de los trastornos afectivos aumenta con la edad, siendo del 25% en los mayores de 65 aos y del 22,3% entre los 45-64 aos. Los trastornos como la fobia social, agorafobia y fobia especfica aparecen a edades ms tempranas, mientras que los trastornos de nimo, como episodio depresivo mayor o distimia y el trastorno de angustia, muestran una aparicin ms tarda, situndose su mediana de edad de inicio a partir de los 40 aos. En la tabla 4 se recoge la prevalencia por grupos de edad.
Tabla 4. Prevalencia de trastornos mentales comunes en poblacin espaola clasificados segn DSM-IV por grupos de edad Cualquier trastorno mental 10,1 8,5 8,4 9,1 6,6 Trastorno afectivo o del estado de nimo 3,8 3,4 4,5 5,4 4,4 Trastorno de ansiedad 7,8 4,2 4,5 6 3,9
Edad 18-24 aos 25-34 aos 35-49 aos 50-64 aos Mayores 65 aos
Fuente: ESEMED.
La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de los depresivos. Esta asociacin podra indicar que muchas personas que presentan trastornos de ansiedad durante la niez, adolescencia o primeros aos de la vida adulta tendran un mayor riesgo de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje teraputico temprano de los trastornos de ansiedad puede prevenir la aparicin de posteriores trastornos depresivos. Segn los datos del estudio Eurobarmetro 2002, el 43,1% de la po-
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blacin espaola en situacin de viudedad y el 29,6% de la divorciada padecen trastornos mentales, siendo menor la proporcin afectada con patologa mental entre los que viven con pareja (16,8%)61. Esta influencia del estado civil vara entre pases: mientras que en Espaa, Grecia o Italia estos trastornos afectan principalmente a los viudos, en Francia e Irlanda son las personas divorciadas el grupo de poblacin ms afectado. Si se analiza la situacin laboral, los trastornos mentales afectan al 20,2% de la poblacin adulta desempleada y al 15,6% de la poblacin jubilada en Espaa. Los grupos con un nivel de ingresos econmicos bajo y en paro muestran consistencia en todos estos estudios para ser considerados factores de riesgo para el trastorno depresivo mayor, con medidas de impacto que varan entre Odds Ratio de 1,5 a 3, siendo el efecto ms marcado para los hombres que para las mujeres. Vivir en zonas urbanas es tambin un factor de riesgo para padecer un trastorno mental a lo largo de la vida. El 8,63% de la poblacin que reside en medio urbano ha tenido algn problema de salud mental en el ltimo ao, frente al 7,5% en la poblacin rural61. La prevalencia-ao de trastorno mental en el medio urbano oscila desde el 7% en Italia hasta el 16% en Francia.
Trastornos del estado de nimo Entre los trastornos del estado de nimo, el ms frecuente es el episodio depresivo mayor. Aproximadamente, un 10% de la poblacin adulta lo padecer en algn momento de su vida y un 4% lo ha padecido en el ltimo ao (tablas 5 y 6).
Tabla 5. Prevalencia-vida de los principales trastornos del estado de nimo siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) Trastornos del estado de nimo (%) Total Episodio depresivo mayor Distimia Cualquier trastorno del nimo (IC 95%)
Fuente: ESEMED.
Hombres 6,29 1,85
Mujeres 14,47 5,29
10,55 3,65
11,47 (10,45-12,49)
6,71 (5,49-7,93) 15,85 (14,34-17,36)
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Tabla 6. Prevalencia-ao de los trastornos del estado de nimo siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) Trastornos del estado de nimo (%) Total Episodio depresivo mayor Distimia Cualquier trastorno del nimo (IC 95%)
Fuente: ESEMED.
Hombres 2,15 0,52
Mujeres 5,62 2,38
3,96 1,49
4,37 (3,71-5,04)
2,33 (1,61-3,04)
6,25 (5,20-7,30)
Los trastornos del estado de nimo constituyen la principal causa de discapacidad entre los trastornos mentales81, destacando la depresin mayor, que ocupa el cuarto lugar en cuanto a causas de discapacidad y se prev que para el 2020 pase a ser la segunda causa82. Los principales factores de riesgo para los trastornos del estado de nimo se relacionan con la situacin laboral de la poblacin. En Espaa, las personas de baja por enfermedad, con descanso por maternidad, en situacin de desempleo y las que presentan discapacidad tienen entre 3 y 6 veces ms riesgo que las que disfrutan de empleo remunerado, OR 3,4 (IC 95% 1,6-7,4), 2,2 (IC 95% 1,3-3,8) y 6,7 (IC 95% 3,6-12,4), respectivamente. La poblacin jubilada presenta 2 veces ms riesgo de padecer un trastorno del estado de nimo en los ltimos 12 meses, comparada con la poblacin con empleo remunerado (OR = 2, IC 95% 1-3,9)83. En Espaa, los trastornos del estado de nimo se asocian con el sexo y el estado civil del sujeto. Las mujeres tienen 2,8 veces ms probabilidades de padecer estos trastornos que los varones (OR = 2,8, IC 95% 1,9-4), y los que han estado previamente casados tienen ms probabilidad de presentar trastornos en el estado de nimo en los ltimos 12 meses (OR 1,6, IC 95% 1,0-2,4) con respecto a los solteros83. La distribucin de las tasas de prevalencia-ao de los trastornos de nimo en los pases europeos incluidos en el estudio ESEMED presenta diferencias altamente significativas. As, Francia tiene una tasa 2 veces superior a las de Alemania e Italia, mientras que Espaa se sita en una posicin intermedia (figura 4).
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Figura 4. Riesgo de padecer trastornos del estado de nimo en los ltimos 12 meses en seis pases de la EU. OR ajustados por sexo, edad y lugar de residencia (Italia categora referencia)
3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Francia
Fuente: ESEMED.
2,11
1,48
1,41 1,25 0,94 1,00
Blgica
Pases Bajos
Espaa
Alemania
Italia
Las diferencias de prevalencia se hacen todava ms acusadas en relacin con el efecto del desempleo. Mientras que en Holanda no hay diferencias en la prevalencia entre las personas con y sin empleo, en Alemania las personas en desempleo presentan una tasa 5,5 veces mayor. Espaa se sita de nuevo aqu en una posicin intermedia (figura 5).
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Figura 5. Riesgo relativo de padecer cualquier trastorno del estado de nimo en los ltimos 12 meses en funcin de la situacin laboral por pases, ajustado por edad y sexo, comparando poblacin desempleada con respecto a personas con empleo remunerado
13,00 12,00 11,00 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,49 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Alemania
Fuente: ESEMED.
Cualquier trastorno del estado de nimo en los ltimos 12 meses
2,71
2,23
1,97
1,75 0,83
Italia
Espaa
Francia
Blgica
Pases Bajos
Trastornos de ansiedad Por grupos de trastornos, los de ansiedad son ligeramente ms frecuentes que los trastornos del estado de nimo, segn los datos de prevalencia-ao (5,1% frente a 4,3%). Aunque esta relacin se invierte al analizar la prevalencia-vida (9,3% frente a 11,4%), donde los trastornos del estado de nimo resultaron mayoritarios. El trastorno ms frecuente es la fobia especfica, seguido de la ansiedad generalizada y el trastorno de angustia. La prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad en las mujeres es mayor que en los hombres, prcticamente el doble, excepto en el caso de la fobia social, donde las diferencias son menores. Lo mismo ocurre con las tasas de prevalencia-vida, aunque de forma menos acusada (tablas 7 y 8). El factor principal asociado con cualquier trastorno de ansiedad en los ltimos 12 meses en nuestro pas fue la situacin laboral. Los OR ajustados de padecer un trastorno de ansiedad entre las personas de baja por enfermedad, descanso maternal o desempleadas respecto a las que estaban tra-
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bajando fueron 6,7 (IC 95% 3,6-12,4), 3,4 (IC 95% 1,6-7,4) y 2,2 (IC 95% 1,3-3,8), respectivamente. Otros factores marginalmente asociados significativamente fueron el estar previamente casado frente a no estar casado (OR ajustado 1,6, IC 95% 1,0-2,4)83.
Tabla 7. Prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad, siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) Trastornos de ansiedad (%) Total Ansiedad generalizada Fobia social Fobia especfica Trastorno por estrs postraumtico Agorafobia Trastorno de angustia Cualquier trastorno de ansiedad IC 95%
Fuente: ESEMED.
Hombres 0,44 0,57 1,19 0,25 0,15 0,38 2,53 (1,74-3,31)
Mujeres 1,18 0,64 4,20 0,94 0,60 0,98 7,61 (6,41-8,80)
0,83 0,60 2,76 0,61 0,39 0,69 5,17 (4,44-5,91)
Tabla 8. Prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad, siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la poblacin espaola) Trastornos de ansiedad (%) Total Ansiedad generalizada Fobia social Fobia especfica Trastorno por estrs postraumtico Agorafobia Trastorno de angustia Cualquier trastorno de ansiedad IC 95%
Fuente: ESEMED.
Hombres 1,15 1,06 2,32 1,06 0,47 0,95
Mujeres 2,57 1,28 6,54 2,79 0,76 2,39
1,89 1,17 4,52 1,95 0,62 1,70 9,39 (8,41-10,37)
5,71 (4,57-6,85) 12,76 (11,24-14,29)
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Comorbilidad de los trastornos mentales comunes La comorbilidad entre los trastornos mentales, especialmente entre los de ansiedad y depresin, es alta. De todas las personas evaluadas que presentaron un trastorno del estado de nimo, un 38% present un trastorno de ansiedad77. En lo referente a los diagnsticos especficos hay que destacar que las dos categoras de trastornos del estado de nimo presentaron una alta comorbilidad, siendo mayor en la distimia (74,4% distimia vs. 56,1% depresin mayor). Los trastornos de ansiedad presentaron las mayores proporciones de comorbilidad: 79,7% el trastorno de ansiedad generalizada, 63,1% el trastorno por angustia, 59,6% el trastorno por estrs postraumtico y 58% la agorafobia. La fobia especfica fue el trastorno que mostr la proporcin menor de comorbilidad, tan slo el 21,7%.
Trastornos mentales graves Con el desarrollo de la reforma psiquitrica y los procesos de desinstitucionalizacin, se produjo entre las autoridades sanitarias la necesidad de conocer la situacin de las personas con trastornos mentales graves. Para diferenciarlos de los trastornos mentales comunes (ms frecuentes y, por regla general, menos discapacitantes), se han establecido criterios basados en la gravedad clnica, el grado de discapacidad y el nivel de dependencia84. La mayor parte de estudios se han centrado en la esquizofrenia y el trastorno bipolar, si bien es necesario sealar que, en este grupo, se pueden incluir otros trastornos como el obsesivo-compulsivo, los trastornos de personalidad o los alimentarios, cuando se manifiestan con una gravedad elevada y requieren para su abordaje la intervencin de varios profesionales de distintas disciplinas. Los estudios epidemiolgicos de los trastornos mentales graves se basan en dos fuentes de informacin, como son estudios poblacionales y estudios basados en Sistemas de Informacin Sanitaria. Al no ser mtodos homologables, no es posible dar cifras unitarias de prevalencia. A esta dificultad se aade la variedad de sistemas de clasificacin utilizados en los diversos estudios (DSM-IV, CIE-10, CIE-9). De todas formas, a pesar de ello, hay amplio consenso en torno (utilizando combinacin de fuentes) a que los trastornos mentales graves afectan a un 2,5-3% de la poblacin adulta81, 85, 86, 87. Se han estimado tasas de incidencia para el trastorno esquizofrnico de 0,16 a 0,42 por 1.000 habitantes88. En un estudio espaol se encontraron tasas de 0,13 a 0,19 por 1.000 habitantes y, a diferencia de otros estudios, no
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se detectaron diferencias por sexo89. En estudios como el WHO Collaborative Study on Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders90 se encuentra una incidencia superior en hombres que en mujeres (relacin aproximadamente de 1.5), llegndose a la conclusin, tras el metaanlisis realizado por Alemn91, que el sexo masculino es un factor de riesgo mayor para una forma de esquizofrenia ms severa y, por tanto, ms fcilmente reconocible. El anlisis por grupos de edad confirma que en los grupos ms jvenes el riesgo es mayor en hombres, mientras que en el grupo de edad mayor de 40 aos el riesgo es superior en mujeres, siendo en todos los casos la edad de inicio inferior en los hombres92, 93, 94. Se han descrito grandes diferencias en la prevalencia de esquizofrenia entre pases95, con cifras que varan desde el 0,3 por 1.000 en Canad al 11 por 1.000 en EE.UU.96. La prevalencia de esquizofrenia estimada en el estudio poblacional NEMESIS, sobre una poblacin de 18-64 aos en Holanda, seala que la prevalencia-vida de esquizofrenia fue del 0,4%97. En Finlandia, el pas con mayor prevalencia de esquizofrenia, alcanz el 1,3% en los aos ochenta98. En la poblacin espaola incluida en el estudio ESEMED, en base a la submuestra evaluada en la fase de reentrevista clnica, se concluy que la frecuencia de esquizofrenia y trastornos afines estara en alrededor del 7 por 1.000, similar a la hallada en estudios internacionales (resultados an no publicados; datos procedentes del estudio ESEMED en Espaa)83. La prevalencia asistida de esquizofrenia obtenida por medio de los siete registros de casos que funcionaban en Espaa en 1998 se sita entre 2 y 4,5 por 1.000 (tabla 9).
Tabla 9. Prevalencia de la esquizofrenia y trastornos afines segn registros de casos espaoles. Ao 1998. Tasas estandarizadas para 1.000 habitantes Tasa estandarizada para 1.000 habitantes 1,98 2,16 2,40 2,70 3,10 3,22 4,51
Registros casos psiquitricos lava Asturias Granada Sur Navarra La Rioja Guipzcoa Vizcaya
Fuente: B. Moreno, El registro de casos de esquizofrenia de Granada, Madrid, AEN, 2005.
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La variabilidad entre estudios en el trastorno bipolar es an mayor que la encontrada en el caso de la esquizofrenia, ya que a las posibles diferencias reales se aaden la dificultad de la deteccin (limitaciones de los instrumentos utilizados como la CIDI) y la variabilidad de los criterios diagnsticos (inclusin o no de bipolares tipo II). La mayor parte de los estudios dan unas cifras de prevalencia para el trastorno bipolar alrededor del 0,5-1%, aunque el estudio que probablemente ha empleado un mayor rigor metodolgico encuentra una prevalencia inferior del trastorno bipolar I del 0,4%99. No existen datos sobre la epidemiologa del trastorno bipolar en Espaa.
La carga familiar de los trastornos mentales graves En la mayora de los pases que han evolucionado desde un modelo custodial centrado en la hospitalizacin a un modelo de atencin basado en la comunidad, el desarrollo de la red de dispositivos y servicios especficos para atender a la poblacin desinstitucionalizada ha llegado con retraso y, generalmente, de forma insuficiente. Como consecuencia, se ha observado que la mayor fuente de ayuda que tienen las personas que sufren trastornos mentales graves y de duracin prolongada para resolver sus necesidades es la familia100. As, la prestacin de atencin y cuidados en salud en Espaa por parte de cuidadoras y cuidadores informales supone el 88% del total de la atencin101. Segn la informacin recogida en la Encuesta Nacional de Discapacidad (INE, 1999) y la posterior explotacin de los datos referentes a la poblacin con trastorno mental grave102, el cien por cien de los encuestados que contestan reciben cuidados de parte de sus familiares, siendo la presencia de una cuidadora o cuidador formal anecdtica. Prestar cuidados a un familiar con un trastorno mental tiene un claro y mensurable impacto sobre las y los miembros de una familia, que se describe generalmente como carga familiar103. Actualmente existen escasos estudios en nuestro entorno que analicen la carga que representa para la familia el hacerse cargo de una persona con trastorno mental grave y de larga duracin. Los estudios que nos encontramos son la mayora de carcter local, con muestras reducidas y poco generalizables, ya que gran parte de ellos se han realizado en pacientes hospitalizados o pertenecientes a asociaciones de familiares, enfermas y enfermos. No obstante, todos coinciden en que existe un perfil caracterstico de la persona que cuida: ser mujer, generalmente esposa o hija, entre unos 50-65 aos, ama de casa y con un nivel cultural medio104. Los estudios disponibles coinciden en sealar porcentajes elevados de carga asociada a la prestacin de cuidados. El cuidador o cuidadora principal
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llega a ceder gran parte de su tiempo, ms de 60 horas a la semana, y durante aos. El ltimo estudio del IMSERSO102 da los siguientes datos sobre el porcentaje dedicado al cuidado ntegro de la persona enferma, en detrimento de su vida personal y social: reduccin del tiempo dedicado al trabajo o estudios (25,56%), incluso al trabajo domstico en mujeres ms jvenes (46,73%), al tiempo dedicado a la vida familiar (42,16%), as como una importante reduccin en las actividades de ocio y tiempo libre (58,87%). En cambio, segn un estudio con una muestra ambulatoria y donde la carga se cuantifica a travs de un instrumento validado105, los cuidadores y las cuidadoras dedican un menor nmero de horas semanales al cuidado del o de la paciente (media de 11 horas a la semana), sin recibir ayuda de otras personas cuidadoras en su tarea (40%). El 44,8% de las personas que cuidan ven alterada su rutina diaria por atender a los y las pacientes, y una proporcin semejante reconoce haber sufrido prdidas significativas de oportunidades sociolaborales a lo largo de la vida por la enfermedad de su familiar. Este tipo de atencin no slo incluye una atencin personal, sanitaria y domstica, sino que tambin incluye a menudo una relacin emocional. Estas tareas generan, segn el estudio arriba mencionado, malestar al 88,1% de las cuidadoras y cuidadores, y al menos la mitad de ellos viven siempre preocupados. Es frecuente, por tanto, que los y las familiares experimenten niveles elevados de preocupacin y estrs, presenten un amplio rango de respuestas emocionales y tengan redes sociales reducidas, con los problemas resultantes de aislamiento y de estigma, y, adems, encuentren muy difcil enfrentarse a las conductas disruptivas, a los sntomas negativos y a la discapacidad106. Desde los servicios de salud mental se les solicita que vigilen la adherencia al plan teraputico, movilicen al enfermo o enferma, controlen las conductas disruptivas, y todo ello sin una dotacin de sistemas de apoyo adecuados. Este tipo de cuidados, complejos y con importantes implicaciones emocionales, puede repercutir a su vez en un deterioro de la propia salud. De hecho, algunos estudios sealan que la morbilidad psiquitrica de este grupo de poblacin es el doble de la esperada107. En general, llama la atencin el escaso porcentaje (3,15% de los encuestados) que declara tener ingresos por hijo o hija a cargo, as como es muy escaso el porcentaje de aquellos que reciben algn tipo de ayuda de las Administraciones pblicas en el domicilio (4,86%)102. Segn esta misma fuente, la financiacin ms habitual de estos hogares es a travs de pensiones, constituyendo la pensin no contributiva la fuente principal de ingresos para el 37% de los hogares, por lo que difcilmente pueden buscar sus propios medios de descanso o contratar a personas cuidadoras formales.
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Enfermedad mental y discapacidad

En el ao 2001, la OMS estima que un tercio de los aos vividos con discapacidad se atribuyen a los trastornos neuropsiquitricos. Globalmente, el 12% de estos aos se deben nicamente a la depresin, y aproximadamente el 2,1% se relacionan con el suicidio. Entre las principales causas de discapacidad se encuentran la depresin, los trastornos por uso de alcohol, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. El total de personas con un certificado de discapacidad por causa psquica (discapacidad superior al 33%) era de 126.000 en 1999, 193.243 en 2001 y 204.066 en 2005. La desagregacin de datos para 1999 aparece en la tabla 10 (sealar que un 21,3% eran casos de demencia).
Tabla 10. Personas con certificado de minusvala (discapacidad superior a 33%) por causa psquica, excluyendo discapacidad intelectual, en 1999 (nmero de casos: 126.717) % sobre casos Hombres Mujeres Psicosis Demencia y trastorno mental orgnico Trastorno del humor, la afectividad o distmicos Trastornos de personalidad Patologa psiquitrica infantil Neurosis Dependencia de sustancias psicoactivas Diagnstico no reflejado Otros 29,8 21,3 19,7 8,3 5,9 5,7 2,1 4,5 2,7 21.751 8.367 5.242 3.513 5.340 2.384 2.182 3.336 16.011 18.624 19.721 7.005 2.086 4.839 479 2.366 N. de casos 37.762 26.991 24.963 10.518 7.476 7.223 2.661 5.702 3.421 Razn h./m. 136 45 27 50 258 49 456 456
Fuente: Base de Datos Estatal de Personas con Discapacidad. Elaboracin: IMSERSO. rea de Valoracin.
Slo los casos con un grado de discapacidad superior al 65% tienen derecho a la pensin no contributiva por discapacidad, cuya media mensual fue de 292 euros en 2005. En 2001, 33.205 personas de menos de 65 aos reciban una pensin no contributiva por problemas psquicos (trastorno mental grave y discapacidad intelectual). Un grado de minusvala del 75%
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SANIDAD
identifica, hasta ahora, la situacin de dependencia de otra persona para realizar las actividades de la vida diaria (ello aumenta la cantidad percibida por la pensin de invalidez no contributiva y tambin da lugar a unos mayores beneficios fiscales). Segn datos del IMSERSO, los subsidios sujetos a la Ley del Minusvlido se han prestado a 8.895 personas por trastornos psquicos en 2001 (excluyendo discapacidad psquica)108.
Los trastornos mentales en la infancia, la adolescencia y la edad avanzada

Prevalencia de trastornos mentales en infancia y adolescencia No se han llevado a cabo en Espaa estudios de epidemiologa descriptiva de los trastornos mentales de la infancia y adolescencia en poblacin general y de mbito nacional. S existen, sin embargo, algunas encuestas comunitarias que aportan informacin relevante, aunque limitadas a una determinada rea geogrfica. No cabe hacer generalizaciones a partir de sus resultados, pero, en ausencia de una informacin ms representativa, se describen a continuacin algunos datos referidos a los trastornos ms comunes. En la tabla 11 se presenta la prevalencia de trastornos mentales estimada para el municipio de Valencia en 1994, basada en una muestra aleatoria tomada del Censo de Poblacin de 1.200 nios y nias de 8, 11 y 15 aos, y confirmada con entrevista diagnstica. La prevalencia global de trastornos fue de 21,7% (ndice de masculinidad = 1,3), pero si se consideran solamente los trastornos moderados y graves (GAF < 60) la prevalencia fue de 4,4% (ndice de masculinidad = 1)109. De los nios y nias diagnsticados, un 16% de los casos ya estaban en tratamiento, tres de cada cuatro en los servicios pblicos.
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Tabla 11. Prevalencia estimada, ajustada por edad de trastornos mentales segn criterios DSM-III-R 8 aos % Trastorno de eliminacin Tics Conducta perturbadora Trastorno dficit de atencin e hiperactividad Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno del sueo Trastorno fbico Trastorno ansiedad de separacin Trastorno ansiedad Trastorno depresivo (ES) 11 aos % 2,2 0,6 4,1 5,3 0,3 4,4 2,5 1,2 4,1 0,9 (ES) (1,9) (0,4) (2,0) (2,1) (0,3) (2,6) (1,9) (0,6) (2,0) (0,5) 15 aos % 4,9 6,9 3,0 4,9 1,9 6,7 2,5 (ES) (2,7) (2,8) (1,9) (2,6) (1,8) (2,8) (1,9)
11,1 (3,4) 6,4 (2,9) 1,7 (0,7) 14,4 (3,5) 0,3 (0,3) 0,7 (0,5) 0,7 (0,5) 1,7 (0,7) 1,7 (0,7) 0,7 (0,5)
Fuente: Gmez Beneyto M, Bonet A, Catal MA et al. The prevalence of child psychiatric disorders in the city of Valencia. Acta Psychiatric Scand 1994; 89: 352-357.
En otro estudio especfico sobre los trastornos de conducta de intensidad moderada/grave, que son los que representan una mayor problemtica social a corto y a largo plazo, encuentran una prevalencia del 5%, algo menor en las nias110. Los trastornos alimentarios han sido objeto de estudio epidemiolgico en varias Comunidades Autnomas. En Navarra, mediante una encuesta poblacional basada en 1.076 nias de 13 aos, se estim una incidencia en un periodo de 18 meses de 4,8%, aunque el 82% de los diagnsticos se correspondieron a trastornos alimentarios no especificados111 (tabla 12).
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SANIDAD
Tabla 12. Tasa de incidencia en 18 meses de los trastornos alimentarios segn criterios DSM-IV Trastorno alimentario Anorexia mental Bulimia Trastornos alimentarios no especficos Total Porcentaje (IC 95%) 0,3 (0,16-0,48) 0,3 (0,15-0,49) 4,2 (2,04-6,34) 4,8 (2,84-6,82)
Fuente: Lahortiga-Ramos F, De Irala Estvez J, Cano-Proas A, Gual-Garca P et al. Incidente of eating disorders in Navarra (Spain). Eur Psychiatry 2005; 20: 179-185.
La prevalencia global de trastornos alimentarios ha sido estimada entre 3,7% en Ciudad Real (ndice de masculinidad = 10)112 y 4,7% en adolescentes escolarizados de Madrid113, en todos ellos con tasas de anorexia en torno al 0,3%. En este ltimo estudio se compar la evolucin de las tasas entre 1985 y 1993, encontrando un incremento de la anorexia de 0,3 a 0,69%. Sin embargo, la validez del hallazgo est seriamente limitada porque no se utilizaron entrevistas diagnsticas estandarizadas.
Prevalencia de trastornos mentales en la edad avanzada En Espaa se han realizado varios estudios epidemiolgicos comunitarios para estimar la prevalencia de trastornos mentales en la poblacin general con edad avanzada, pero, como ocurre en el caso de los trastornos de la infancia y adolescencia, ninguno de ellos de mbito nacional. En Zaragoza, sobre una muestra aleatoria de 1.080 personas de poblacin general, utilizando una entrevista diagnstica, se detect una prevalencia global de trastornos mentales en personas mayores de 65 aos del 11,9% (demencia, 5,5%; depresin, 4,8%, y otros trastornos, 1,6%)114. Las tasas de prevalencia de demencia en la poblacin geritrica de Zaragoza por grupos de edad y sexo confirman el incremento de la prevalencia con la edad: a partir de los 65 aos, por intervalos de cinco aos, las tasas fueron de 0,7, 3,0, 4,7, 11,5, 14,6 y 30,0%. Las demencias fueron ms frecuentes en hombres (6,4%) que en mujeres (4,8%), pero sin alcanzar significacin estadstica115. En Galicia, utilizando el DIS-III tambin en poblacin general, en una muestra aleatoria de 3.580 personas mayores de 60 aos, se encontr
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una tasa de prevalencia global del 24% (ndice de masculinidad = 0,3) y del 16,6% si se excluye el dficit cognitivo, con el siguiente patrn de morbilidad: depresin mayor, 5,5; distimia, 5,6; trastornos de ansiedad y somatoformes, 7,1; fobias, 5,3; trastorno de angustia, 0,8; trastorno obsesivocompulsivo, 0,9; trastornos por mal uso de sustancias, 2,1, y deterioro cognitivo grave, 7,8116.
El suicidio Existen discrepancias con respecto a las tasas de suicidio entre pases de la Unin Europea. Las tasas anuales oscilan desde 3 muertes por cada 100.000 habitantes en Grecia, hasta 24 muertes por cada 100.000 habitantes en Finlandia en 1997. La tasa de suicidio ha disminuido en Europa en los ltimos 20 aos, principalmente entre los varones, en todos los pases excepto en Irlanda y, en menor grado, en Espaa y Luxemburgo, y las diferencias encontradas pueden explicarse porque el mtodo de registro de mortalidad utilizado no es uniforme por pases. Esta variacin en las tasas de suicidio entre los pases tambin puede ser parcialmente explicada por factores culturales y sociales117. En pases donde el suicidio est estigmatizado, es ms probable que se determine como causa de muerte no definida o indeterminada o por otras causas118. Las tasas de suicidio son superiores entre los hombres. La razn de suicidio segn el gnero del mismo vara entre pases de Europa, con una relacin hombre/mujer de 3,1 (figuras 6 y 7).
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SANIDAD
Figura 6. Defunciones por suicidio, lesiones intencionales e intentos de suicidio en varones por pases en Europa, en el ao 1999 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
o ar ca Su e Al cia em an ia Irl an N da o Re rue ga in o Pa Un i s es do Ba jo Es s pa a am am a ria a l an an r tu Au bu Fr nl Po m G lia re ci a
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Intentos de suicidio
Fuente: Eurostat New Cronos.
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Suicidios y lesiones intencionales
Figura 7. Defunciones por suicidio, lesiones intencionales e intentos de suicidio en mujeres por pases en Europa, en el ao 1999 12 10 8 6 4 2 0
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Intentos de suicidio
Fuente: Eurostat New Cronos.
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Suicidios y lesiones intencionales
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Los factores de riesgo asociados con el suicidio en poblacin mayor son principalmente la presencia de condiciones o enfermedades crnicas asociadas, estado terminal de la enfermedad, trastornos psiquitricos (sobre todo depresin), conflictos o estrs en la relaciones interpersonales, aislamiento social, la soledad y el abuso de sustancias119, 120. El suicidio, segn las predicciones, llegar a ser la dcima causa ms frecuente de muerte en el mundo en el ao 2020121. En Espaa, la tasa de suicidio, desde el ao 1999 hasta el ao 2004, oscila entre 7,83 y 8,42 suicidios por cada 100.000 habitantes, siendo superiores las tasas en varones con respecto a las mujeres, como se muestra en las tablas 13 y 14.
Tabla 13. Evolucin de las defunciones y tasas de suicidio por 100.000 habitantes en Espaa, 1999-2004 Tasa por 100.000 habitantes 12,32 3,98 8,06 13,05 3,98 8,42 12,17 3,65 7,83 12,6 3,88 8,15 12,84 3,87 8,28 12,63 3,94 8,21
Defunciones 1999 Varones Mujeres Total 2000 Varones Mujeres Total 2001 Varones Mujeres Total 2002 Varones Mujeres Total 2003 Varones Mujeres Total 2004 Varones Mujeres Total
Fuente: INE.
2.410 808 3.218 2.474 819 3.393 2.430 759 3.189 2.554 817 3.371 2.650 828 3.478 2.651 856 3.507
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SANIDAD
Tabla 14. Distribucin de la defuncin por suicidio y lesiones autoinfligidas en Espaa por grupos de edad y sexo, en el ao 2004 Ambos sexos Todas las edades De 10-19 aos De 20 a 24 aos De 25 a 29 aos De 30 a 34 aos De 35 a 39 aos De 40 a 44 aos De 45 a 49 aos De 50 a 54 aos De 55 a 59 aos De 60 a 64 aos De 65 a 69 aos De 70 a 74 aos De 75 a 79 aos De 80 a 84 aos Mayor de 85 aos
Fuente: INE.
Varones 2.651 46 140 219 202 243 230 219 195 146 142 159 212 207 157 134
Mujeres 856 20 37 35 54 64 66 72 64 63 65 67 66 70 60 53
3.507 66 177 254 256 307 296 291 259 209 207 226 278 277 217 187
1.3.3.
Marco normativo de las prestaciones sanitarias y sociales
En la mayora de los pases de nuestro entorno, la filosofa y los valores que informan los sistemas sanitarios giran, fundamentalmente, alrededor de las teoras ticas de justicia distributiva y de la valoracin de la salud como un derecho de los ciudadanos que los poderes pblicos estn obligados a proteger, formando parte y siendo un pilar fundamental del Estado de Bienestar. El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, defini los derechos de los usuarios y usuarias del sistema sanitario a la proteccin de la salud al regular, de forma genrica, las prestaciones facilitadas por el sistema sanitario pblico. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin, se encarga de actualizar las prestaciones contempladas en el Decreto previo de 1995 y detalla las mismas, incluyendo, tanto en la cartera de servicios de atencin primaria como en la de atencin especializada, un apartado especfico describiendo las prestaciones a ofertar a la poblacin (tabla 15).
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Tabla 15. Cartera de servicios en salud mental del Sistema Nacional de Salud Atencin primaria Atencin a la salud mental en coordinacin con los servicios de atencin especializada Incluye: 1. 2. Actividades de prevencin y promocin, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital. Deteccin, diagnstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por ansiedad y depresivos, con derivacin a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la capacidad de resolucin del nivel de atencin primaria. Deteccin de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos, y, en su caso, su derivacin a los servicios de salud mental. Deteccin de psicopatologas de la infancia/adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivacin, en su caso, al servicio especializado correspondiente. Seguimiento, de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios sociales, de las personas con trastorno mental grave y prolongado. Atencin especializada Atencin a la salud mental Comprende el diagnstico y seguimiento clnico de los trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares (excluyendo el psicoanlisis y la hipnosis), la terapia electroconvulsiva y, en su caso, la hospitalizacin. La atencin a la salud mental, que garantizar la necesaria continuidad asistencial, incluye: 1. 2. Actuaciones preventivas y de promocin de la salud mental en coordinacin con otros recursos sanitarios y no sanitarios. Diagnstico y tratamiento de trastornos mentales agudos y de las reagudizaciones de trastornos mentales crnicos, comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales o familiares y la hospitalizacin cuando se precise. Diagnstico y tratamiento de trastornos mentales crnicos, incluida la atencin integral a la esquizofrenia, abarcando el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales y familiares y la rehabilitacin. Diagnstico y tratamiento de conductas adictivas, incluidos alcoholismo y ludopatas. Diagnstico y tratamiento de los trastornos psicopatolgicos de la infancia/adolescencia, incluida la atencin a los nios con psicosis, autismo y con trastornos de conducta en general y alimentaria en particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoteraputicas en hospital de da, la hospitalizacin cuando se precise y el refuerzo de las conductas saludables. Atencin a los trastornos de salud mental derivados de las situaciones de riesgo o exclusin social. Informacin y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
3.
4.
5.
3.
4. 5.
6. 7.
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SANIDAD
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en el artculo 7.1, establece que el catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones bsicas y comunes para una atencin integral, continuada y en el nivel adecuado de atencin. Que se consideran prestaciones de atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud, los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin y de promocin y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos, y seala, por ltimo, las prestaciones que comprender el catlogo. El artculo 8 de la citada Ley contempla que las prestaciones sanitarias del catlogo se harn efectivas mediante la cartera de servicios comunes, que, segn prev el artculo 20, se acordar en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y se aprobar mediante real decreto. El artculo 14 define la prestacin sociosanitaria como el conjunto de cuidados destinados a los enfermos, generalmente crnicos, que por sus especiales caractersticas y/o situacin pueden beneficiarse de la actuacin simultnea y sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonoma, paliar sus limitaciones y/o sufrimientos y facilitar su reinsercin social. Establece, asimismo, que en el mbito sanitario la atencin sociosanitaria se llevar a cabo en los niveles de atencin que cada Comunidad Autnoma determine y, en cualquier caso, comprender los cuidados sanitarios de larga duracin, la atencin sanitaria a la convalecencia y la rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable. Sin embargo, termina diciendo que la continuidad del servicio ser garantizada por los servicios sanitarios y sociales a travs de la adecuada coordinacin entre las Administraciones pblicas correspondientes. Este aspecto es absolutamente determinante para poder adecuar la atencin integral y la continuidad de cuidados a las personas con trastornos mentales graves. La Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases de Rgimen Local, sienta las bases para la limitacin o asignacin de responsabilidades por parte de diferentes Administraciones (local, autonmica) tanto en el mbito sanitario (se hace referencia a infraestructuras sanitarias que pertenecan a diputaciones, como hospitales de beneficencia, residencias psiquitricas, entre otras...) como en el mbito de servicios sociales, donde asumen la competencia de planificar y gestionar servicios sociales fundamentalmente comunitarios: servicio de informacin, valoracin y orientacin, servicio de ayuda a domicilio, servicio de teleasistencia; reservndose la potestad legislativa a la Comunidad Autnoma. El Real Decreto 781/1986, de 18 de abril, por el que se aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes en materia de Rgimen Local, complementa lo regulado en la Ley de Bases de Rgimen Local.
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Cada Comunidad Autnoma, por tanto, ha desarrollado su propia normativa de servicios sociales. Segn el artculo 25.2.K), de la Ley 7/1985, son los Ayuntamientos los que tienen la competencia y funciones reconocidas para la provisin de la prestacin de servicios sociales, de reinsercin social. En relacin a las prestaciones sociales, no existe un decreto pero s se establecen unos servicios mnimos obligatorios que, como se viene argumentando, necesariamente deben prestar los municipios, pero al mismo tiempo se establece un lmite corrector por tamao del municipio (en el artculo 26, la Ley establece la prestacin de servicios sociales en municipios con una poblacin superior a 20.000 habitantes). Esta limitacin es especialmente relevante en relacin a la atencin integral y comunitaria a la salud mental, ya que afecta a la accesibilidad de servicios esenciales, generando inequidades en la atencin a la demanda de necesidades y cuidados de pacientes y familiares en las reas rurales. As como los servicios sanitarios gozan de la consideracin legal de derecho universal con caractersticas de gratuidad, es necesario reconocer que, por el momento, no existe en el conjunto del Estado una normativa bsica que enmarque y delimite los servicios sociales. Los servicios sociales, por definicin, tienen una consideracin de servicio vicariante, prestado por el sector pblico con caractersticas graciables en funcin de prioridades, disponibilidad de recursos y capacidad de renta de las personas y falta de apoyo familiar122. Aunque con menor nivel de desarrollo normativo y organizativo, si se compara con el Sistema Nacional de Salud, en el conjunto del Estado existe un sistema pblico de servicios sociales que se estructura en dos niveles de atencin: servicios sociales de atencin primaria, de mbito y responsabilidad municipal, y servicios sociales especficos y sectoriales y/o especializados, de mbito supramunicipal y de responsabilidad principalmente autonmica. Por tanto, los centros de servicios sociales son el dispositivo principal de la Red Bsica de Servicios Sociales de Atencin Primaria. Los servicios sociales comunitarios tienen como misin la informacin y orientacin, la atencin domiciliaria, apoyos y cuidados de carcter personal, domstico y tcnico a personas o familias con autonoma limitada, con el fin de posibilitar la permanencia en su medio habitual de convivencia.
Marco de atencin a las necesidades especiales y discapacidad

La atencin a las necesidades de las personas en situacin de dependencia es uno de los grandes retos de la poltica social en los pases desarrollados y requiere una respuesta firme por parte de las Administraciones pblicas y de la sociedad en su conjunto. El reto no es otro que atender a las personas
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que, por encontrarse en situacin de especial vulnerabilidad, necesitan apoyos para poder ejercer sus derechos de ciudadana, acceder a los bienes sociales y desarrollar las actividades esenciales de la vida cotidiana. As se viene poniendo de relieve entre los expertos y expertas, la ciudadana, las personas en situacin de dependencia, sus cuidadores y cuidadoras y las organizaciones sociales que les representan. Adems, es un tema clave de la agenda social europea, reconocido en todos los informes, documentos y recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, el Consejo de Europa y la Unin Europea. Actualmente, el IMSERSO gestiona las competencias relacionadas con la atencin a personas mayores y a personas en situacin de dependencia, entre las que se incluye la discapacidad psquica y la enfermedad mental. Hasta la fecha, no se han definido de forma operativa las prestaciones y los mecanismos de financiacin relacionados con la atencin a personas con dependencia. Ante el reconocimiento explcito de los problemas de coordinacin entre los servicios sanitarios y sociales y el dficit de cobertura y accesibilidad de estos servicios, el actual gobierno de la nacin ha promovido la elaboracin de una ley general que articula las relaciones de cooperacin y complementariedad de los sistemas de prestacin de cuidados sanitarios y sociales y, sobre todo, fortalece el sistema de servicios sociales preexistente. Nos referimos a la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y de la Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia, aprobada en el Congreso de los Diputados el 30 de noviembre de 2006. La Ley crea el Sistema de Autonoma y Atencin a la Dependencia (SAAD) y reconoce un nuevo derecho de ciudadana en Espaa, el de las personas que no se pueden valer por s mismas, a ser atendidas por el Estado y garantiza una serie de prestaciones, y se inspira en los siguientes principios: el carcter universal y pblico de las prestaciones, el acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad y la participacin de todas las Administraciones pblicas en el ejercicio de sus competencias. Cabe esperar que con la aprobacin de esta Ley mejore la situacin de articulacin de las prestaciones sociosanitarias de los enfermos y enfermas mentales que lo requieran y, al mismo tiempo, que se vertebre a nivel estatal y autonmico y de rea de salud la atencin integrada e integral a las personas con trastornos mentales y sus familias. Finalmente, sealar que en Espaa no existe una ley especfica sobre salud mental o sobre enfermedad mental. Al comienzo de la dcada de los ochenta, la Comisin Interministerial Sanidad y Justicia creada ad hoc por el gobierno recomend que no se iniciase un procedimiento legislativo en esa direccin. En este sentido, cabe decir que la Comisin Interministerial seal que una ley especfica podra contribuir a la discriminacin de este
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tipo de enfermedades y las personas que las padecen, incluso incluyendo entre sus objetivos la lucha contra toda suerte de estigmatizacin. En el Plan de Accin europeo, la necesidad de desarrollar, establecer y evaluar una normativa que d lugar a intervenciones en el mbito de la salud mental ha sido uno de los aspectos ms debatido por su relevancia social. No cabe duda de que, en consonancia con estos antecedentes normativos y con el desarrollo democrtico del pas, se han ido produciendo otros cambios legislativos que afectan al mbito de los derechos humanos, como las garantas en los procesos de incapacitacin (Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil) o la proteccin patrimonial de las personas con discapacidad (Ley 41/2003, de 18 de noviembre), as como su enjuiciamiento criminal especfico. Pero quiz ha transcurrido suficiente tiempo ya como para revisar y actualizar la legislacin especfica que hace referencia a la igualdad de oportunidades y no discriminacin de las personas con enfermedad mental, as como a temas especficos como el ingreso involuntario y el consentimiento informado123, 124. De la interpretacin de este escenario, y centrndonos en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud que se formula, se concluye que: El proceso de reforma psiquitrica y la Ley General de Sanidad han permitido la creacin de una nueva red sanitaria de atencin a la salud mental, de base y orientacin preferentemente comunitaria e integrada en el sistema sanitario pblico. Con la consolidacin de un modelo comunitario de atencin a la salud mental se acaba con algunas formas tradicionales de prestacin de servicios (cierre de hospitales psiquitricos). Diversificando as la oferta, frente a la institucin nica en la que se combina la atencin sanitaria a la salud mental con recursos especficos de apoyo social. El Sistema Nacional de Salud es un sistema pblico de salud, de carcter universal, integrado, coordinado, equitativo y que se ajusta al modelo poltico de Estado de las Autonomas y refleja una estructura de autogobierno en materia de salud, profundamente descentralizada en Servicios Regionales de Salud. Dentro del sistema de servicios de salud, algunos autores caracterizan la organizacin de la atencin a la salud mental como un subsistema de servicios de salud mental que asume el marco normativo que regula las estructuras sanitarias, las prestaciones sanitarias, los derechos y deberes del enfermo mental y de los proveedores de servicios sociosanitarios.
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SANIDAD
La atencin a los problemas de salud mental se realiza a travs de una red de centros especializados. Esta red se articula en las reas sanitarias, consideradas demarcaciones territoriales, dotadas de recursos asistenciales especficos, en las que los equipos de salud mental, como centros de apoyo a la atencin primaria, constituyen la puerta de entrada y el elemento clave para la articulacin de la atencin a las necesidades de la poblacin en materia de salud y enfermedad mental dentro de la red de atencin especializada. Las patologas mentales graves y resistentes a los tratamientos convencionales son un tema fundamental para la sanidad pblica, ya que incluyen a un grupo de pacientes con una mala evolucin, una mala calidad de vida y un consumo elevado de recursos sanitarios y sociales. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud es el instrumento bsico de la coordinacin sanitaria. Esta coordinacin debe sustentarse en potentes dispositivos cientficos y tcnicos que informen, asesoren, analicen, evalen; en definitiva, den cobertura tcnica y social a las principales decisiones que se deban tomar y que afecten a toda la ciudadana. Compete, por tanto, al Ministerio de Sanidad y Consumo y a las Comunidades Autnomas proponer y formular estrategias globales de promocin del bienestar psicolgico y mental, prevencin de los trastornos mentales en todas las etapas de la vida y la educacin en salud mental. En cuanto a las prestaciones sociales, recientemente se aprob la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y de la Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia, que abre un periodo de varios aos para la construccin del Sistema de Autonoma y Atencin a la Dependencia (SAAD). Las prestaciones sociales se caracterizan por una elevada descentralizacin de competencias, que se reparten entre el Estado, las CC.AA. y la Administracin local. Se ha avanzado mucho en el diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y cuidados. Sigue existiendo una brecha entre las necesidades y expectativas de las y los pacientes y familiares y los recursos disponibles, sobre todo los de apoyo social, rehabilitacin e insercin sociolaboral.
1.4.
Metodologa y descripicin del documento
Veinte aos despus del Informe de la Comisin para la Reforma Psiquitrica, el Ministerio de Sanidad y Consumo asume el proyecto de elaborar
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una estrategia en salud mental para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Para lograr este propsito encarg a un Comit de Expertos Comit Tcnico de Redaccin, formado por 10 miembros, designados como representantes de las sociedades cientficas y profesionales, la Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) y el Ministerio de Sanidad y Consumo la elaboracin y redaccin de una propuesta de documento tcnico. La funcin principal de este Comit ha sido identificar los puntos crticos, los objetivos y los indicadores segn la mejor evidencia cientfica disponible. La metodologa de trabajo del Comit Tcnico de Redaccin ha facilitado la reflexin, el debate, la participacin y el consenso de los expertos. En primer lugar, se identificaron los principios y valores de la estrategia, as como los logros alcanzados y retos pendientes desde la Ley General de Sanidad y la reforma psiquitrica en Espaa. En un segundo momento, se procedi a la descripcin de la situacin actual y las tendencias de futuro, las oportunidades y los retos del Sistema Nacional de Salud y de las CC.AA., con el fin de configurar el escenario de la estrategia con un horizonte de ejecucin a corto y medio plazo. En la formulacin de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud se han tenido en cuenta los planes de salud mental actualmente vigentes en las Comunidades Autnomas, las recomendaciones en materia de polticas de salud mental de la Organizacin Mundial de la Salud para la regin de Europa y, de forma especfica, la Declaracin sobre Salud Mental para Europa (Helsinki, 2005), el Plan de Acciones propuesto, as como las acciones propuestas en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que, de forma transversal, orientan la propuesta de acciones a desarrollar. Se han revisado las experiencias de las intervenciones efectivas y buenas prcticas descritas en la literatura cientfica y en los documentos tcnicos de referencia, as como las iniciadas en las respectivas Comunidades Autnomas. Paralelamente, se constituy un Comit Institucional formado por representantes de las Comunidades Autnomas y el INGESA (organismo que gestiona las Ciudades Autnomas de Ceuta y Melilla) cuya funcin principal ha sido valorar la pertinencia y viabilidad de los objetivos propuestos, ya que son las propias Comunidades y sus servicios de salud los responsables de organizar y prestar los servicios. Para el conjunto de las lneas estratgicas propuestas se han identificado, con el apoyo del Instituto de Informacin Sanitaria, indicadores que permitan una evaluacin sistemtica y continua que haga posible el seguimiento y evaluacin de la Estrategia a lo largo de su proceso de ejecucin, mediante un sistema de informacin factible para el conjunto del Sistema Nacional de Salud y el conjunto de planes y programas de salud mental existentes en las Comunidades Autnomas.
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Todo lo anterior fue remitido a las Comunidades Autnomas para su revisin y contextualizacin, con el fin de valorar su pertinencia en sus contextos polticos y organizativos y abrir vas de intercambio y transferencia de conocimientos y buenas prcticas que se lleven a cabo en los prximos aos.
Estructura del documento

El documento se estructura en dos partes: Primera parte Aspectos generales, en la que se exponen la justificacin de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, los principios y valores que la inspiran, el anlisis de la situacin de partida (que aborda la situacin general de la epidemiologa de la salud mental en Espaa) y, finalmente, la metodologa seguida en la formulacin de sus objetivos e indicadores. Segunda parte Desarrollo de las lneas estratgicas, donde se detallan los objetivos, las recomendaciones e indicadores de evaluacin y seguimiento de la Estrategia aprobados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Se proponen seis lneas estratgicas, que se sostienen en un marco de valores y principios que han sido enunciados en el anterior apartado: Lnea estratgica 1: Promocin de la salud mental de la poblacin, prevencin de la enfermedad mental y erradicacin del estigma asociado a las personas con trastorno mental. Lnea estratgica 2: Atencin a los trastornos mentales. Lnea estratgica 3: Coordinacin interinstitucional e intrainstitucional. Lnea estratgica 4: Formacin del personal sanitario. Lnea estratgica 5: Investigacin en salud mental. Lnea estratgica 6: Sistema de informacin en salud mental. Las lneas de accin estratgica se despliegan en objetivos generales y especficos, con sus correspondientes recomendaciones tcnicas e indicadores de seguimiento y evaluacin. Adems, se incluye un epgrafe de ejemplos de buenas prcticas que han sido desarrolladas en el contexto espaol y que han demostrado su eficacia y efectividad. Lgicamente, las lneas estratgicas no tienen igual entidad y complejidad; por tanto, su despliegue operacional en objetivos generales y especficos no es homogneo en referencia a su amplitud (nmero de objetivos que la integran) ni en relacin a la diversidad de las intervenciones que se pro-
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ponen. Por ltimo, decir que el orden en el que las lneas estratgicas se presentan viene dictado por la pertinencia terica del enfoque de planificacin sanitaria adoptado y la coherencia interna de la Estrategia. El documento pretende, en base a la informacin/evidencia disponibles, establecer un conjunto de objetivos y recomendaciones a alcanzar que, de forma realista y en funcin de los recursos disponibles y del mbito de competencias de las Comunidades Autnomas, contribuyan a mejorar la calidad de las intervenciones y resultados en la salud mental.
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SANIDAD
2.
2.1.
Desarrollo de las lneas estratgicas

Promocin de la salud mental de la poblacin, prevencin de la enfermedad mental y erradicacin del estigma asociado a las personas con trastorno mental
Justificacin
2.1.1.
La salud mental es un valor por s mismo: contribuye a la salud general, al bienestar individual y colectivo y a la calidad de vida; contribuye a la sociedad y a la economa incrementando el mejor funcionamiento social, la productividad y el capital social125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133. Desde la perspectiva europea, sta es una dimensin esencial, en consonancia con la Declaracin de Lisboa sobre la estrategia de Desarrollo Sostenible134, con la Declaracin de Helsinki135 y con el proyecto de Libro Verde de la Salud Mental136. Los resultados de la experiencia asistencial centrada exclusivamente en la provisin de servicios de atencin demuestran que para alcanzar mejores niveles de salud mental positiva no basta con tratar las enfermedades mentales, sino que son necesarias polticas, estrategias e intervenciones dirigidas, de forma especfica, a mejorarla. Para ello, es necesario cambiar el nfasis desde la perspectiva tradicional, centrada en los trastornos mentales, hacia una nueva perspectiva que tome en consideracin la promocin de la salud mental. Las pruebas que demuestran la eficacia, efectividad y eficiencia de las intervenciones de promocin y prevencin son abundantes y cada vez ms frecuentes126, 137. Pese a todo, la promocin de la salud mental no ha sido asumida, en general, por los servicios de salud mental como una tarea sistemtica. Debido, entre otras consideraciones, a que la promocin de la salud mental no es una competencia exclusiva de los servicios de salud, sino que es una tarea intersectorial y multidisciplinar que necesita la implicacin de, al menos, los departamentos de educacin, justicia, urbanismo, servicios sociales, trabajo y vivienda. Como es lgico, esto genera dificultades de lide-
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razgo, de organizacin y de gestin considerables, que a menudo no se logran superar. Otra dificultad aadida, no menos importante, tiene que ver con que la medicina histricamente ha concebido su quehacer en trminos de enfermedades y riesgos de padecerlas y slo muy recientemente ha iniciado un cambio hacia pensar en la salud como un factor primordial no solamente para prevenir la enfermedad, sino tambin en s mismo, como fuente de bienestar. Para promocionar la salud mental se puede actuar sobre la persona o sobre la poblacin. A nivel individual, reforzando la resiliencia con intervenciones que incrementan la autoestima y dotan de destrezas para afrontar el estrs. A nivel poblacional, con intervenciones para incrementar el capital social, promover conductas sanas de crianza, mejorar la seguridad, reducir el estrs en las escuelas y en los lugares de trabajo. El conjunto de acciones de promocin y prevencin deben desarrollarse sobre necesidades identificadas, lo cual requiere identificar poblaciones diana en entornos y hbitats concretos. En esta seleccin deben tenerse en cuenta las opiniones y experiencias de proveedores de servicios, usuarios y usuarias, familias, cuidadores y cuidadoras, profesionales y poblacin. Existe, en los ltimos aos, un abundante contexto normativo de la Unin Europea que ha permitido poner en marcha diversas iniciativas para aunar los esfuerzos de todos los pases en una misma direccin. De entre todas ellas destaca la propuesta Mental Health Promotion and Mental Disorder Prevention. A Policy for Europe138, en la que se define una prioridad clara: el que cada Estado miembro europeo disponga de un Plan de Accin para la promocin de la salud mental y la prevencin de trastornos mentales, con diez reas de intervencin (1): Apoyar a los padres y a las madres durante la crianza y en las edades iniciales de la vida. Promover la salud mental en las escuelas. Promover la salud mental en el trabajo. Promover el envejecimiento (mentalmente) saludable. Atender a grupos de riesgo para trastornos mentales. Prevenir la depresin y el suicidio.
(1) Una de las organizaciones europeas ms influyentes en este campo es la IMHPA (Implementing Mental Health Promotion Action). Se trata de una red de 20 socios europeos, financiada por la Comisin Europea, el Ministerio de Salud de Holanda y el Ministerio de Bienestar Social de Finlandia, que tiene por objeto desarrollar y difundir estrategias basadas en pruebas para la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales en Europa y facilitar su integracin en las polticas y programas nacionales, as como en el trabajo clnico diario de los profesionales. La IMHPA ofrece una base de datos, manuales de entrenamiento y un Plan de Accin europeo disponibles en lnea (www.imhpa.net).
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SANIDAD
Prevenir la violencia y el uso de sustancias txicas. Implicar a la atencin primaria y a la especializada en acciones de promocin y prevencin. Reducir al mximo las situaciones de desventaja social y econmica, y prevenir el estigma. Incrementar las actividades de enlace y cooperacin con otros sectores.
Situacin actual en Espaa

No es fcil obtener informacin sobre las actividades de promocin y prevencin en Espaa. Una bsqueda de ensayos clnicos, metaanlisis y guas de prctica revela una escassima produccin cientfica, casi nula, en los ltimos cinco aos. Este resultado contrasta con la cantidad de programas que fueron presentados, como referencia, en los estudios europeos sobre seleccin de buenas prcticas en promocin y prevencin en la ltima dcada. Del anlisis cualitativo de once planes autonmicos de salud mental, actualmente vigentes, se derivan las siguientes conclusiones: 1) en todos los planes menos en uno se subraya la importancia de la promocin y prevencin; 2) en nueve planes no se distingue entre promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos, usndose ambos trminos siempre juntos o como si fueran equivalentes; 3) por lo general, se plantean acciones sobre grupos de riesgo generalmente inespecficas o de carcter educativo, y 4) nicamente en dos planes se especifican lneas estratgicas con acciones concretas para promocionar la salud mental. Recientemente se han publicado los resultados de una encuesta sobre programas de promocin y prevencin existentes en los pases europeos137. En esta encuesta, Espaa solamente est representada por Catalua, con tres programas de promocin y prevencin: uno referido a la deteccin precoz de trastornos mentales en atencin primaria peditrica, otro sobre la salud mental en las escuelas y un plan para la prevencin de los trastornos de la alimentacin.
Puntos crticos
Las actuaciones de promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales responden a iniciativas aisladas, desconectadas entre s y de escasa difusin. No existe un organismo coordinador, ni un presupuesto especfico y estable ni, en definitiva, un compromiso firme para apoyar estas actuaciones.
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Es posible que muchos de los programas en activo sean eficaces, pero rara vez se evalan adecuadamente y, si son evaluados, los resultados no se publican en medios fcilmente accesibles. Las Direcciones Generales de Salud Pblica u otros organismos competentes no incluyen habitualmente de forma especfica a la salud mental. La promocin de la salud mental est poco tenida en cuenta en el programa nacional de formacin de los Mdicos Internos Residentes (MIR) y en psiquiatra. En general, en los planes de salud mental autonmicos la prevencin y promocin de la salud mental tiene una presencia meramente formal. En solamente dos planes se describen acciones concretas y evaluables. Ninguno de los programas conocidos, en activo o en proyecto, se refiere a intervenciones poblacionales, excepto las de carcter meramente informativo.
2.1.2.
Objetivos y recomendaciones
Objetivo general 1
Promover la salud mental de la poblacin general y de grupos especficos.
Objetivos especficos 1.1. Formular, realizar y evaluar un conjunto de intervenciones para promocionar la salud mental en cada uno de los grupos de edad o etapas de la vida: la infancia, la adolescencia, la edad adulta y las personas mayores. 1.2. Formular, realizar y evaluar un conjunto de intervenciones orientadas a asesorar e informar a los y las responsables institucionales de las Administraciones central, autonmica y local sobre la relacin existente entre las actuaciones de carcter institucional y la salud mental. 1.3. Desarrollar, entre el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autnomas, un conjunto de intervenciones orientadas a la promocin de la salud mental a travs de los medios de comunicacin.
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SANIDAD
Recomendaciones Las intervenciones de promocin de la salud mental se dirigirn a grupos especficos de poblacin y formarn parte de las estrategias de accin de la atencin primaria, especializada y salud pblica. Estas actuaciones integrarn un plan especfico o estarn integradas en los planes de promocin de la salud o en los de salud mental de las Comunidades Autnomas. Se recomiendan intervenciones de efectividad probada y orientadas a mejorar la resiliencia, tales como el afrontamiento del estrs, la bsqueda de apoyo social, el aprendizaje de tcnicas de solucin de problemas, el aumento de la autoestima y el desarrollo de habilidades sociales, entre otras. En las intervenciones dirigidas a representantes institucionales, se sealar el papel central de la salud mental como generadora de bienestar y de productividad, y la importancia de la interaccin del hbitat (ecologa urbana), la educacin (capital humano), las posibilidades de participacin ciudadana (capital social) y el gnero con la salud mental de la poblacin, as como las consecuencias socioeconmicas negativas derivadas de ignorarlas. El Ministerio de Sanidad y Consumo y las CC.AA. desarrollarn intervenciones dirigidas a los medios de comunicacin para implicarlos en la promocin de la salud mental.
Objetivo general 2
Prevenir la enfermedad mental, el suicidio y las adicciones en la poblacin general.
Objetivos especficos 2.1. Realizar y evaluar un conjunto o plan de intervenciones comunitarias en reas con alto riesgo de exclusin social o marginalidad, con el fin de actuar sobre los determinantes de los trastornos mentales y de las adicciones. 2.2. Realizar y evaluar un conjunto o plan de intervenciones, dentro de lo contemplado en el Plan Nacional de Drogas y, en su caso, en el de la Comunidad Autnoma, con el objetivo de disminuir el uso y abuso de sustancias adictivas en todo el mbito de la Comunidad. 2.3. Realizar y evaluar acciones especficas para disminuir las tasas de depresin y de suicidio en grupos de riesgo.
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2.4. Desarrollar intervenciones en Atencin Primaria dirigidas a ofrecer apoyo a las familias que cuidan y atienden a personas con enfermedades crnicas discapacitantes, para prevenir los problemas de salud mental que pudieran derivarse del desempeo de su rol. 2.5. Realizar y evaluar un conjunto de acciones de apoyo a los servicios de prevencin y comits de salud laboral de las Comunidades Autnomas encaminadas a prevenir el estrs laboral y los trastornos mentales asociados al trabajo. 2.6. Realizar y evaluar intervenciones dirigidas a los y las profesionales para prevenir el desgaste profesional.
Recomendaciones Se proponen como reas prioritarias de intervencin en grupos especficos: la prevencin de la violencia, de los trastornos de la conducta alimentaria, del consumo de sustancias de abuso, del aislamiento social, y la dependencia y la prevencin de la discriminacin y violencia de gnero. Realizar intervenciones preventivas dirigidas a grupos de riesgo en la primera infancia y la adolescencia (hijos de padres con trastorno mental o con adicciones, hijos vctimas de abusos o de abandono y otros), segn su definicin en estudios epidemiolgicos previos. Desarrollar intervenciones preventivas, preferentemente talleres especficos y entrenamiento en habilidades para la prevencin de la depresin y del suicidio, en cada uno de los siguientes entornos: 1) centros docentes; 2) instituciones penitenciarias, y 3) residencias geritricas. Realizar intervenciones comunitarias orientadas a mejorar la dinmica social en reas geogrficas con riego social alto y/o morbilidad psiquitrica, que tendrn la finalidad de reducir los determinantes y/o las consecuencias de conductas violentas en la calle (vandalismo), en la escuela (acoso escolar) y en el hogar (violencia de gnero y/o maltrato infantil y de personas mayores). Es imprescindible recabar, para la realizacin de estas acciones, la participacin de otros departamentos como vivienda, infraestructuras, trabajo, educacin, institutos de la mujer u otros, a nivel municipal y autonmico. El Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas, a travs de sus representantes en los rganos de direccin/participacin (derivados de la Ley de prevencin de riesgos laborales) relativos a la seguridad y salud en el trabajo en sus respectivos mbitos territoriales, impulsarn la inclusin de acciones de prevencin
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SANIDAD
de riesgos psicosociales (estrs laboral) y de los trastornos mentales asociados con el trabajo en los planes de salud laboral, y establecern lneas de apoyo a los servicios de prevencin que desarrollen las mismas. Realizar y evaluar intervenciones orientadas a informar y educar sobre los riesgos que tiene, para la salud en general y para la salud mental en particular, el consumo de sustancias adictivas en adolescentes. Realizar y evaluar intervenciones para prevenir los problemas de salud mental de las cuidadoras y los cuidadores y familiares de personas dependientes con enfermedades crnicas y de personas con enfermedad mental. Facilitar y promover el desarrollo de programas psicoeducativos para familiares y cuidadoras y cuidadores de personas con enfermedades crnicas con dependencia, y de personas con enfermedad mental, que favorezcan el adecuado manejo de las situaciones generadas por el cuidado de estos enfermos.
Objetivo general 3
Erradicar el estigma y la discriminacin asociados a las personas con trastornos mentales.
Objetivos especficos 3.1. El Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas incluirn en sus planes y programas intervenciones que fomenten la integracin y reduzcan la estigmatizacin de las personas con trastorno mental. 3.2. El Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas promovern iniciativas para revisar y actuar sobre las barreras normativas que puedan afectar al pleno ejercicio de la ciudadana de las personas con trastorno mental. 3.3. Los centros asistenciales dispondrn de normas especficas en sus protocolos y procedimientos encaminadas a fomentar la integracin y evitar el estigma y la discriminacin de las personas con trastorno mental. 3.4. El ingreso de las personas con trastornos mentales en fase aguda se realizar en unidades de psiquiatra integradas en los hospitales generales, convenientemente adaptadas a las necesidades de estos pacientes. Las Comunidades Autnomas adecuarn progresivamente las infraestructuras necesarias para el cumplimiento de este objetivo.
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3.5. El Ministerio de Sanidad y Consumo promover iniciativas de coordinacin con la OMS, la Unin Europea y otros organismos internacionales en el mbito del fomento de la integracin y la lucha contra el estigma y la discriminacin.
Recomendaciones Implantar mecanismos que permitan identificar en la legislacin vigente, y en las nuevas propuestas legislativas, barreras que impidan el ejercicio de la ciudadana a las personas con trastornos mentales. Las intervenciones dirigidas a fomentar la integracin y reducir el estigma de las personas con enfermedades mentales se dirigirn preferentemente a profesionales de la salud, profesionales de la comunicacin, profesionales de la educacin y escolares, empresarios y agentes sociales, asociaciones de personas con trstornos mentales y sus familiares. En el mbito de las Comunidades Autnomas, se adaptarn las normas y procedimientos internos para fomentar la integracin y reducir el estigma y la discriminacin de las personas con trastornos mentales y sus familias. Esto se llevar a cabo, fundamentalmente, en los reglamentos de rgimen interno de los dispositivos relacionados con la atencin sanitaria. Estas adaptaciones de reglamentacin normativa en las Comunidades Autnomas debern incorporar el enfoque transversal de gnero y adecuar sus textos al lenguaje no sexista. Las Unidades de Psiquiatra adecuarn progresivamente sus espacios, equipamiento, mobiliario, dotacin de personal y organizacin interna a las necesidades particulares de los y las pacientes con trastornos mentales: necesidades de ocio, de relacin, de ocupacin y de participacin, con respeto a su intimidad, su dignidad y libertad de movimientos. Con el objetivo de evitar las estancias hospitalarias innecesarias y asegurar la continuidad de cuidados y una ubicacin alternativa y adecuada al domicilio y la hospitalizacin, se recomienda disponer de una serie de alternativas residenciales que fomenten la convivencia y la integracin de las personas con trastorno mental grave que lo precisen. A travs de los fondos de cohesin, se promovern lneas o proyectos de promocin y de prevencin dirigidas a la erradicacin del estigma y favorecedoras de la insercin social y laboral sin discriminacin de gnero.
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2.1.3.
Evaluacin
Objetivos generales 1, 2 y 3 (ver ficha tcnica detallada en el ttulo 2.6.3)

Indicadores Salud mental general de la poblacin (porcentaje de personas en riesgo de una mala salud mental). Prevalencia declarada de depresin, ansiedad u otros trastornos mentales. Porcentaje de personas que declaran consumir drogas. Porcentaje de escolares adolescentes que declaran consumir drogas. Porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol. Tasa de alta por autolesiones. Tasa de mortalidad por suicidio. Camas psiquitricas de agudos en hospitales generales por 100.000 habitantes. Camas en hospitales monogrficos por 100.000 habitantes. Apoyo social y familiar. Discapacidad atribuida al trastorno mental.
Ejemplos de buenas prcticas 1.1. Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud en Atencin Primaria (PAPPS)
Objetivo: Integrar las actividades de promocin y prevencin en la prctica asistencial de las consultas de atencin primaria. Detectar situaciones o desajustes que hagan a la poblacin vulnerable a un trastorno mental. Poblacin diana: Todos los usuarios que consultan en los centros de Atencin Primaria. mbito: Actualmente estn adscritos a este programa ms de 640 centros de salud de todo el Estado que atienden a una poblacin de ms de ocho millones de ciudadanos. La adscripcin al programa es voluntaria y puede hacerse en diversos grados, desde el paquete mnimo a todas las actividades propuestas. Descripcin: El programa se estructura en un paquete mnimo de recomendaciones para el adulto y para la poblacin infantil y una serie de subprogramas entre los que se encuentra el
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de prevencin de los trastornos de salud mental. Las recomendaciones se basan en revisiones de los estudios sobre la efectividad de las distintas intervenciones y en las recomendaciones emitidas por las diferentes instituciones nacionales e internacionales que trabajan en el mbito preventivo, actualizndose cada dos aos. Los grupos de trabajo estn formados por profesionales de atencin primaria, salud pblica y, en el subprograma de salud mental, incorpora profesionales de la salud mental. Estos profesionales son los que elaboran las recomendaciones y los documentos de trabajo del programa. Evaluacin: Cada dos aos se realiza una evaluacin de una muestra de historias clnicas de los centros incluidos. Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: La Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria cre en 1998 el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS), avalado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Referencias bibliogrficas: Fernndez-Alonso MC, Buitrago-Ramrez F, Ciurana-Misol R, Chocrn-Bentata L, GarcaCampayo J, Montn-Franco C, Tizn-Garca J. Prevencin de los trastornos de salud mental desde atencin primaria. Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2): 85-96. Gua de Salud Mental en Atencin Primaria. Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona, 2001. http://www.papps.org
Ejemplos de buenas prcticas 1.2. Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos hacia las mujeres
Objetivos: Deteccin precoz y sistemtica de la violencia contra las mujeres desde los servicios sanitarios, fundamentalmente desde atencin primaria Ofrecer una intervencin temprana e integral a estas mujeres, as como a sus hijos e hijas. Conseguir una actuacin coordinada de todos los organismos pblicos implicados, unificando los criterios y pautas de actuacin. Poblacin diana: Mujeres que estn siendo vctimas de violencia de gnero.
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mbito: El desarrollo del protocolo se lleva a cabo fundamentalmente en Atencin Primaria, y establece el mecanismo de coordinacin con los servicios de urgencias hospitalarias y servicios de asistencia e informacin especializados. Descripcin: Protocolo elaborado por un grupo de trabajo multidisciplinar formado por representantes de la Direccin General de Salud Pblica y por profesionales del Sistema Cntabro de Salud, y consensuado con la Direccin General de la Mujer y con una representacin de asociaciones de mujeres afectadas. Se ha realizado el diseo del sistema de registro informtico del protocolo dentro del programa OMI-AP. El inicio del pilotaje ha ido precedido de un curso intensivo de sensibilizacin y formacin de los/as profesionales de cada equipo. La duracin de cada curso en cada uno de los equipos ha sido de 21 horas (3 das) en horario laboral. El programa de formacin incluye aspectos sobre el origen y los factores socioculturales de la violencia de gnero, los factores que influyen en la prolongacin de una situacin de maltrato a la mujer y sus consecuencias en la salud de las mujeres e hijos, as como el papel que desempean los equipos de Atencin Primaria en la deteccin precoz y en el abordaje de la situacin de violencia de gnero desde una perspectiva multidisciplinar. Evaluacin: Con el objetivo de analizar el desarrollo del programa antes de su implantacin generalizada en el resto de centros, se ha realizado un estudio piloto en tres equipos de AP con una duracin de 6 meses y, una vez finalizado, se ha realizado una evaluacin. El nmero de profesionales que han participado en el programa de formacin del pilotaje ha sido de 100 personas. Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: Consejera de Sanidad de la Comunidad Autnoma de Cantabria.
Ejemplos de buenas prcticas 1.3. Implantacin del Proyecto Europeo Contra la Depresin y Prevencin del Suicidio en el distrito Dreta Eixample de Barcelona
Objetivos: Disminuir la mortalidad por suicidio. Mejorar la deteccin precoz de la ideacin suicida, reducir las primeras tentativas suicidas y las recidivas, y aumentar el tiempo de supervivencia despus de un intento de suicidio. Modificar las actitudes sociales ante las conductas autolticas: informar sobre los factores de riesgo y desestigmatizar dichas conductas.
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Optimizar los recursos asistenciales existentes, creando circuitos de atencin especfica a pacientes con riesgo suicida. Poblacin diana: Pacientes atendidos por conductas suicidas en los dispositivos sanitarios del distrito. mbito: reas bsicas de salud, servicios hospitalarios, servicio de emergencias mdicas, 061, farmacuticos, red de salud mental, servicios sociales, residencias geritricas, centros sociosanitarios. Grupos y agentes sociales: asociaciones cvicas, asociaciones de familiares de enfermos, centros cvicos, parroquias, medios de comunicacin y otros. Descripcin: Basada en el diseo del Programa europeo de lucha contra la depresin y prevencin del suicidio. Desarrolla una intervencin que abarca desde la prevencin primaria hasta la prevencin terciaria. Es un proyecto liderado por la Universidad de Munich, cofinanciado por la Comisin Europea, Departamento de Salud con el apoyo de la OMS. Participan 18 pases de la Unin Europea. El programa incluye: Implementacin de campaas divulgativas dirigidas a los medios de comunicacin y al pblico en general. Con la finalidad de llegar a las personas sin contacto con la red de salud mental y con riesgo suicida (el 40% de los suicidios consumados no tienen vinculacin con la red) y contribuir a desestigmatizar la conducta suicida facilitando la peticin de ayuda y el duelo de los supervivientes. Desarrollo de un programa de informacin y formacin continuada dirigido a los profesionales de la Atencin Primaria. Intervenciones psicoeducativas para la prevencin y deteccin precoz del riesgo suicida en medios sanitarios, docentes, sociales. Cuenta con recursos psiquitricos y psicoteraputicos (individual y grupal) durante un tiempo limitado. Otro de cometidos es la gestin de casos. El programa propuesto sigue las lneas de las experiencias de Gttland y Nremberg, aportando como novedad la creacin de un equipo de gestin de la conducta suicida. Evaluacin: Mediante la determinacin de la evolucin de las tasas de mortalidad por suicidio y tentativas de suicidio, grado de deteccin de la depresin mayor y de otros trastornos mentales en la red de Atencin Primaria y de las variaciones en la prescripcin de psicofrmacos de la poblacin diana. Adems se estudia la efectividad del circuito especfico de atencin a los pacientes con riesgo suicida. Los primeros resultados apuntan a un aumento de la deteccin precoz del riesgo suicida, evidenciado por el aumento de consultas por ideacin suicida y una remisin del riesgo suicida. Institucin y centro responsables de la intervencin o programa y Contacto: Generalitat de Catalua. Departamento de Salud Mental. Plan Director de Salud Mental i Adicciones i Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Servicio de Psiquiatra.
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2.2.
2.2.1.
Atencin a los trastornos mentales

Justificacin
En los ltimos 20 aos se ha producido una transformacin sustancial de la atencin a la salud mental en nuestro pas, resultado de la reforma psiquitrica de los aos ochenta, que se bas en los cambios democrticos, la nueva organizacin del territorio espaol y la Ley General de Sanidad. La normalizacin de la atencin a la salud mental tiene su mxima expresin funcional, por una parte, en el desarrollo de las unidades de agudos o media estancia en los hospitales generales y, por otra, en el protagonismo que adquiere la atencin primaria139. La realidad actual revela que el principal punto de contacto con la salud mental para la mayora de los pacientes es el mdico o mdica de familia, y que el 80% de los y las pacientes psiquitricos atendidos en salud mental proceden del mbito de la atencin primaria. Este hecho se constata si consideramos la elevada prevalencia de los problemas relacionados con la salud mental en este nivel asistencial, que oscilan entre un 18 y un 39% segn diferentes estudios, y que slo alrededor del 10% son derivados. Estudios recientes sealan que, en la atencin diaria, los mdicos y mdicas de familia atienden entre un 15 a un 18% de pacientes con algn tipo de trastorno mental o patologa psiquitrica140. Pero debido a la diversidad en las necesidades de atencin que presentan los y las pacientes con trastornos mentales, para garantizar un sistema sanitario de calidad es preciso que exista un desarrollo ptimo en las carteras de servicio de los equipos de atencin primaria, as como de los equipos de salud mental. Adems, para prestar una atencin de calidad y asegurar las necesidades en la continuidad de la atencin de estos y estas pacientes, se requiere la definicin de procesos de trabajo conjunto entre los y las profesionales de los dos niveles asistenciales, sin olvidar la contribucin de los servicios sociales141. Los equipos multidisciplinares constituyen la infraestructura bsica del modelo comunitario de atencin a los trastornos mentales. El equipo integra, al menos, a psiquiatras, psiclogas y psiclogos clnicos, profesionales de enfermera y de trabajo social, que, junto con otros profesionales de salud mental y el necesario apoyo administrativo y logstico, constituyen el equipo bsico. Como equipos especializados dedicados a la salud mental de colectivos concretos, destacan los que se ocupan de la salud mental de los nios y nias y adolescentes, de las personas mayores y de las personas con problemas mentales asociados al consumo de sustancias y otras adicciones.
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En algunos pases se han desarrollado equipos con funciones comunitarias especficas, tales como la rehabilitacin o el tratamiento asertivo comunitario. Conviene sealar que la excesiva especializacin en equipos y/o dispositivos de salud mental puede fragmentar la compleja y extensa red de servicios que sta requiere, por lo que parece recomendable limitar su desarrollo. La red de atencin comunitaria proporciona un abanico de prestaciones que integran aspectos de tratamiento biolgico y psicosocial, rehabilitacin, cuidados y apoyo en colaboracin con otros departamentos sanitarios y no sanitarios para una poblacin determinada. La evolucin y el pronstico a largo plazo de los trastornos mentales, tanto en trminos clnicos como de calidad de vida y proteccin de los derechos de los y las pacientes, dependen al menos en parte, del tipo de atencin que reciben. Las caractersticas de la atencin que contribuyen a un resultado positivo son: Deteccin e intervencin precoces. Provisin del tratamiento farmacolgico y/o psicoteraputico adecuados. Actuacin sobre los aspectos psicolgicos y sociales que influyen sobre el curso evolutivo. Mantenimiento de la continuidad de la atencin. Funcionamiento asertivo y proactivo en busca de la necesidad, no mera atencin a la demanda. Atencin (incluida la comunitaria) disponible 24 horas. Intervencin psicoeducativa, de apoyo y, en su caso, teraputica sobre las familias. Disponibilidad de las camas necesarias. Provisin de prestaciones de rehabilitacin. Provisin de cuidados comunitarios. Provisin de apoyo para la vida normalizada. Estas diferentes prestaciones se proporcionan desde distintos dispositivos que han de funcionar en red, coordinados por el equipo responsable del rea sanitaria. Tambin se han desarrollado programas para garantizar la coordinacin entre los distintos dispositivos que actan sobre un mismo paciente. La viabilidad y eficacia del modelo comunitario de atencin han sido avaladas por numerosos estudios empricos142, 143, 144, 145,146, 147. La red de atencin comunitaria se desarroll inicialmente para atender a los pacientes con trastornos mentales graves, es decir, aquellos que padecen trastornos discapacitantes de larga evolucin que requieren atencin multisectorial. Sin embargo, con el paso del tiempo, la demanda de atencin a los trastornos mentales comunes, que, aunque tambin generan sufrimien-
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to e invalidez, requieren atencin clnica proporcionada casi exclusivamente por un solo profesional, ha ido creciendo y desbordando la capacidad de respuesta de los equipos. La experiencia acumulada en estos aos muestra la dificultad de mantener respuestas asistenciales adecuadas a ambos tipo de demandas por parte de un mismo equipo que, generalmente, no est dotado de recursos suficientes para garantizar calidad asistencial en ambos casos. En los pases con sistema nacional de salud, la mayor parte de estos problemas se atienden y se resuelven en el nivel de atencin primaria, y slo entre una dcima y una vigsima parte son derivados a los servicios de salud mental148. Existe un amplio consenso sobre los logros alcanzados en este proceso de cambio y la destacada participacin de la medicina de familia, y tambin respecto a las insuficiencias y carencias todava existentes. Se han identificado problemas genricos de la atencin a la salud mental dependientes de las limitaciones de la reforma psiquitrica, de la influencia de los problemas del sistema de salud y los especficos de la atencin a la salud mental en atencin primaria149. Se constata, adems, un cambio en el patrn de utilizacin de los servicios, con un incremento de la demanda por cuadros psiquitricos menores (en un estudio de primeras consultas realizado en Asturias, el 57% corresponde a trastornos neurticos y reacciones de adaptacin). Los problemas que impiden garantizar la atencin a la salud mental desde la atencin primaria estn actuando, posiblemente, como factor favorecedor de esta situacin. Sin embargo, los resultados de estudios realizados en otros pases sugieren que, con una organizacin y coordinacin adecuadas, los tratamientos en la comunidad no slo son socialmente mucho ms adecuados y accesibles, sino que, adems, pueden ser bastante ms baratos150. En Espaa, as como en otros pases de nuestro entorno, se dispone de datos que indican que los mdicos y mdicas de familia identifican en una primera visita al 50% de sus pacientes psiquitricos, si bien un pequeo porcentaje de los detectados precisa derivacin al segundo nivel. Entre los factores que podran influir, se han sealado la insuficiente formacin de los mdicos y mdicas de familia en salud mental, no tanto en el manejo de la relacin con los y las pacientes como en la capacidad de deteccin precoz y en el abordaje teraputico, junto a los problemas del exceso de demanda y el escaso tiempo disponible en las consultas151, 152, 153. Hasta el ltimo tercio del siglo XX no se haba sealado suficientemente este problema, pero desde que se tom conciencia de ello se han desarrollado propuestas tericas e instrumentales para hacerle frente y se han puesto en marcha distintas estrategias organizativas para facilitar la colaboracin de los y las especialistas en salud mental y los de atencin primaria, cuyo papel en este tema se vio reforzado por la declaracin de Alma Ata en 1978.
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Situacin actual en Espaa de la atencin comunitaria de los trastornos mentales

La implantacin del modelo comunitario en Espaa ha sido heterognea en las distintas Comunidades Autnomas. En general, en todas se ha diversificado el tipo de dispositivos y prestaciones ofertados a las personas con trastornos mentales graves. Los dispositivos asistenciales (centros o unidades de salud mental, unidades de hospitalizacin en los hospitales generales, hospitales de da, unidades o centros de rehabilitacin en rgimen de da y de internamiento, comunidades teraputicas, prestaciones residenciales, alternativas de empleo, etctera) se han desarrollado de modo diferente y desigual, y con distintas denominaciones. Tambin existen diferencias en la delimitacin entre las prestaciones que se consideran sanitarias y las sociales, as como el acceso y la financiacin de stas en las distintas Comunidades Autnomas154. El sistema de atencin especializada a la salud mental atiende tanto a los trastornos mentales graves como a los comunes. El Informe de la Comisin para la Reforma Psiquitrica41 y la Ley General de Sanidad44 establecen las bases de la colaboracin entre la atencin primaria y la atencin especializada a la salud mental. Desde el inicio del proceso de reforma, ste ha sido un punto crucial, cuyo desarrollo se ha visto dificultado por diferentes factores, entre los que se cuentan: el desbordamiento de ambos escalones asistenciales por la demanda emergente, la dificultad para definir claramente lmites entre el sufrimiento normal y la patologa susceptible de tratamiento, ms all del criterio de cada profesional, y las dificultades de coordinacin. A pesar de que los trastornos mentales comunes constituyen un volumen sustancial de la consulta de los mdicos y mdicas de familia, no siempre reciben la formacin adecuada para diagnosticarlos y tratarlos, ni disponen de tiempo para ello, lo que condiciona que muchos de los y de las pacientes reciban nicamente tratamiento farmacolgico cuando en muchas ocasiones podran beneficiarse de abordajes multidisciplinares con estrategias y tcnicas de apoyo y consejo psicolgico breve155. Por su parte, en el nivel especializado, la atencin a los trastornos mentales comunes representa una demanda creciente que resta capacidad para la atencin a los trastornos mentales ms graves e incapacitantes, sin que ello se asocie a una mayor disponibilidad de tiempo para el tratamiento adecuado de los primeros, debido fundamentalmente a la insuficiencia en el nmero de especialistas y dispositivos asistenciales. Las asociaciones de familiares y usuarios se han desarrollado en todas las Comunidades Autnomas, aunque mantienen relaciones diferentes con los Servicios Regionales de Salud en base a sus polticas asistenciales. Su
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SANIDAD
participacin activa, bien en la provisin de servicios o en el control de los mismos, ha aportado nuevas formas de contemplar aspectos como la autonoma, la dependencia y la calidad de vida de las personas con trastornos mentales y sus familias156.
La situacin actual de la atencin a los trastornos mentales de los nios y adolescentes

Pese a que ya en la Ley General de Sanidad y en el Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica se haca hincapi en la necesidad de desarrollar programas especficos para la atencin a la infancia y adolescencia, la atencin a estos grupos de edad se ha desarrollado en los ltimos veinticinco aos en ausencia de planes globales de desarrollo sanitario especfico, de manera desigual y a remolque de otras prioridades en salud mental. Sin embargo, el sistema educativo s ha sido sensible a la marginacin que supona el internamiento custodial y ha respondido desarrollando, en todas las comunidades, una poltica de integracin de nios con necesidades educativas especiales. Un esfuerzo presupuestario importante ha permitido el desarrollo, desigual pero significativo, de recursos psicopedaggicos suplementarios, facilitado as la integracin de estos nios en el medio escolar normalizado. No obstante, hay que subrayar la ausencia de medidas complementarias de educacin para la salud, promocin de la salud mental y prevencin de trastornos mentales en ese mismo medio escolar. La coordinacin entre la psiquiatra, la psicologa clnica y la pediatra hospitalaria y ambulatoria sigue necesitada de una delimitacin de territorios y dispositivos en mbitos muy importantes; entre otros: los problemas neonatales, la patologa psquica materna del embarazo y postparto, los trastornos graves del desarrollo, los aspectos psicolgicos de enfermedades somticas, las secuelas traumticas y postquirrgicas, las enfermedades crnicas graves y las manifestaciones y enfermedades psicosomticas. Mayor atencin han merecido algunos programas especficos como: los trastornos de la alimentacin, las conductas adictivas y preadictivas y los trastornos graves de conducta, en muchos casos ms por presiones diversas mediticas, alarma social, interpelaciones parlamentarias que por informes y documentos tcnicos. Esa atencin diferenciada ha generado en ocasiones problemas de coordinacin derivados de crear unidades al margen de la red general, alentando adems la percepcin de que existen subgrupos de pacientes con privilegios asistenciales, con la consiguiente percepcin de discriminacin y agravio comparativo. Las unidades intrahospitalarias para nios y adolescentes son escasas. Normalmente, lejos del lugar de residencia. En ocasiones se ingresan con otros grupos de edades inapropiadas.
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Afortunadamente, en el momento actual se van extendiendo las actitudes y, lenta pero progresivamente, tambin las polticas de coordinacin de recursos en planes interdepartamentales concertados, en las que se podrn basar los programas de seguimiento y continuidad de cuidados, y las colaboraciones multiprofesionales que las dificultades de estos nios y nias y adolescentes y su larga trayectoria asistencial necesitan.
La situacin actual de la atencin a los trastornos mentales de las personas mayores

En Espaa, el inters por los problemas de salud de las personas mayores ha crecido exponencialmente desde finales del siglo XX. La Ley General de Sanidad, en su captulo III, establece que se considerarn de modo especial los problemas referentes a la psiquiatra infantil y psicogeriatra. En los aos noventa aparecieron los primeros documentos de rango legal que regulan, en algunas autonomas, la atencin especfica a las personas mayores157, 158, 159. En la actualidad, la mayora de las Comunidades Autnomas han incorporado en sus planes de salud y/o planes gerontolgicos y/o planes de salud mental objetivos asistenciales referentes a las personas mayores con trastornos mentales en general y/o demencia en particular. Respecto a esta ltima patologa, se han elaborado varios planes en distintos mbitos del territorio nacional156, 160, 161. El desarrollo de sistemas de atencin especfica a estos problemas muestra, sin embargo, la habitual diversidad ligada a la organizacin territorial del Estado162. En algunas Comunidades Autnomas est consolidada la existencia de dispositivos asistenciales especficos destinados a este fin, en otras estn en fase de desarrollo normativo, mientras que en muchas ni siquiera se ha alcanzado esta fase. La delimitacin del componente social y sanitario de las prestaciones de cuidados vara tambin entre las distintas autonomas.
Estrategias para la protocolizacin de la atencin

Antecedentes En las ltimas dcadas se han desarrollado nuevas estrategias de gestin clnica con el fin de mejorar la eficiencia sin comprometer la calidad. En esta lnea destaca la protocolizacin de la atencin para determinadas patologas como una herramienta bsica para la gestin clnica moderna. La utilidad de los protocolos para reducir la variabilidad injustificada de la prctica clnica, adecuar el gasto y mejorar la continuidad asistencial
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est bien documentada con pruebas en diversas especialidades163, 164, generalmente en el medio hospitalario, pero no tanto en salud mental comunitaria. No obstante, su utilizacin est avalada por una amplia, prolongada y positiva experiencia de implantacin en diversos sistemas sanitarios de pases europeos. Los Planes Individualizados de Atencin constituyen el ncleo central de los protocolos. Aunque su efectividad tampoco se apoya en estudios empricos, su uso es una prctica generalizada en muchos pases europeos165. Se proponen dos tipos de planes de atencin individualizada: el Plan Individualizado de Atencin para los pacientes con Trastorno Mental Grave, y el Contrato Teraputico para los pacientes con Trastorno Mental Comn. En ambos tipos de planes se incluirn medidas de resultados. Los protocolos definen el procedimiento adecuado para lograr la mxima continuidad y eficiencia en la atencin, y las guas para la prctica clnica definen el contenido de la atencin, lo que hay que hacer para obtener el mejor resultado teraputico en base a la mejor informacin cientfica disponible. Con las guas de prctica clnica se pretende maximizar la efectividad y la equidad, y con los protocolos la eficiencia, y entre ambos la calidad global de la atencin166, 167, 168, 169, 170, 171. Los resultados de una encuesta sobre implantacin y utilizacin de GPC en las Comunidades Autnomas, realizada en el marco del proyecto GuiaSalud172, indican que la elaboracin y utilizacin de GPC en salud mental, y sobre todo en la atencin sociosanitaria, tienen un grado de desarrollo mnimo.
Los procedimientos de tratamiento y contencin involuntaria Los procedimientos de contencin involuntaria, que deben estar protocolizados, requieren mencin aparte. En primer lugar, porque sus implicaciones ticas y legales son mucho ms graves y, en consecuencia, deben situarse en el primer plano. En segundo lugar, porque no se centran en determinados diagnsticos, sino en la existencia de un particular estado mental que impide al o a la paciente percibir y aceptar el tratamiento cuando ste es necesario. Tal estado puede afectar a personas que sufren trastornos muy diversos, incluyendo trastornos no psiquitricos. Suponen una excepcin a lo dispuesto en el ordenamiento jurdico general, que garantiza el respeto a la autonoma personal en la aceptacin de los tratamientos, que se concreta mediante el consentimiento informado, tal y como establece la legislacin internacional (Convenio de Oviedo) y la espaola (Ley de autonoma de los pacientes). Este derecho se acompaa de la correspondiente obligacin de los y las profesionales y de las institucio-
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nes de proporcionar la adecuada informacin previamente a la toma de decisiones. Existe una gran variabilidad de la dimensin/frecuencia con que se adoptan estas medidas. Y esta variabilidad deriva en parte de las dificultades en evaluar con precisin la competencia de un o una paciente con trastorno mental, adems de que tal circunstancia puede cambiar y fluctuar en el tiempo. Y parece depender ms de aspectos culturales o tradiciones locales y de medidas de poltica sanitaria; por ejemplo, de la disponibilidad de programas de atencin domiciliaria en situaciones de crisis o disponibilidad de camas en las unidades de hospitalizacin. Actualmente, los ingresos por orden judicial aplicados a personas sometidas a rgimen penal-penitenciario pueden producirse en instituciones sanitarias penitenciarias (dependientes del Ministerio del Interior, salvo en Catalua) o en hospitales de la red sanitaria general. En todo caso, la regulacin legal del ingreso, de las incidencias y del alta, y las condiciones de la custodia y seguridad del o de la paciente, dependen del juez o de la jueza (del juzgado de lo penal o del de vigilancia penitenciaria) que ordenar el ingreso. La misma norma se aplica a menores y personas incapacitadas (los sometidos a patria potestad o tutela tambin requieren la autorizacin judicial). Los y las menores han de ingresar en unidades especficas para su edad. No se dispone de informacin precisa, pero se observa una tendencia al aumento de la frecuencia relativa de ingresos involuntarios en los ltimos aos173. nicamente suelen existir protocolos que requieren consentimiento informado de la familia para la administracin de terapia electroconvulsiva. No existe regulacin complementaria especfica para el tratamiento ambulatorio involuntario. En fechas recientes se ha presentado en el Parlamento espaol una proposicin de ley al respecto. En este tema no existe consenso entre las asociaciones profesionales y cientficas y ha sido objeto de estudio recientemente por el Defensor del Pueblo. No existe normativa especfica en la legislacin espaola, ni en la general ni en la sanitaria, que se refiera especficamente a la aplicacin de medidas coercitivas y/o privativas de libertad durante el ingreso, y no existe tampoco acuerdo en torno a si deben considerarse modalidades de tratamiento, en cuyo caso valdra lo dicho para tratamientos involuntarios, o ms bien requisitos o condiciones para la aplicacin de tratamientos que requieran una consideracin diferenciada, como apunta el Defensor del Pueblo en su ltimo Informe de 11 de noviembre de 2005.
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Puntos crticos
Puntos crticos de la atencin comunitaria de los trastornos mentales La atencin a los pacientes con trastornos mentales ha de integrarse en la atencin sanitaria como cualquier proceso de enfermedad, pero atendiendo a la especificidad de sus repercusiones en el desarrollo vital de las personas y de sus familias. La atencin primaria de salud ha de adquirir una relevancia determinante en la atencin a los y las pacientes con trastornos mentales, mediante el abordaje teraputico integral de las patologas que puedan atenderse en el primer nivel asistencial, mediante la deteccin y la derivacin precoz de las personas que precisen una atencin especializada en los equipos de salud mental y mediante la continuidad en los cuidados de todas las personas afectadas y de sus familias. Los sistemas sanitarios de cada Comunidad Autnoma deben establecer programas y actuaciones prioritarios encaminados a la promocin de la salud mental de la poblacin, as como intervenciones de prevencin para grupos y colectivos vulnerables. Igualmente han de perseguir la deteccin precoz de los trastornos mentales y la intervencin orientada a detectar los mismos que interfieren y van concomitantes al resto de problemas de salud. La falta de recursos comunitarios capaces de garantizar la autonoma de los pacientes con trastorno mental grave determina que el mantenimiento de los pacientes en la comunidad se d fundamentalmente a costa del esfuerzo de las familias. Se precisa el desarrollo de una gama amplia de recursos para cubrir las necesidades de personas con trastornos mentales y sus familias. La existencia de mltiples dispositivos y programas que deberan actuar sobre un mismo paciente hace que puedan surgir problemas de coordinacin o de no delimitacin de las responsabilidades sobre la atencin a ste y que se traduzcan en intervenciones que interfieran entre s o en desatencin. El acceso a los recursos especializados de tratamiento y rehabilitacin es tardo y se produce slo en estados avanzados de la enfermedad, a pesar de las pruebas a favor de la importancia de las intervenciones tempranas. La intensidad de atencin ambulatoria dispensada a los trastornos mentales graves es insuficiente, debido, en parte, a la presin de la demanda ejercida por los trastornos mentales comunes, pero tam-
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bin a que los servicios de salud mental comunitaria no disponen de programas especficos a nivel ambulatorio y domiciliario dirigidos a esta poblacin, as como al nmero insuficiente de especialistas en salud mental (psiquiatras, psiclogas y psiclogos clnicos, y enfermera especializada en salud mental). Se ha producido una importante medicalizacin de los problemas de la vida cotidiana y una tendencia a la utilizacin exclusiva de los instrumentos farmacolgicos, que consumen menos tiempo y exigen menos pericia y menos implicacin del profesional, para la atencin de trastornos que requeriran intervenciones psicoteraputicas especficas. Tanto los equipos de atencin primaria como los de salud mental estn atendiendo un nmero creciente de problemas de salud mental, que desborda en muchos casos la capacidad de los mismos, para proporcionar las intervenciones con criterios de buena prctica clnica. No existe una generalizacin de modelos de coordinacin entre atencin primaria y salud mental, ni un procedimiento reglado para establecer cul es el grado de responsabilidad, y segn qu criterios, de cada uno de los profesionales que pueden actuar sobre un mismo caso. La variabilidad de la prctica clnica es, en salud mental, an mayor que en otros mbitos clnicos. La participacin de los usuarios, usuarias y familiares ha supuesto cambios en la definicin y priorizacin de los objetivos, las estrategias, los instrumentos y el control de los resultados de los servicios. La atencin a los problemas de salud mental de grupos de poblacin excluidos, como son las personas recluidas en centros penitenciarios y las personas sin techo, requiere ser ampliamente reconsiderada para garantizar la equivalencia de cuidados, es decir, que se proporcione a estos sectores una atencin de caractersticas, en extensin y calidad, equivalentes a las de la poblacin general.
Puntos crticos de la atencin a nios, nias y adolescentes

La escasa presencia, y en algunos lugares inexistencia, de dispositivos intermedios especficos, tales como hospitales de da o unidades comunitarias de intervencin en crisis. La derivacin de las responsabilidades teraputicas al mbito escolar, a las y los profesionales privados y, sobre todo, a las iniciativas de los familiares. La prctica inexistencia de programas de formacin en estrategias
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de intervencin y tcnicas teraputicas de eficacia probada y especficas para este grupo.
Puntos crticos de la atencin a personas mayores

El acceso de las personas mayores con trastornos mentales al circuito asistencial con frecuencia es tardo, y la atencin que reciben puede ser insuficiente. La escasez de programas especficos multidisciplinares e intersectoriales para la atencin a los problemas de salud mental de la edad avanzada. La escasez de dispositivos especficos de hospitalizacin completa y parcial, de residencias asistidas y de recursos de respiro para los cuidadores.
Puntos crticos de los procedimientos de tratamiento y contencin involuntaria

En cuanto al ingreso involuntario: Lo considerado excepcional (el ingreso por indicacin mdica con carcter urgente, con posterior comunicacin al juez o la jueza) es la norma, y lo previsto como norma habitual (autorizacin previa) es la excepcin. Se aprecia una importante insuficiencia de recursos y normas para la intervencin domiciliaria y traslado, cuando el paciente no est en condiciones para decidir por s mismo y se opone activamente al mismo. Dificultades en cumplir la normativa de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, que el juez o la jueza confirme el ingreso involuntario en el plazo de 72 horas que marca la Ley, tras or y entrevistar directamente al interesado y al ministerio fiscal. No est resuelto la forma de acceso a tratamiento y cuidados en la red normalizada de salud mental de pacientes psiquitricos sometidos a medidas de seguridad (por juzgado penal). En cuanto al tratamiento involuntario: Existe vaco normativo en lo referente a la administracin de tratamientos y a medidas coercitivas (aislamiento, contencin fsica contra la voluntad del paciente). Esta ausencia de regulacin deja a la iniciativa de cada centro la adopcin de pautas o protocolos de actuacin.
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Los protocolos existentes en muchos hospitales suelen definir pautas de actuacin y monitorizacin de la medida, pero no contemplan aspectos legales ni consideran la necesidad de informar al juez o la jueza al respecto cuando sea legalmente preciso.
2.2.2.
La atencin a las personas con trastornos mentales se desarrollar mediante un modelo biopsicosocial de base comunitaria, orientado a los usuarios y las usuarias, con una prctica asistencial justificada en pruebas aceptadas por la comunidad cientfica internacional y una concepcin integrada de la atencin.
Objetivo general 4
Mejorar la calidad, la equidad y la continuidad de la atencin a los problemas de salud mental.
Objetivos especficos 4.1. Desarrollar e implantar de forma efectiva por las Comunidades Autnomas, en el marco de sus competencias, las prestaciones que se incluyen en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, tanto en el mbito de la Atencin Primaria como en el de la atencin especializada. 4.2. Las Comunidades Autnomas establecern procedimientos de apoyo desde la atencin especializada en salud mental a la atencin primaria para la deteccin y tratamiento precoz de trastornos mentales. 4.3. Las Comunidades Autnomas establecern pautas de atencin a las urgencias psiquitricas y situaciones de crisis, en colaboracin con los distintos sectores implicados. 4.4. Aumentar el porcentaje de pacientes con trastornos mentales que reciben psicoterapia, acorde con las mejores prcticas disponibles. 4.5. Aumentar el porcentaje de pacientes con trastornos mentales graves que son incluidos en un programa de rehabilitacin. 4.6. Aumentar el porcentaje de familias de pacientes con trastornos mentales graves que reciben un programa de intervencin familiar especfico, para mejorar su capacidad de afrontar las crisis y prevenir las recadas.
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4.7. Proporcionar a los y las pacientes con trastorno mental grave un adecuado cuidado de su salud general. 4.8. Las Comunidades Autnomas contemplarn, en sus planes de salud mental, las necesarias especificidades para la atencin especializada de las personas con discapacidad intelectual y trastorno mental. 4.9. Las Comunidades Autnomas adecuarn los servicios con programas especficos para dar respuesta a las necesidades de nios, nias y adolescentes en materia de salud mental. 4.10. El Ministerio de Sanidad y Consumo desarrollar, junto con las Comunidades Autnomas, un modelo de colaboracin con los rganos de Justicia e Instituciones Penitenciarias para mejorar la atencin de las personas con trastornos mentales sometidas al Cdigo Penal y a la Ley del Menor, asegurando la continuidad y la equivalencia de cuidados con el resto de la poblacin. 4.11. Establecer, en cada una de las estructuras territoriales sanitarias, el acceso a todos los dispositivos o programas teraputicos, incluyendo los rehabilitadores, suficientes para encarar las necesidades de su poblacin, asegurando la continuidad asistencial a travs de una red integrada de servicios en la que estarn incluidos los hospitales generales, y coordinados con atencin primaria. 4.12. Establecer, para las personas con trastornos mentales en tratamiento, un plan individualizado de atencin. 4.13. Disponer en los equipos de salud mental en el mbito comunitario, y en relacin con los trastornos mentales graves prolongados, de un sistema organizativo para evitar los abandonos, facilitar la adherencia y que incluya la atencin domiciliaria, as como la gestin y la coordinacin multisectorial de su proceso asistencial. 4.14. Definir e implantar, en el mbito de cada Comunidad Autnoma, los protocolos clnicos de los procesos de atencin ms prevalentes y/o de mayor complejidad asistencial en las diferentes etapas de la vida. Se tendrn en cuenta tanto la perspectiva de gnero como la problemtica especfica de determinados colectivos de riesgo. 4.15. Elaborar, adaptar o adoptar, y posteriormente implantar, en el mbito de las Comunidades Autnomas el uso de guas integradas de prctica clnica, de acuerdo a las prioridades y los criterios de calidad establecidos por el Sistema Nacional de Salud. 4.16. Las Comunidades Autnomas dispondrn de estrategias para aumentar la calidad, efectividad, seguridad y disminuir la variabilidad de los tratamientos farmacolgicos, siguiendo los criterios del uso racional del medicamento.
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Recomendaciones La Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud es un documento genrico que define las funciones de la atencin primaria y especializada en la atencin a la salud mental. Se recomienda que las Comunidades Autnomas, en el marco de sus competencias, la desarrollen de forma concreta y especfica. Todos los y las pacientes diagnosticados de trastorno mental grave deben tener la posibilidad de ser incluidos precozmente en un programa de rehabilitacin. Se recomienda mejorar el acceso a todos los dispositivos o programas teraputicos y rehabilitadores, tanto en poblacin adulta como infanto-juvenil, en las estructuras territoriales sanitarias (2). Estos dispositivos debern tener en cuenta las diferencias sociofamiliares de mujeres y hombres. Se proponen dos tipos de planes de atencin individualizada: el Plan Integrado de Atencin para los pacientes con Trastorno Mental Grave (3), y el Acuerdo Teraputico para los pacientes con Trastorno Mental Comn (4).
(2) En cuanto a los dispositivos o programas teraputicos, se consideran, entre otros: Unidad/Centro/Servicio de Salud Mental Comunitaria, Unidad de hospitalizacin en hospital general, Atencin a urgencias 24 horas al da, interconsulta y enlace en los hospitales generales, Hospitalizacin de da para adultos, Hospitalizacin de da infanto-juvenil, Hospitalizacin infanto-juvenil en hospital general y/o peditrico, Programas comunitarios de rehabilitacin (incluyendo programas de seguimiento comunitario y/o programas de tratamiento comunitario asertivo o similares), Rehabilitacin en rgimen de da, Rehabilitacin con soporte residencial u hospitalario, Unidad de cuidados prolongados, Comunidad teraputica para adultos, Comunidad teraputica para adolescentes, Alternativas residenciales con gradacin de apoyo y actividad teraputica o rehabilitadora, Programa de atencin a domicilio, Hospitalizacin (atencin intensiva) domiciliaria, Atencin comunitaria 24 horas (incluyendo programas de seguimiento comunitario y/o programas de TAC o similares), Programas de empleo con apoyo. (3) El Plan Integrado de Atencin para los TMG, reflejado por escrito en el historial clnico del paciente, continuamente actualizable, recoge los cuatro siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. (4) La evaluacin de las necesidades de tratamiento, rehabilitacin, cuidados y apoyo, as como la previsin de posibles situaciones de riesgo. La programacin de todas las actuaciones necesarias para dar respuesta a estas necesidades, y los criterios y plazos para la evaluacin de su efecto. El acuerdo entre el equipo de salud mental, los de otros servicios que podran estar involucrados en el caso, el paciente y/o el cuidador responsable acerca de esta programacin. El nombre del miembro del equipo que ser responsable de su ejecucin y de las personas de referencia, en cada uno de los dispositivos que el paciente pueda utilizar. El Acuerdo Teraputico para los TMC es un acuerdo establecido entre el terapeuta desig-
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Se recomiendan formas organizativas orientadas a mejorar la continuidad de la asistencia de las personas con trastorno mental grave, reducir el nmero de hospitalizaciones y mejorar su funcionamiento social y calidad de vida. Se proponen dos modelos de referencia: el Tratamiento Asertivo Comunitario y los Programas de Continuidad de Cuidados. Se recomienda la protocolizacin de los siguientes procesos de atencin: trastorno mental comn del adulto, trastorno mental grave del adulto, trastorno mental grave de la edad avanzada, trastorno mental grave de la personalidad, trastorno mental comn en la infancia y adolescencia, trastorno mental grave infanto-juvenil y trastorno generalizado del desarrollo. Cada Comunidad Autnoma implantar guas de prctica clnica de los trastornos mentales ms graves y prevalentes (5). Se recomiendan las guas de prctica clnica u otras herramientas basadas en la evidencia que han incorporado la perspectiva de genro. Proporcionar, de forma continuada, informacin cientfica sobre utilidad, efectividad y coste-eficiencia de los medicamentos a los profesionales sanitarios y pacientes. Se recomienda introducir elementos de anlisis y monitorizacin para controlar la variabilidad en la prescripcin segn sexo.
nado y el paciente y reflejado por escrito en su historia clnica tras la evaluacin inicial, que recoge los cinco siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Asignacin de responsabilidad a los posibles profesionales que participan en el proceso de atencin (al menos el mdico de primaria y el facultativo especialista). Establecimiento del encuadre (frecuencia y duracin de las sesiones, atencin en situaciones de crisis, intervencin de otros profesionales, etc.). Objetivos personalizados del tratamiento. La previsin de la duracin del tratamiento y los criterios de revisin y terminacin. Constar en la historia clnica el informe remitido a atencin primaria con el diagnstico y propuesta de tratamiento.
(5) Trastorno esquizofrnico y otras psicosis afines, Trastornos graves de la personalidad, Trastornos de la conducta alimentaria, Trastorno bipolar, Trastornos del espectro depresivo, Trastornos de ansiedad, Trastornos adaptativos, Trastornos somatomorfos, Trastornos asociados al uso de sustancias, Demencias y trastornos cognitivos graves, Trastornos generalizados del desarrollo, Trastornos por conducta perturbadora en la infancia, Trastornos emocionales graves de inicio en la infancia, Intervencin en crisis.
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Objetivo general 5
Implantar procedimientos de contencin involuntaria que garanticen el uso de buenas prcticas y el respeto de los derechos y la dignidad de los y de las pacientes.
Objetivos especficos 5.1. Elaborar una gua general, referida a las buenas prcticas, sobre aspectos ticos y legales de la prctica asistencial de cualquier modalidad de intervencin en contra de la voluntad del paciente. 5.2. Definir o actualizar por las Comunidades Autnomas un protocolo para el traslado y la hospitalizacin involuntaria. 5.3. Regular, por medio de protocolos, los procedimientos para la contencin fsica, el tratamiento involuntario de pacientes hospitalizados y cualquier medida restrictiva dentro de lo contemplado en el actual ordenamiento jurdico.
Recomendaciones El protocolo se elaborar con la colaboracin de todos los agentes potencialmente implicados en los procedimientos de hospitalizacin involuntaria: profesionales de la salud mental y del Derecho, polica, transporte sanitario y asociaciones de familiares, usuarias y usuarios. Adems del protocolo, se elaborar una versin operativa va de hospitalizacin involuntaria de aplicacin individual, en la que se registrarn cada uno de los pasos, los tiempos, los nombres y las firmas de los agentes implicados. Asimismo, se elaborarn protocolos y vas para aplicar a pacientes que requieran contencin fsica y tratamiento involuntario durante la hospitalizacin. Los protocolos se ajustarn a la legislacin vigente y contemplarn el principio de la mnima restriccin necesaria, el respeto y la dignidad de las personas con trastorno mental, evitando la estigmatizacin y poniendo especial nfasis en la agilidad y la reactividad del procedimiento. Desarrollar un modelo de consentimiento informado para los familiares ante situaciones asistenciales que impliquen adoptar las anteriores medidas restrictivas, segn lo establecido en los artculos 8 y 9 de la Ley de autonoma del paciente.
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2.2.3.
Evaluacin
Objetivos generales 4 y 5 (ver ficha tcnica detallada en el ttulo 2.6.3)

Indicadores Guas integradas de prctica clnica con cumplimiento de los criterios de calidad del SNS. Dosis por habitante y da (DHD) de antidepresivos. Dosis por habitante y da (DHD) de antipsicticos. Dosis por habitante y da (DHD) de sustancias hipnticas, sedantes y ansiolticas. Porcentaje de reingresos. Morbilidad atendida. Porcentaje de altas de pacientes penitenciarios en hospitales no penitenciarios.
Ejemplos de buenas prcticas 2.1. Protocolo para el internamiento involuntario de pacientes con trastorno mental grave
Objetivo: Coordinar los diferentes estamentos administrativos que intervienen en los internamientos de personas afectadas de trastorno mental grave para reducir los tiempos de intervencin, incrementando la eficacia y evitando situaciones potencialmente lesivas para los pacientes (falta de asistencia, empleo de mecanismos de coercin inadecuados, excesiva intervencin de medios policiales, burocratizacin de la asistencia). Poblacin diana: Cualquier paciente, psiquitrico o no, que requiera internamiento involuntario en un hospital o residencia. mbito: Servicios de Atencin Mdica Urgente, Unidades de Salud Mental, Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica, familiares de pacientes con TMG, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Juzgados y Fiscalas. Descripcin: Protocolo que unifica criterios de actuacin y detalla el procedimiento a seguir en los casos de traslado de pacientes con trastorno mental grave que precisen internamiento, dando solucin prctica a problemas como la intervencin en cada uno de los asuntos objeto de decisin, el empleo de contencin fsica si procede o entradas en domicilio.
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Se fija el alcance de otras intervenciones como las actuaciones de la red de Servicios Sociales, los Servicios Sociales Penitenciarios Externos (en el caso de medidas de seguridad impuestas en el proceso penal), inspecciones u otras que puedan surgir. Se establece un sistema peridico de reuniones con elaboracin de propuestas que permita la participacin de las asociaciones de usuarios y familiares, mediante la creacin de una Comisin Coordinadora. Evaluacin: Destacar la considerable reduccin del tiempo necesario para proceder al internamiento respecto a las restantes reas de la Comunidad en que no era de aplicacin, as como la satisfaccin de los usuarios y familiares. Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: El Sndic de Greuges de la Comunitat Valenciana Contacto: www.sindicdegreuges.gva.es
Ejemplos de buenas prcticas 2.2. Intervencin en familiares de pacientes con trastorno esquizofrnico
Objetivo: Prevenir las recadas clnicas, incidentes graves y hospitalizaciones, as como mejorar el funcionamiento social y la capacidad de vida autnoma del/la enfermo/a y el funcionamiento familiar de enfermos mentales graves que viven con su familia mediante una intervencin manualizada. Poblacin diana: Personas diagnosticadas de trastorno esquizofrnico y sus familiares atendidos en un centro de salud mental comunitario. mbito: El domicilio del enfermo. Descripcin: La intervencin se est aplicando por dos terapeutas del Centre de Salut Mental de Ciutat Jard (Alacant) con experiencia en el mbito de los enfermos mentales graves y adiestrados en la aplicacin de la tcnica. En las sesiones se incluyen familiares y enfermos. La intervencin no sustituye a la intervencin habitual del equipo de salud mental. Las tcnicas de la intervencin se dirigen a disminuir las actitudes negativas en el entorno familiar (disminuir las actitudes crticas, de hostilidad, de sobreimplicacin emocional), mejorar las habilidades de comunicacin, mejorar la capacidad emptica en el familiar clave y en el/la enfermo/a, mejorar la capacidad de resolucin de problemas, incrementar el apoyo social e informar sobre la enfermedad. La actitud global de los terapeutas se basa en el esta-
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blecimiento de una alianza terapetica duradera, y para ello el terapeuta, en su relacin con las familias, mantiene una posicin de igualdad con el familiar y el enfermo (no de superioridad, no de experto/a: sus opiniones y modelos explicativos no prevalecen sobre los de la familia), de respeto y de apoyo. Evaluacin: La intervencin ha sido evaluada con un ensayo clnico aleatorizado de dos aos de duracin que inclua 50 enfermos con esquizofrenia grave. En el grupo de control se administr el tratamiento habitual. Se observaron diferencias estadsticamente significativas a favor del grupo experimental, con una dismucin de las recadas clnicas e incidentes graves y una mejora en los sntomas positivos y negativos, en el tiempo de empleo til y en el funcionamiento de la familia, disminuyendo la carga familiar. La intervencin mejor la expresividad emocional familiar y los estilos de comunicacin, y estas mejoras se relacionaron significativamente con las mejoras clnicas y sociales. La intervencin es coste-eficaz. Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: Centre de Salut de Ciutat Jard. Unitat de Salut Mental. Contacto: Manuel Girn, Antonia Molina Habas. C/ Clot, s/n. 03002 Alacant. Referencia bibliogrfica: www.fundaciomaratotv3.org/simposium2006
Ejemplos de buenas prcticas 2.3. Plan individualizado de rehabilitacin. Trastornos mentales graves
Objetivos: Favorecer la recuperacin o adquisicin del conjunto de habilidades y competencias personales y sociales necesarias para el funcionamiento en la comunidad de pacientes con trastornos mentales graves en las mejores condiciones posibles de autonoma, normalizacin y calidad de vida, y potenciar y apoyar su integracin social facilitando el desempeo de roles sociales valiosos y normalizados. Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social al paciente y su familia para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo ms autnomo y normalizado que sea posible. Poblacin diana: Pacientes con trastorno mental grave con dificultades para su funcionamiento autnomo e integrado en la comunidad. mbito: Se desarrollan desde recursos especficos de rehabilitacin en estrecha coordinacin con los Servicios de Salud Mental del distrito, y especialmente con sus programas de rehabilitacin y continuidad de cuidados.
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Intervencin: Programas individualizados de rehabilitacin psicosocial y apoyo a la integracin y actividades de apoyo social a los enfermos que estn siendo atendidos en los Servicios de Salud Mental del distrito de Alcal de Henares, a travs de intervenciones multiprofesionales realizadas en formatos individuales y grupales. Se ofrece psicoeducacin, asesoramiento y apoyo a las familias. Gran nfasis en el desarrollo de intervencin en el medio natural del usuario y su integracin en recursos comunitarios normalizados. Evaluacin: Se ha evaluado en trminos de uso de servicios (hospitalizaciones y urgencias), insercin laboral y uso de recusos de ocio. Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: Centro de Rehabilitacin Psicosocial de Alcal de Henares. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid (gestin tcnica: Grupo Exter, S.A.). Contacto: Juan Gonzlez Cases (jgcases@grupoexter.com). Referencias bibliogrficas: Gonzlez Cases J. Impacto de un centro de rehabilitacin psicosocial sobre la tasa de hospitalizaciones psiquitricas. Revista Psiquiatra Pblica 1996; 8 (3): 147-152. Gonzlez Cases J, Grande de Lucas A, Fernndez Blanco JI, Orviz Garca S. Ocio y rehabilitacin. Estudio de la utilizacin del tiempo libre en personas con problema psiquitrico crnico. Intervencin Psicosocial 2003; 12 (1): 113-124. Gonzlez Cases J, Orviz Garca S. Rehabilitacin e integracin laboral de personas con problemas psiquitricos crnicos. Rev Intervencin Psicosocial 1994; 3 (8):141-147.
Ejemplos de buenas prcticas 2.4. Equipo de tratamiento asertivo comunitario de Avils
Objetivos: Proporcionar asistencia sociosanitaria en su entorno natural a pacientes con trastornos mentales graves cuyas necesidades no pueden ser satisfechas totalmente desde el programa del Centro de Salud Mental. Poblacin diana: Pacientes con trastorno mental grave que mantengan un alto nivel de consumo de recursos o que tienen dificultades para mantener su vinculacin con el Servicio de Salud Mental. mbito: El Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario de Avils, compuesto por dos psiquiatras (uno a tiempo parcial), dos enfermeras, tres auxiliares de enfermera y una trabajadora social.
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Descripcin: Se trata de un dispositivo dependiente del Servicio de Salud Mental del rea, especfico y monotemtico, que realiza la mayor parte de las intervenciones a travs de un Plan Individualizado de Rehabilitacin, in situ, en el domicilio del paciente o en lugares de la comunidad donde se desenvuelve la vida pblica del usuario. Sirve de enlace entre el Centro de Salud Mental y los dispositivos rehabilitadores ms clsicos (Unidad de Rehabilitacin, Hospital de Da, etc.). El contacto con los Servicios Sociales y con los Ayuntamientos es muy estrecho, intensificado gracias a la ayuda domiciliaria que prestan stos a los ciudadanos con menos recursos. Evaluacin: Diversos ensayos clnicos avalan la efectividad de esta intervencin en la rehabilitacin de las personas que sufren trastornos mentales graves. Institucin y centro responsables: Servicio de Salud Mental de Avils, Asturias. Contacto: Juan Jos Martnez Jambrina (juanjojm@terra.es). Referencias bibliogrficas Drake RE, Burns BJ. Special section on assertive community treatment: an introduction. Psychiatr Serv 1995; 46: 667-668. Marshall M, Lockwood A. Assertive Community Treatment for people with severe mental disorders (Cochrane Review). The Cochrane Library, 1998.
Ejemplos de buenas prcticas 2.5. Proceso asistencial integrado
Proceso asistencial integrado. Trastorno mental grave (TMG) Un modelo de gestin por procesos supone el anlisis de los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento cientfico y tcnico actualizado y procurar cierto nfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos. Todo ello desde un abordaje integral cuyos elementos de calidad son la continuidad asistencial, la coordinacin entre los niveles asistenciales y la orientacin hacia los resultados. Tres procesos asistenciales integrados de salud mental se estn desarrollando en la Comunidad Andaluza en el momento actual: ansiedad-depresin-somatizaciones, trastornos de la conducta alimentaria y trastorno mental grave. A continuacin se presenta un resumen de este ltimo.
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Objetivo: Persigue la coordinacin entre los dispositivos asistenciales de la red de salud mental y los niveles de atencin intersectorial para homogeneizar las distintas actuaciones que conlleva un abordaje integral e integrado de las personas que padecen TMG. Poblacin diana: Personas con trastorno mental grave. mbito: Espacios de coordinacin interdispositivos, interniveles e intersectores. Descripcin: Elaboracin de un Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) consistente en un documento que deber especificar para todas y cada una de las reas evaluadas los datos ms relevantes sobre: necesidades detectadas, intervenciones previstas, profesionales responsables, dispositivos implicados y mecanismos de seguimiento y revisin peridica. Este documento ser consensuado entre los profesionales y el paciente y precisa de la implicacin de los distintos dispositivos. Se revisar peridicamente y servir como guin operativo del conjunto de intervenciones necesarias para la atencin continuada del paciente. Tanto el proceso de elaboracin como su desarrollo posterior implican la puesta en funcionamiento de una estructura de coordinacin (Comisin de TMG) a nivel de rea, as como una doble asignacin de responsabilidades individuales (facultativo responsable y referente personal). Evaluacin: Indicador 1. Todos los pacientes con trastorno mental grave confirmado tras la evaluacin contarn con un plan personal de atencin denominado Plan Individualizado de Tratamiento en el tiempo establecido: nmero de pacientes con TMG confirmados tras la evaluacin que tienen un PIT elaborado/nmero de pacientes con TMG confirmados tras la evaluacin. Fuente: historia clnica. Indicador 2. Todo PIT deber contemplar intervenciones para todas las reas detectadas: nmero de pacientes con TMG que tienen un PIT elaborado que incluya las intervenciones que se especifican/nmero de pacientes con TMG. Fuente: historia clnica. Indicador 3. La ratificacin del PIT debe ser realizada por la Comisin de TMG, en un plazo mximo de un mes tras su elaboracin: nmero de pacientes con PIT ratificado en la Comisin de rea en el plazo establecido/nmero de pacientes con PIT elaborado. Institucin y centro responsables del programa: SAS. Consejera de Salud, Junta de Andaluca Contacto: Rafael del Pino Lpez, Coordinador Autonmico, Programa de Salud Mental (rafael.pino.lopez.sspa@juntadeandalucia.es).
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2.3.
2.3.1.
Coordinacin intrainstitucional e interinstitucional

Justificacin
Coordinar significa combinar, armonizar o unir con lgica varias cosas (instituciones, sectores, agencias, recursos, agentes y/o actuaciones) de modo que cooperen a un mismo objetivo. El principal objetivo de la coordinacin intrasectorial e intersectorial en salud mental es mantener la continuidad asistencial, aumentar la consistencia de las actuaciones y mensajes, y lograr que el sistema funcione de forma eficiente. En las ltimas dcadas ha cambiado el escenario de tratamiento de los trastornos mentales graves, de vivir en una institucin cerrada a vivir en la comunidad. Este cambio ha supuesto una multiplicacin de todo tipo de necesidades a atender. En la institucin las necesidades reconocidas de los y las pacientes eran pocas, las satisfaca la gerencia de la institucin y, por ello, generalmente no requeran la participacin ni iniciativa alguna por parte de los pacientes. En cambio, las necesidades de los y las pacientes que ahora viven en la comunidad se han diversificado, se han hecho ms complejas, evolucionan con el paso del tiempo, son gestionadas por profesionales diferentes de sectores tambin diferentes, sanitarios y no sanitarios, y exigen la participacin y la colaboracin continua de los y las usuarios. Para mantener la continuidad asistencial en un panorama tan variado ha sido necesario poner en prctica estrategias de coordinacin que faciliten mantener la continuidad longitudinalmente a lo largo de todo el proceso asistencial y transversalmente entre los dispositivos e instituciones implicados en un momento determinado. La integracin de la salud mental en el sistema sanitario general, la unificacin de todos los servicios y la sectorizacin territorial son los elementos bsicos que permiten un funcionamiento coordinado. Otros elementos constituyentes del modelo comunitario de atencin en salud mental contribuyen tambin a facilitar la coordinacin. Su desarrollo e implantacin se justifican por otras razones que ya han sido mencionadas en captulos anteriores, pero los volveremos a mencionar aqu en relacin con su eficacia para la coordinacin. Entre ellos cabe destacar el funcionamiento en red, la historia clnica integrada, el equipo multidisciplinar, diversos modelos organizativos especficos (incluyendo la atencin por procesos) y la implicacin de los usuarios y usuarias y familiares en la las tareas asistenciales.
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La integracin de la salud mental en el sistema sanitario general

Existe un acuerdo generalizado en que la integracin de la atencin a la salud mental en el sistema general de atencin a la salud es necesaria e implica cambios tanto en la organizacin de la atencin a la salud mental como en la atencin a la salud en general. Esto, sin embargo, ha presentado dificultades tales que, hasta la fecha, en la mayora de los pases, ni entre la comunidad profesional ni en la Administracin se ha desarrollado un sistema articulado y coordinado capaz de proporcionar una base para la planificacin, la evaluacin, la gestin y la financiacin de la salud mental en este nuevo contexto. Para resolver este problema se ha recurrido a la implantacin de comisiones interinstitucionales de coordinacin al ms alto nivel que puedan integrar polticas y planes de actuacin. La utilidad de estos procedimientos depende de la voluntad poltica para adjudicarles o no un papel efectivo.
La sectorizacin territorial
Es otra herramienta clave para la coordinacin. La sectorizacin provee el marco estructural y organizativo de la psiquiatra comunitaria y constituye la base para el establecimiento de una coordinacin eficaz. La sectorizacin supone la existencia de tres elementos: un rea de cobertura delimitada geogrficamente; una sola gerencia, y la existencia de una red de servicios suficiente para dar respuesta a todas las necesidades en materia de salud mental de la poblacin residente en el rea. Se han descrito tres modelos para la gestin de los servicios sectorizados: el modelo hospitalocntrico, en el cual los servicios del rea se coordinan y gestionan desde el hospital; el modelo en el que los servicios se gestionan desde un centro o unidad de salud mental del rea sanitaria, y el modelo integrado en atencin primaria29, 30. No existen estudios que comparen la eficacia de estos tres modelos; sin embargo, por razones histricas, en la mayor parte de los sistemas sanitarios europeos la organizacin y gestin de los servicios del rea o sector se realizan desde el hospital. En cualquier caso, el desafo actual sigue siendo articular estrategias que permitan la gestin de redes complejas, integradas por una variedad de dispositivos, programas y profesionales destinados a satisfacer las necesidades de una poblacin determinada, y no reducir stas a una mera aposicin de dispositivos satlites de un dispositivo central a cuya lgica han de plegarse los dems.
La organizacin y funcionamiento en red

La existencia de una red de servicios fundamentada en una concepcin biopsicosocial y comunitaria de la atencin, basada en acuerdos de funcionamiento integrado entre los servicios de salud mental, la atencin primaria
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y los servicios sociales, y respaldada por el correspondiente rgano interdepartamental, es otra de las bases para una coordinacin efectiva y, a la vez, posiblemente la ms difcil de lograr. El funcionamiento en red requiere un contacto fluido entre los integrantes de la red, compartir valores, objetivos y estrategias, una asignacin clara de responsabilidades y de competencias y un lenguaje comn, cuestiones todas ellas de difcil consecucin. Las comisiones de enlace entre los dispositivos, la implantacin de protocolos de derivacin, la generacin de un lenguaje y cultura comunes por medio de la formacin y la difusin del conocimiento, y la articulacin de mecanismos especficos para garantizar el funcionamiento sinrgico de los diferentes profesionales y dispositivos que han de actuar simultneamente o sucesivamente sobre un mismo paciente, son elementos que facilitan la coordinacin y aumentan la consistencia del sistema. El equipo multidisciplinar es el instrumento bsico tanto para la coordinacin transversal como para la longitudinal. Su implantacin en las reas sanitarias que han adoptado una orientacin comunitaria est generalizada; de hecho, se le reconoce como el smbolo de este enfoque. Los ensayos clnicos publicados muestran que, en comparacin con la forma tradicional de prestar asistencia, el equipo comunitario multidisciplinar reduce significativamente la tasa de abandonos, mejora la satisfaccin de los y de las pacientes y sus familiares y, probablemente, disminuye el nmero de suicidios en el caso de los trastornos mentales graves174. En un estudio no randomizado utilizando una muestra de pacientes con trastorno depresivo y de ansiedad se encontr que el equipo multidisciplinar, manteniendo resultados clnicos equivalentes a los obtenidos mediante manejo tradicional basado en el hospital, reduce el tiempo de espera, mejora la continuidad asistencial y la satisfaccin de los y de las pacientes y sus familiares, y es ms coste-eficiente175. Otros modelos organizativos. Al equipo multidisciplinar se aaden otros elementos desarrollados con el objeto de coordinar las prestaciones y mejorar la continuidad de cuidados que han mostrado su eficacia en ensayos clnicos controlados, como son los diferentes modelos del llamado case management176, 177, 178, el tratamiento asertivo comunitario179, 180 y los equipos de intervencin en crisis a domicilio181. Desde la perspectiva de la gestin clnica, tambin se ha avanzado en la implantacin de procedimientos que buscan mejorar la continuidad asistencial estableciendo acuerdos de funcionamiento integrado entre los proveedores locales, referidos a grupos de trastornos que presentan necesidades mltiples y complejas. Como ya se dijo en el captulo anterior, no existen estudios controlados que comparen la atencin por procesos con la atencin tradicional de los trastornos mentales en cuanto a eficacia para mantener la continuidad de cuidados, pero su uso est respaldado por una
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amplia experiencia en otras especialidades mdicas y quirrgicas, y tambin en salud mental, a nivel internacional. La coordinacin entre atencin primaria y especializada constituye uno de los pilares del enfoque comunitario. Al menos tres modelos de coordinacin han sido descritos: el modelo derivacin, en el que atencin primaria y salud mental son instancias separadas, cada una con responsabilidades definidas en cuanto a la salud mental y que se coordinan por medio del dilogo y de protocolos; el modelo de reemplazo, en el que profesionales de la salud mental se instalan en los locales de atencin primaria y atienden directamente a los pacientes que presentan trastornos mentales, y el modelo enlace, en el que los profesionales de la salud mental apoyan a los de atencin primaria en el tratamiento de los trastornos mentales actuando de consultores o supervisores de casos. La historia clnica nica. Es el documento que permite la transmisin de informacin clnica individual, facilitando la accin coordinada de todos los profesionales que actan sobre un mismo caso. Se trata de un documento que contiene todas las intervenciones realizadas a un paciente por parte de cualquier profesional, en cualquier escenario teraputico y en cualquier momento del proceso asistencial, en un mismo episodio y en episodios sucesivos. La conexin a travs de una red informtica permite el intercambio de informacin que, de otra forma, sera prcticamente imposible. Una historia clnica integrada en el mbito sanitario general, descentralizada e interconectada es una herramienta sumamente eficaz para la coordinacin asistencial. Tanto en el Informe de la Comisin Interministerial para la Reforma Psiquitrica como en la Ley General de Sanidad, que establece como referente para la organizacin de servicios los principios de la psiquiatra comunitaria, se alude a la necesidad de integracin y coordinacin. As, en el citado Informe de reforma, en el apartado 3.2, se dice: Es necesario que un vez establecidas y definidas funcional y territorialmente las reas de salud todos los recursos sanitarios, pblicos y concertados, responsables de la atencin psiquitrica y de la salud mental, constituyan una unidad integrada, al menos funcionalmente. Y en el mencionado artculo 20 de la LGS, apartado 3: se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y reinsercin social necesarios para la adecuada atencin integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinacin con los servicios sociales. Por otra parte, en las ms recientes iniciativas europeas, tales como la Declaracin y el Plan de Accin de Helsinki, y el proyecto de Libro Verde para la Salud Mental en Europa, se incide con particular nfasis en la perspectiva intersectorial, que, ms all de los servicios sociales, atae a prcticamente todos los departamentos de gobierno. Este aspecto es particular-
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mente relevante cuando consideramos tanto los aspectos de promocin y prevencin como los de rehabilitacin, inclusin, insercin y recuperacin y contrarrestar el estigma. El Libro Verde para la Salud Mental seala que la salud mental es un asunto capital para los ciudadanos, la sociedad y las polticas pblicas. Sin salud mental no hay salud. Para los ciudadanos, constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, as como desempear con competencia su papel en la sociedad, la escuela, la familia y el trabajo. Para las sociedades, la salud mental de la ciudadana contribuye a la prosperidad, la solidaridad y el capital social. Siguiendo esta lnea argumental, la Declaracin Europea en Salud Mental es concluyente cuando, en la accin octava del Plan de Acciones, propone un marco relacional para la intersectorialidad mediante el establecimiento de relaciones formales con otros sectores no sanitarios, siendo ste uno de los retos ms importantes no resueltos, en general, por los sistemas sanitarios europeos. La Declaracin Salud para Todos en el Siglo XXI, de la Oficina Regional Europea de la OMS, sigue enfatizando la participacin y la responsabilidad de las personas, los grupos, las instituciones y las sociedades en el desarrollo continuo de la salud. Y destaca, como parte de su estrategia, la necesidad de establecer un proceso de desarrollo sanitario de carcter participativo, que implique a los agentes relevantes en materia de salud en el hogar, en los centros educativos, en el trabajo; as como a nivel social y nacional, y que promueva la toma de decisiones, la implicacin y la responsabilidad conjunta.
Situacin actual en Espaa

En estas ltimas dos dcadas se ha producido en Espaa una efectiva integracin de la salud mental en el sistema sanitario general, si bien en algunas reas todava persisten unidades monogrficas de hospitalizacin cuya integracin en la red sanitaria general es puramente nominal. Se ha logrado tambin unificar las redes municipales, de diputaciones provinciales y las autonmicas, y prcticamente, aunque no del todo, ha desaparecido el antiguo cuerpo de neuropsiquiatras de cupo. Sin embargo, la tendencia a externalizar servicios, especialmente servicios sociales, ya iniciada en la poca de la desinstitucionalizacin, est generando en algunas autonomas la emergencia de dispositivos de gestin privada que, siguiendo un desarrollo escasamente controlado por la Administracin, no se integran en el conjunto de la red pblica o se integran slo parcialmente182, 183. En cuanto a la coordinacin con los servicios sociales, pese a que en ms de la mitad de las Comunidades Autnomas existen comisiones inte-
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rinstitucionales de coordinacin y tambin entre dispositivos a nivel de rea, stas no funcionan o funcionan insuficientemente. La organizacin y gestin sectorizada es una realidad en prcticamente todas las Comunidades Autnomas, pero en algunas el rea sanitaria general no coincide ni geogrfica ni administrativamente con el rea de salud mental, lo cual obstaculiza considerablemente la relacin entre ambos sectores. A esto se ha aadido recientemente una nueva barrera para la coordinacin que resulta del traslado de la gestin de la rehabilitacin desde los servicios de salud mental a los servicios sociales. En algunas autonomas la relacin entre estos dos sectores est mediada por la Administracin central, con la consiguiente burocratizacin y prdida de consistencia del sistema. La principal dificultad en la formulacin de polticas sociosanitarias (o de garantizar la continuidad de los cuidados) se encuentra en la existencia de dos administraciones con objetivos, prioridades, niveles de desarrollo y descentralizacin diferentes, que necesitan entenderse hablar el mismo lenguaje para establecer objetivos comunes184. En las tres cuartas partes de las Comunidades Autnomas la asistencia por equipos multidisciplinarios est consolidada, pero su funcionamiento no siempre responde al principio de la necesaria interaccin entre sus miembros. Por diversos motivos, los equipos se mantienen como estructura pero no funcionan integradamente. La historia clnica nica informatizada no est todava implantada de forma generalizada en Espaa. En algunas Comunidades Autnomas se ha alcanzado buen nivel de desarrollo, pero en la mayora la conexin informtica solamente se ha logrado entre atencin primaria y salud mental.
Puntos crticos
En general, se puede afirmar que la cultura de coordinacin y cooperacin en los servicios de salud mental y entre stos y los restantes sectores institucionales est insuficientemente desarrollada. La insercin de la salud mental en el sistema sanitario general se ha conseguido de forma bastante completa a nivel asistencial en la mayor parte de las Comunidades Autnomas, pero no ha ocurrido lo mismo en cuanto a la insercin en el organigrama de las Consejeras de Salud ni en el desarrollo de unidades tcnicas de salud mental. La utilizacin de canales formales de comunicacin entre las instituciones, entre los dispositivos y entre los y las profesionales no ha alcanzado un nivel de operatividad suficiente. Algunos desarrollos, como la adscripcin de la rehabilitacin a servicios sociales y la externalizacin de servicios, estn poniendo en riesgo la unidad del sistema.
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Todava no se ha logrado la implantacin de redes informticas que abarquen los servicios sanitarios en su totalidad y, por lo tanto, la implantacin de la historia nica informatizada sigue siendo un deseo ms que una realidad en casi todas las Comunidades Autnomas. Aunque los equipos multidisciplinares se han implantado y se mantienen como estructura en casi todo el pas, se detecta una tendencia creciente a su desintegracin funcional, debilitndose la interaccin entre sus miembros y perdindose con ello lo esencial de su aportacin. Es muy llamativo que no se haya generalizado el uso de formas de organizacin asistencial para asegurar la continuidad de cuidados en la atencin a los trastornos mentales graves, como el tratamiento asertivo comunitario, que han recibido un soporte experimental muy slido por su eficacia y coste-efectividad. La participacin de los usuarios y de las usuarias y familiares ha supuesto cambios en la definicin y priorizacin de los objetivos, las estrategias, los instrumentos y el control de los resultados de los servicios. Todava hoy existe un escaso desarrollo de mecanismos de participacin y de cooperacin de las y los pacientes y familiares en la definicin de necesidades, en la participacin directa en la provisin y evaluacin de servicios.
2.3.2.
Objetivo general 6
Promover la cooperacin y la corresponsabilidad de todos los departamentos y agencias involucrados en la mejora de la salud mental.
Objetivos especficos 6.1. Implantar por las Comunidades Autnomas mecanismos eficaces de coordinacin y cooperacin a nivel institucional e interinstitucional, que garanticen la atencin integral de las personas. 6.2. Las Comunidades Autnomas establecern un marco general que determine la implicacin y el papel de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia en las personas con dependencia por enfermedad mental. 6.3. Implantar por las Comunidades Autnomas, en el marco de sus competencias, mecanismos eficaces de coordinacin asistencial
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dentro de cada estructura territorial sanitaria, entre los diversos dispositivos sanitarios y sociales implicados en la atencin a los trastornos mentales graves.
Recomendaciones Las Comunidades Autnomas desarrollarn y potenciarn los aspectos contemplados en la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia. Se recomienda, dentro de las competencias de las Comunidades Autnomas y en consonancia con la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia, crear una Comisin de Coordinacin Interdepartamental entre las Consejeras de Sanidad, Servicios Sociales, Trabajo, Educacin, Vivienda, Justicia, Economa y Hacienda, as como con el Ministerio del Interior y otras que pudieran estar implicadas, para: 1) integrar las polticas en salud mental, y 2) asesorar en la elaboracin del Plan de Salud Mental autonmico. Disear, implantar y evaluar un modelo de coordinacin con Servicios Sociales, Educacin y Justicia que garantice la continuidad de los cuidados de los nios y nias y adolescentes en tratamiento. Disear, implantar y evaluar un modelo de coordinacin con Atencin Primaria y Servicios Sociales que garantice la continuidad de los cuidados de la poblacin de edad avanzada en su medio residencial, al amparo de lo establecido en la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia. Crear mecanismos de coordinacin en el mbito de la Comunidad Autnoma para garantizar la atencin integrada a la problemtica de las drogodependencias dentro de la salud mental. Disear, implantar y evaluar un modelo de coordinacin con instituciones penitenciarias y centros de acogida y residenciales. En caso de concertacin y/o compra de servicios, se establecern criterios de calidad y evaluacin, coordinacin e integracin con la estructura organizativa de atencin a la salud mental de la Comunidad Autnoma.
Objetivo general 7
Potenciar la participacin de las personas que padecen trastornos mentales y de sus familiares y profesionales en el sistema sanitario pblico de su Comunidad Autnoma.
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Objetivos especficos 7.1. Desarrollar en cada Comunidad Autnoma una estrategia de informacin dirigida a las personas con trastornos mentales y sus familiares sobre derechos y obligaciones, recursos y servicios que pueden utilizar, y los procedimientos administrativos para cursar sugerencias y reclamaciones. 7.2. Implantar en cada Comunidad Autnoma mecanismos y vas para la participacin de las personas con trastornos mentales y sus familiares en todos los mbitos de la salud mental, incluyendo la planificacin y la evaluacin de los servicios. 7.3. Establecer por las Comunidades Autnomas los mecanismos y vas de participacin de las sociedades cientficas y profesionales relacionados con la salud mental en la planificacin y evaluacin de los servicios.
Recomendaciones En los rganos consultivos y de asesoramiento relacionados con la salud mental, se contar con representantes de las asociaciones de profesionales de la salud mental. En los rganos consultivos y de asesoramiento relacionados con la salud mental, se contar con representantes de las asociaciones de usuarios y familiares de personas con trastorno mental. Para que la participacin de las asociaciones de usuarios y familiares sea efectiva es necesario que se refuerce su continuidad e independencia. Para ello, se respaldar a las asociaciones representativas que puedan actuar como interlocutoras en las cuestiones que les conciernen en materia de salud mental. Se establecern mecanismos de apoyo y asesoramiento a las asociaciones de familiares y personas con trastornos mentales para que puedan ejercer con eficacia funciones de apoyo mutuo, de lucha contra el estigma y de defensa de sus derechos.
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2.3.3.
Evaluacin
Objetivos generales 6 y 7 (ver ficha tcnica detallada en el ttulo 2.6.3)

Indicadores Mapa de dispositivos de salud mental. Ratio de psiquiatras por poblacin.
Ejemplos de buenas prcticas 3.1. Manual de procedimientos y guas de actuacin: programa ACOUGO
Objetivo: Coordinar la actuacin de los diferentes profesionales para la atencin urgente extrahospitalaria de los pacientes con enfermedad mental. Poblacin diana: Poblacin de personas con enfermedad mental. mbito: Comunidad Autnoma. Descripcin: Procedimiento nico de coordinacin y asistencia para toda la Comunidad Autnoma Gallega. Este proyecto ha sido elaborado por un grupo de trabajo formado por representantes de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061, del Programa de Salud Mental del SERGAS, con la colaboracin de Grupo de trabajo de protocolos del 061. Se estructura en los siguientes apartados: 1. Procedimiento general: El 061 es el nmero de referencia para la atencin de las llamadas relacionadas con urgencias psiquitricas de la Comunidad Autnoma de Galicia. Cualquier usuario puede llamar para solicitar atencin sanitaria urgente. Los usuarios pueden ser pacientes, sanitarios, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, jueces, etc. El 061, tras recibir la llamada, recoger los datos de localizacin o los recuperar del archivo de pacientes registrados en el programa y podr resolver la llamada: a) Sin movilizacin de recursos: Informacin sanitaria, consulta mdica telefnica, derivacin a Atencin Primaria, intercomunicacin con psiquiatra del rea. b) Con movilizacin de recursos: Mdico de Atencin Primaria, ambulancia asistencial, ambulancia de soporte vital avanzado, otros. Guas de actuacin para la atencin de distintas patologas psiquitricas alteracin de la conducta, traslado involuntario, paciente agitado, paciente con psicosis, paciente con depresin, paciente con ideacin suicida, paciente con ansiedad desde la primera llamada al 061 hasta la asistencia y/o traslado del paciente. En cada patologa se plantea la actitud a seguir, comenzando con una anamnesis detallada dirigida, unas re-
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comendaciones y una respuesta para cada supuesto, junto con un algoritmo que contempla todos los canales de coordinacin. Gua Farmacolgica que explica de forma sencilla los datos imprescindibles para el manejo de un compendio de medicamentos de urgencias psiquitricas en un servicio de urgencias extrahospitalario. En la Gua se incluyen el nombre comercial, nombre farmacolgico, forma de presentacin, mecanismo de accin, indicaciones, dosis y preparacin, contraindicaciones, efectos secundarios e interaccin farmacolgica, as como la categora de riesgo fetal de la FDA (Food and Drug Administration de EE.UU.) en cada frmaco.
Evaluacin: Se realiza por una Comisin Mixta de Evaluacin y Seguimiento del procedimiento y guas formada por los mismos miembros responsables de su actualizacin. Recoge informacin sobre: Actividad y explotaciones de los servicios atendidos por el 061 de pacientes con sospecha de patologa psiquitrica. Documentacin bibliogrfica y actualizaciones de los servicios implicados. Incidencias de ambos servicios. Institucin y centro responsables: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia061. SERGAS: Subdireccin de Sade Mental e Drogodependencias. Programa de Sade Mental.
Ejemplos de buenas prcticas 3.2. Servicio de informacin y asesora jurdica
Objetivo: Ofrecer una estrategia de informacin dirigida a los enfermos y familiares sobre salud mental en la que se incluyan, entre otras, las prestaciones a las que tienen derecho, la forma de acceso y los procedimientos administrativos para cursar reclamaciones y denuncias. Servir de referente con carcter general para cualquier asunto en relacin a la salud mental. Poblacin diana: El CEIFEM dirige su atencin a las personas con enfermedad mental, sus familiares, profesionales de la salud mental y los servicios sociales, y a la sociedad en su conjunto. mbito: Estatal. Locales de FEAFES. Descripcin: El Centro Espaol de Informacin y Formacin sobre la Enfermedad Mental (CEIFEM), con sede en las instalaciones de la Confederacin FEAFES, ofrece un servicio de
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informacin y asesora jurdica de mbito estatal. Este servicio se presta previa demanda especfica e individual de la persona interesada, se atiende de forma presencial o a travs de telfono, siendo este ltimo el medio ms utilizado. En el marco del Plan Estratgico FEAFES 2005-2009 se determina que los Servicios de Informacin son acciones bsicas a prestar por parte de las entidades miembros, y que en el mbito autonmico se promover, a travs de las Federaciones/Asociaciones Uniprovinciales, la puesta en marcha de Servicios Especializados de Asesora Jurdica en coordinacin con la estructura del CEIFEM. En este sentido, en el Comit Jurdico FEAFES participan todos los profesionales del Derecho vinculados a las asociaciones de familiares y personas con enfermedad mental. La estrategia de colaboracin y coordinacin se considera de especial trascendencia en aras a la eficacia y eficiencia de los recursos disponibles y futuros. Evaluacin: Durante 2005 el CEIFEM ha efectuado un total de 2.016 intervenciones, de las que 1.303 son acciones de informacin y 440 de asesora jurdica. Para ampliar informacin pueden consultarse las Memorias anuales de la Confederacin FEAFES (www.feafes.com). Institucin responsable: Confederacin Espaola de Agrupaciones y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES). Persona de contacto: Francisco Morata Andreo, Presidente. C/ Hernndez Mas, 20-24. 28053 Madrid (e-mail: feafes@feafes.co).
Ejemplos de buenas prcticas 3.3. Programas de coordinacin de cuidados y apoyo social
Objetivo: Facilitar la actuacin coordinada y sinrgica de las distintas unidades y programas de los servicios de salud mental y de otros recursos comunitarios sobre aquellas personas que tienen dificultad para extraer beneficio de los mismos o por requerir simultnea o sucesivamente el uso de varios de ellos, o por carecer de los aportes sociales necesarios, y organizar las acciones precisas para proporcionarles un adecuado sistema de cuidados, mediante la elaboracin de un plan individualizado y la asignacin de un tutor personalizado. Poblacin diana: Pacientes con trastorno mental grave que utilizan simultnea o sucesivamente varios recursos de la red o estn en riesgo de perder los apoyos sociales necesarios para mantenerse en la comunidad. mbito: Se desarrollan desde los servicios de salud mental de distrito.
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Descripcin: Programa especfico que consiste en la asignacin a cada uno de los pacientes de un tutor o coordinador de cuidados, responsable de la elaboracin y la supervisin de un plan individualizado que pretende facilitarle el acceso y el mejor uso posible de cada uno de los recursos que requiere, y garantizar la coordinacin entre estos distintos recursos, procurando que acten de un modo coordinado y sinrgico, y evitando duplicaciones o entorpecimiento mutuo. Es uno de los modelos de plan individualizado de atencin a los trastornos mentales graves, que se diferencia del de tratamiento asertivo comunitario en que no la proporciona desde un recurso especfico, sino que intenta mantener el contacto en los recursos estndar, incluido el centro de salud mental. Evaluacin: La inclusin en el programa disminuye el nmero de hospitalizaciones, de estancias hospitalarias y de urgencias. Institucin y centro responsables del programa: Servicios de Salud Mental del rea 3 y del rea 9 de Madrid. Comunidad de Madrid. Contacto: Alberto Fernndez Liria, rea 3 (afernandez@salud.medrid.org); Manuel Desviat Muoz, rea 9 (mdesviat.ipjg@salud.madrid.org).
Ejemplos de buenas prcticas 3.4. Mesas de salud mental: participacin de la FECAFAMN
Objetivos: Establecer, por las CC.AA., los mecanismos y vas de participacin de las asociaciones de usuarios y familiares en la planificacin, gestin y evaluacin de los servicios de salud mental, potenciando los consejos de salud all donde los hubiere. Conseguir que las actuaciones respecto a las personas con trastorno mental y sus familias tengan carcter comunitario, basado en: la atencin personalizada e integral, la promocin de los derechos de las personas con problemas de salud mental y sus familias, garantizando su plena ciudadana y la orientacin a objetivos de mxima integracin, normalizacin y participacin. Dar a conocer la situacin de estas personas, representar y defender sus derechos, y colaborar en la mejora y/o creacin de los recursos sanitarios y sociales necesarios en cada poblacin. Poblacin diana: Gestores y profesionales de la salud mental, personas que padecen trastornos mentales y sus familiares.
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mbito: Local del Ayuntamiento y/o de los recursos sanitarios. Descripcin: Las organizaciones que tienen que formar parte de las Mesas de Salud Mental son conocedoras del territorio y el entorno social donde se enmarcan las necesidades de las personas con problemas de salud mental y sus familias. A menudo intervienen como interlocutores y/o vas de acceso entre los diferentes organismos y la sociedad. Trabajo de coordinacin en el territorio, donde se inscribe cada asociacin; se pretende participar en, y/o crear, espacios de reflexin, debate e intercambio de informacin alrededor de los problemas de salud mental en general y de sus necesidades de atencin en particular. Se realiza un trabajo para conseguir que los municipios se sensibilicen y se motiven para obtener un conocimiento profundo de su realidad en relacin con la situacin de la salud mental en su territorio, y poder disear un Plan de Actuacin y Coordinacin para abordar la problemtica de salud mental en su rea de influencia. En Catalua se est implementando de forma progresiva en todo el territorio en estos momentos, con diferentes experiencias a nivel municipal y supramunicipal. Evaluacin: La evaluacin est en proceso y la informacin sobre los resultados est detallada en el material elaborado para la asamblea 2006, la Memoria de la FECAFAMM 2005. Institucin y centro responsables del programa: Federaci Catalana dAssociacions de Familiars de Malalts Mentals (FECAFAMM).
Contacto: Teresa Marfull Blanc, Carrer Bergued, 9-11, ent. 3 era. 08029 Barcelona (e-mail: federacio@familiarsmalaltsmentals.org y tmarfull@familiarsmalaltsmentals.org). Referencia biliogrfica Federaci Catalana dAssociacions de Familiars de Malalts Mentals (FECAFAMM). Les Taules de Salut Mental, una eina de coordinacin en el territori. En: Butllet de la FECAFAMM. Barcelona. Butllet n. 0. Gener 2006 (pg. 1). Pgina web: www.familiarsmalaltsmentals.org
2.4.
2.4.1.
Formacin del personal sanitario

Justificacin
El contenido de la Lnea estratgica 4 recoge parte de la accin novena del Plan de Accin de Helsinki, que propone la creacin de un contingente de profesionales competentes en el abordaje de la salud mental.
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Dado el mbito de la estrategia, nos centraremos en la formacin continuada, aunque, siendo conscientes de la importancia que tiene la formacin pregrado y especializada de los distintos profesionales sanitarios y no sanitarios que trabajan en salud mental, analizaremos brevemente la situacin actual. En el primer mbito de actuacin, la atencin primaria de salud, est regulada la formacin postgrado en Medicina Familiar y Comunitaria y en Pediatra, inicindose en estos momentos la regulacin de la formacin postgrado de Enfermera Familiar y Comunitaria. Slo en el programa formativo de Medicina Familiar y Comunitaria se contempla la formacin y rotacin por las unidades de Psiquiatra. En el campo de la atencin especializada en salud mental est regulada la formacin postgrado en Psiquiatra, Psicologa Clnica y Enfermera Especialista en Salud Mental, aunque esta ltima especialidad no es exigible como condicin para trabajar como enfermera en un centro de salud mental o en una unidad hospitalaria, si bien sera deseable una implantacin progresiva de este requisito.
Las bases para una poltica de formacin continuada en salud mental

Siguiendo las recomendaciones de la OMS (WHO, 2005), una poltica para la formacin continuada debe tener en cuenta, entre otros, la existencia de un compromiso firme por parte de la Administracin para facilitar la formacin en horario laboral y desarrollar la carrera profesional, y procedimientos de valoracin, evaluacin y reconocimiento de los progresos, y, por otro lado, el empeo de los profesionales para hacer uso de las nuevas competencias.
Las necesidades en salud mental como gua para la formacin continuada

As como la formacin especializada del personal sanitario tiene como objeto dotarle de las competencias necesarias para atender las necesidades de la poblacin en materia de salud mental, la formacin continuada debe actualizarlas y ampliarlas. La formacin continuada no puede ajustarse a un programa nico como la formacin especializada, sino que debe adaptarse a las necesidades de cada situacin, de cada equipo y de cada profesional, lo que exige un anlisis previo de dichas necesidades. Por lo tanto, para la elaboracin de programas de formacin continuada deben tenerse en cuenta las necesidades poblacionales, institucionales e individuales. Las necesidades de la poblacin varan con la historia de cada comunidad. La emergencia de nuevas necesidades y demandas poblacionales
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ligadas a cambios demogrficos, sociales y polticos, catstrofes y guerras, epidemias, etc., junto con el progreso tcnico y cientfico, hacen que la formacin del personal sanitario deba ser un proceso dinmico en continua actualizacin y adaptado a los contextos locales. Asimismo, se considera fundamental la formacin en gestin clnica, en evaluacin de servicios y en metodologa de la investigacin, aspectos que deben ser tenidos en cuenta para mejorar la eficacia y la eficiencia del sistema y mantenerlo continuamente actualizado. Tambin las necesidades percibidas por los propios profesionales sobre sus carencias e intereses formativos son otro aspecto a destacar, en el contexto en el que el profesional desarrolla su actividad. Una vez acordados y establecidos los requisitos normativos y estructurales bsicos y las prioridades de formacin en funcin de las necesidades, que se consigan unos resultados de calidad o no depende de mltiples factores individuales e institucionales, pero conviene subrayar que el mtodo de enseanza juega un papel determinante en los resultados. Los mtodos que requieren una participacin activa en el aprendizaje son los nicos con los que se obtienen resultados duraderos. En esta lnea, los talleres centrados en la enseanza de competencias concretas, seguidos de prctica supervisada, constituyen la herramienta clave.
Algunos aspectos clave para la formacin continuada en salud mental comunitaria

En todas las ramas de la asistencia clnica, una parte relevante de la calidad asistencial y tambin del gasto depende de los recursos tecnolgicos. En salud mental, sin embargo, lo que determina la calidad asistencial son principalmente los y las profesionales. No solamente por su lado humano y de disposicin a ayudar, sino adems por su capacidad para utilizarse a s mismos como instrumento de diagnstico, de comunicacin y de recuperacin, aspecto ste de naturaleza tcnica que tiene que adquirirse con entrenamiento especfico. Por lo tanto, una parte de los programas de formacin debe dedicarse al desarrollo especfico del rol profesional en el sentido indicado. La naturaleza multifactorial de los trastornos mentales requiere la aportacin de especialistas de diferentes disciplinas. El equipo multidisciplinar no es la suma de los especialistas que lo componen, sino el resultado de la interaccin entre ellos. Por este motivo, se necesitan programas y actividades formativas dirigidos no slo a los especialistas, sino al equipo como unidad discente. El enfoque comunitario de la atencin a los trastornos mentales ha trado consigo el desarrollo de servicios, dispositivos y programas que invo-
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lucran a otros sectores institucionales servicios sociales, trabajo, justicia, vivienda y educacin y no institucionales, como son las asociaciones de enfermos y familiares y las agrupaciones de voluntarios. Para desenvolverse profesionalmente en este contexto y contribuir positivamente al trabajo en red, son necesarias competencias especficas de comunicacin, de negociacin, de enlace y de resolucin de conflictos. Se requiere una profunda transformacin de actitudes y la adquisicin de nuevas destrezas para desarrollar un espacio de trabajo nuevo, paralelo y simultneo al trabajo clnico, en pie de igualdad con los enfermos y sus familiares, para hacer realidad los conceptos de empoderamiento (empowerment) y el paradigma de la recuperacin. En la actualidad se dispone de un amplio repertorio de tcnicas educativas y de entrenamiento dirigidas a los cuidadores informales de las personas con trastornos mentales graves, que se administran de forma desordenada y fragmentaria al tratarse de una formacin no reglada. Por otra parte, las asociaciones de familiares ofrecen servicios de ayuda mutua, de rehabilitacin, de atencin en crisis y de defensa de los derechos de los pacientes, con poco o ningn apoyo tcnico. Hay que reflexionar sobre la posibilidad de poner en prctica programas de formacin dirigidos a las asociaciones de familiares que contemplen los dos aspectos mencionados. Otra cuestin se plantea en relacin con la salud mental comunitaria en positivo, como estado de bienestar. La cultura sanitaria actual sita la salud mental en la categora de valor y su promocin se considera una lnea prioritaria (Declaracin y Plan de Accin de Helsinki). Existe un relativo consenso en la comunidad cientfica sobre la definicin conceptual de salud mental, los elementos operativos que la componen y las destrezas necesarias para promocionarla. Tal vez ha llegado el momento de incorporar estos elementos en los programas formativos de los y las profesionales de salud mental, en particular la modificacin de actitudes que permitan el paso de una concepcin de la actividad sanitaria basada en la identificacin de factores de riesgo a otra basada en la identificacin y fortalecimiento de factores de proteccin.
Situacin actual
La formacin especializada El nuevo programa de Medicina de Familia y Comunitaria contempla la formacin en salud mental de forma estructurada, con distintos niveles de prioridad y responsabilidad, desarrollndose este aprendizaje durante los cuatro aos de la especialidad en diferentes dispositivos asistenciales. El balance del funcionamiento bsico de la especializacin en psiquia-
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tra, psicologa clnica y enfermera de salud mental y su regulacin legal y administrativa es claramente positivo, sin perjuicio, claro est, de tener abiertas posibilidades de perfeccionamiento. En este sentido, cabe subrayar como elementos comunes a las tres especialidades los siguientes: la necesidad de ampliar la duracin de la formacin, potenciar e implementar las auditoras como medio de mejorar y mantener la calidad, crear un sistema de informacin que facilite la gestin y, en el caso de la psiquiatra y la psicologa clnica la posibilidad de desarrollar las reas de Capacitacin Especfica (Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, Psicoterapia, Drogadicciones y Psicogeriatra; Psicologa Clnica Infantil y de la Adolescencia, Psicologa de la Salud, Psicoterapia y Neuropsicologa). La necesidad de contar en el futuro con un nmero adecuado de recursos humanos en salud mental aconseja revisar al alza la capacidad formativa y el nmero de plazas acreditadas para formacin.
La formacin continuada En 1997, por acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autnomas en el Consejo Interterritorial, se cre la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud y, en 1999, se cre un sistema de acreditacin especfico. Los crditos reconocidos por este sistema son vlidos en todo el territorio del Estado y son otorgados tras evaluacin de las actividades propuestas por dicha Comisin o por las agencias que las Comunidades Autnomas, que as lo han decidido, han creado al respecto y que se atienen a los mismos criterios que la Comisin estatal. En 2002, el Ministerio de Sanidad y Consumo hizo una encomienda para la acreditacin de estas actividades a los Consejos Generales de Colegios de Mdicos y Enfermera. El Consejo General de Colegios de Mdicos firm en 2003 un acuerdo con la Federacin de Asociaciones Cientfico-Mdicas de Espaa, la Conferencia de Decanos de Facultades de Medicina y el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas para crear una agencia acreditadora para formacin mdica continuada, llamada SEAFORMEC, que otorga crditos de la Comisin de Formacin Continuada y, eventualmente, de la Unin Europea de Mdicos Especialistas (UEMS) o de la American Medical Association (AMA). Las entidades promotoras pueden someter las actividades que proyectan a evaluacin, mediante el pago de una tasa. En enfermera, los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educacin, Cultura y Deporte han encomendado la gestin de la acreditacin de actividades a nivel estatal al Consejo General de Colegios Profesionales de Di-
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plomados en Enfermera, que aplica los criterios comunes a la Comisin de Formacin Continuada. Paralelamente, la formacin continuada es competencia de las Comunidades Autnomas, que en sus respectivas Consejeras de Sanidad poseen una Comisin de Acreditacin. Los criterios de acreditacin son muy generales y no especficos de enfermera en salud mental, ni siquiera de enfermera.
La formacin continuada de los profesionales que trabajan en salud mental La formacin en psiquiatra En los ltimos treinta aos, esta formacin ha sufrido un acelerado periodo de crecimiento en la extensin y profundidad de sus conocimientos y, en consecuencia, una acelerada caducidad de los mismos. Podra estimarse que la vigencia de los conocimientos adquiridos en un momento dado, en aspectos concretos e importantes como son los medios de tratamiento, no va ms all de tres aos, como media. A pesar de ello, la actualizacin de los especialistas ha sido claramente insuficiente y se ha limitado a acciones fragmentarias carentes de homogeneidad y articulacin. La formacin continuada, en sus dos aspectos de reciclaje y perfeccionamiento, se encuentra a expensas de la responsabilidad personal y voluntarista de los y las profesionales, que acuden para ello a las ofertas existentes, una gran parte de las cuales proviene de la iniciativa privada. La industria farmacutica (visitadores mdicos, reuniones cientficas y congresos, contratacin de ensayos clnicos), las instituciones pblicas (Universidad, Consejeras) y la documentacin cientfica son los principales proveedores de formacin continuada en Espaa. Sin duda, el mayor volumen e influencia corresponde a la industria, lo que inclina la balanza necesariamente hacia una formacin bsicamente biologicista.
La formacin en psicologa clnica En la actualidad, no existe ningn sistema o normativa que la incentive o la fomente, en parte debido a la juventud de la especialidad en el sistema sanitario espaol. Esta importante laguna debe ser resuelta con urgencia y en ello deben participar de manera activa y coordinada las CC.AA., el Estado y las sociedades cientficas y profesionales de la psicologa clnica. Pero, adems, dado el modelo comunitario de atencin a la salud men-
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tal en el que nos encontramos, esta formacin continuada debe ser no slo unidisciplinar, esto es, especfica para los psiclogos clnicos en ejercicio, sino que debe incluir tambin actividades de formacin continuada de carcter multidisciplinar (psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermera en salud mental, trabajo social).
La formacin en enfermera Nos encontramos con un panorama fragmentario y disperso, con mltiples dispensadores de formacin (universidades, sociedades cientficas, sindicatos, colegios profesionales, agencias de formacin de Comunidades Autnomas, etc.), que no siguen un plan general ni criterios homogneos, guiados muchas veces por intereses distintos, en los que la formacin especfica, el desarrollo y adquisicin de competencias ligadas a la prctica profesional no son el fin principal. En este momento, adems, la formacin continuada est centrada en la consecucin de los crditos necesarios para el acceso excepcional al ttulo de enfermero especialista. El Consejo Internacional de Enfermera (CIE), en su documento Desarrollo de los recursos de Enfermera para la Salud Mental, seala como prioritaria la formacin postbsica en dos reas: los cuidados de enfermedades mentales graves y el apoyo a los y las profesionales de atencin primaria, esto es, la formacin en continuidad de cuidados y en enfermera de salud mental de enlace. Adems, sugiere una serie de reas de formacin continuada no exhaustiva: evaluacin de desrdenes mentales, capacidades de comunicacin, enfermera de salud mental en la comunidad, autoasistencia emocional (cuidado de la propia salud mental), evaluacin e investigacin, problemas jurdicos y ticos, gestin de situaciones de urgencia, gestin de la medicacin psicotrpica, atencin de salud mental en situaciones de urgencia humanitaria, promocin de la salud mental, modelos de salud mental para la salud pblica, estigma y discriminacin, abuso de estupefacientes, tratamiento de desrdenes mentales, trabajo en equipo, trabajo con los usuarios de los servicios y sus familiares y trabajo con grupos especficos.
Puntos crticos La necesidad de definir un perfil para cada una de las especialidades que determine su papel y sus competencias, y que sirva de gua para la formacin. La dispersin y la falta de coordinacin entre los mltiples provee-
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dores de formacin (universidades, sociedades cientficas, sindicatos, colegios profesionales, agencias de formacin de las Comunidades Autnomas, etc.). La relacin de los y las profesionales con la industria farmacutica y el papel que sta puede jugar en la formacin continuada no estn suficientemente definidos. La formacin continuada se gua ms por las caractersticas de la oferta, muchas veces ms dependiente de intereses ajenos a la formacin, que por la demanda basada en las necesidades de formacin percibidas por los profesionales. La falta de un reconocimiento institucional para la formacin del equipo multidisciplinar. La necesidad de establecer los cauces necesarios para la participacin de las asociaciones de enfermos y familiares en la formacin continuada. La necesidad de establecer la regulacin de la formacin continuada en psicologa clnica y en enfermera de salud mental. La formacin continuada en salud mental de los profesionales de atencin primaria y de los especialistas es prcticamente inexistente, y la que se dispensa depende del esfuerzo voluntario de los equipos de salud mental. La necesidad de establecer un sistema de reacreditacin y evaluacin de competencias. La falta de tradicin en este tipo de actividades y, cuando ha empezado a haber fondos para ellas, haba un dficit de entidades proveedoras solventes, con lo que frecuentemente han sido puestas en marcha por entidades no especializadas y poco preparadas y han tenido una calidad discutible.
2.4.2.
Objetivo general 8
Potenciar la formacin de los y las profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de la poblacin en materia de salud mental.
Objetivos especficos 8.1. Disponer en las Comunidades Autnomas de un Plan de Formacin Continuada para todos los profesionales de atencin prima-
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ria, de salud mental y aquellos otros profesionales de atencin especializada relacionados con la atencin a las personas con trastornos mentales, en el marco del modelo de atencin biopsicosocial (6).
Recomendaciones Ampliar esta formacin al personal de atencin primaria que trabaja en Instituciones Penitenciarias. El Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de sus rganos competentes junto con las Comunidades Autnomasr evisar los perfiles profesionales necesarios para los futuros especialistas, los criterios de acreditacin de las unidades docentes y el modelo docente en general. Todo ello con el fin de alinear la formacin de especialistas con las necesidades de la poblacin segn el modelo comunitario. Revisar el actual modelo de las especialidades de Psiquiatra y Psicologa Clnica para incluir como reas de capacitacin preferente: Psiquiatra y Psicologa en la Infancia y Adolescencia, Psicologa de la Salud, Psicoterapia, Psicogeriatra, Psiquiatra y Psicologa Forenses y Adicciones. El desarrollo del Plan de Formacin Continuada se basar en los siguientes principios: Centrarse en problemas que deban ser detectados y resueltos por los profesionales implicados, teniendo en cuenta la morbilidad y la demanda de la poblacin.
(6) Los contenidos de la formacin continuada en salud mental de los profesionales de atencin primaria pueden ser, preferentemente, los siguientes: Deteccin precoz y tcnicas de intervencin ante los trastornos mentales ms prevalentes (ansiedad, depresin, trastornos adaptativos), Abordaje del duelo normal y patolgico, Deteccin precoz y tcnicas de intervencin de los trastornos por somatizacin, Deteccin precoz y tcnicas de intervencin de los trastornos psiquitricos asociados a enfermedades somticas crnicas, Tcnicas de comunicacin con personas que presentan trastornos mentales y sus familiares, Capacitacin en terapias de apoyo, Uso racional de psicofrmacos, Estrategias de cuidados compartidos con atencin especializada y servicios sociales. En cuanto al contenido de la formacin para los profesionales de atencin especializada en salud mental, se considerarn prioritariamente los siguientes apartados: Tcnicas efectivas y seguras de psicoterapia para el tratamiento de los trastornos mentales comunes, Tcnicas de intervencin comunitaria, Tcnicas de evaluacin y de diagnstico psicolgico y neuropsicolgico, Tcnicas de rehabilitacin psicosocial, Tcnicas efectivas y seguras de tratamiento farmacolgico, Actualizacin en el mbito de las neurociencias y sus aplicaciones clnicas, Uso racional de psicofrmacos.
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Basarse en un anlisis de las necesidades formativas de todos los profesionales implicados para atender a dichos trastornos. Promover la formacin continuada mediante reuniones conjuntas de los profesionales de atencin primaria y los equipos de salud mental. Priorizar actividades de aprendizaje participativo en pequeos grupos, tales como talleres, sesiones clnicas y sesiones de supervisin de casos, incorporando las mejores prcticas disponibles. Los programas de formacin debern tener en cuenta medidas de conciliacin laboral y familiar. Se considerarn las necesidades emergentes y especficas en salud mental de la poblacin de cada rea sanitaria (p. ej., diversidad cultural, violencia domstica y de gnero, inmigracin, etc.).
2.4.3.
Evaluacin
Objetivo general 8 (ver ttulo 2.6.3)
Ejemplos de buenas prcticas 4.1. Formacin en cuidados integrados para trastornos esquizofrnicos
Objetivo: Entrenar a profesionales de la salud mental que tienen a su cargo pacientes diagnosticados de esquizofrenia o de trastornos afines, en un abordaje teraputico que combina estrategias biomdicas, psicolgicas y sociales, aplicado al paciente y a su entorno social ms inmediato en funcin de sus necesidades individuales. Poblacin diana: Equipos multidisciplinares de servicios de salud mental que tienen a su cargo a pacientes esquizofrnicos mbito: Preferentemente centro de salud mental, con aula equipada, con capacidad suficiente y sillas movibles que permitan la discusin en grupos pequeos y el desempeo de roles. Para el buen funcionamiento del curso, el nmero de participantes no debe superar los veinte ni ser inferior a ocho Descripcin: Talleres semanales de entrenamiento en estrategias teraputicas que han mostrado ser eficaces cuando se aplican a personas diagnosticadas de esquizofrenia. Se desarrolla en dos fases: la primera consiste en un entrenamiento en las diferentes estrategias y en los protocolos de evaluacin integrada, con una duracin mnima de 40 horas. El entrenamiento en estrategias teraputicas se realiza con exposiciones didcticas e interactivas, donde se introducen de forma sucesiva las diferentes estrategias, con apoyo de material audiovisual de entrevistas y sesiones reales procedentes de su aplicacin en nuestro medio, completndose con el desempeo de roles. La ltima sesin de entrenamiento
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se destina a la discusin en pequeos grupos, en torno a la viabilidad de su implantacin en sus respectivos centros, siguiendo el modelo estructurado de resolucin de problemas. Las estrategias incluyen entrenamiento para: 1. Incrementar la adherencia y prevenir y minimizar los efectos secundarios; 2. Informar sobre la naturaleza de la enfermedad y su manejo; 3. Afrontar situaciones de estrs; 4. Desarrollar habilidades de la vida cotidiana; 5. Intervenir en crisis; 6. Desarrollar un soporte social adecuado (alojamiento, aspectos econmicos, seguridad y estado de salud general); 7. Sesiones de refuerzo En la segunda fase, presentacin de dos casos y supervisin trimestral, con una duracin de dos horas a lo largo de dos aos. Se llevan a cabo evaluaciones estandarizadas sobre la adherencia de los terapeutas al protocolo y la calidad de la aplicacin de las diferentes estrategias en funcin de las necesidades individuales. Evaluacin: Este programa de entrenamiento est basado en la propuesta del grupo de colaboracin internacional de investigacin OTP (Optimal Treatment Project), liderado por el Prof. I. Falloon, adaptado por nosotros, y evaluado tras su aplicacin en cursos previos de entrenamiento con grupos de profesionales espaoles, as como a equipos completos de los Servicios de Salud Mental de la Regin de Murcia (Proyecto IFEMUR). Este ltimo est actualmente en fase de evaluacin. Institucin y centro responsables del programa: Departamento de Medicina, Unidad Docente de Psiquiatra, Universidad de Valencia Contacto: Isabel Montero (Isabel.Montero@uv.es).
Ejemplos de buenas prcticas 4.2. Programa de entrenamiento en habilidades de entrevista para psicoterapeutas de las reas 3 y 5 de Madrid
Objetivos: Entrenar en destrezas de entrevista teraputica como herramienta fundamental para todos los modelos psicoteraputicos mediante un manual estructurado. Homogeneizar y mejorar las habilidades para desarrollar una entrevista teraputica de los futuros terapeutas en diferentes lugares del Estado espaol. Poblacin diana: Psiquiatras y psiclogos de la red pblica de salud y mdicos y psiclogos durante el programa de residencia. mbito: Centros asistenciales pblicos, universidades o agencias de formacin y acreditacin autonmicas. Intervencin: Formacin en habilidades de entrevista en torno a un material didctico interactivo para trabajar en grupos de discusin con psiquiatras y psiclogos en formacin psicoteraputica.
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Para asegurar la uniformidad de criterios se organiz un curso de formacin de formadores al que asistieron los futuros coordinadores de los cursos pertenecientes a 24 unidades docentes repartidas por el territorio espaol. Evaluacin: Se ha evaluado el impacto que el programa de entrenamiento, basado en un manual estructurado, tiene sobre la mejora de las habilidades generales y especficas de una muestra de residentes de psiquiatra y psicologa, con un ensayo clnico controlado, aleatorizado y ciego en el que se incluyeron profesionales de 12 unidades docentes repartidas por todo el territorio espaol, frente a un grupo control de caractersticas. Se evaluaron cuestionarios y entrevistas grabadas en vdeo antes y despus de la realizacin del programa de formacin, con objeto de detectar cambios en la adquisicin de competencias, demostrndose una mejora significativa para todas las habilidades entrenadas, tanto en las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de evaluacin como en las habilidades demostradas durante las entrevistas grabadas en vdeo frente al grupo control. Institucin y centro responsables del programa: Escuela de Salud Mental de la AEN. Contacto: http://www.asoc-aen.es; e-mail: aen@asoc-aen.es Referencias bibliogrficas: Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. Habilidades de entrenamiento para psicoterapeutas. 2. ed. Bilbao: Descle de Brouwer, 2001. Ortiz Snchez D. Evaluacin de un programa estructurado de formacin en habilidades de entrevista para psicoterapeutas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad de Alcal de Henares, 2004.
2.5.
2.5.1.
Investigacin en salud mental

Justificacin
La Estrategia contempla entre sus prioridades el fomento y ordenacin de la investigacin relacionada con los mbitos del conocimiento tiles para evaluar la eficacia y generar nuevas evidencias para el desarrollo de un sistema moderno y permanentemente actualizado de promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y cuidados en salud mental. Corresponde esta lnea con la duodcima accin del Plan de Accin de Helsinki, que expresa la necesidad de evaluar la eficacia y generar nuevas evidencias. La investigacin es el proceso sistemtico que tiene por objeto generar nuevos conocimientos. La investigacin sanitaria es un elemento nece-
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sario de cualquier estrategia que se proponga mejorar la salud de las ciudadanas y ciudadanos. La integracin de la investigacin con la prctica clnica garantiza una mayor calidad de los servicios de salud y una mejor y ms rpida implantacin de los avances cientficos en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades, y un cuidado ms tico y eficaz de los pacientes. La investigacin en salud mental abarca un amplio espectro de reas muy diferentes entre s. Los conocimientos bsicos en salud mental proceden de la investigacin del cerebro, de la gentica, de la psicologa y la psicopatologa experimentales, de la psicologa transcultural y, en menor medida, de las ciencias sociales. La investigacin clnica de los trastornos mentales se basa principalmente en la investigacin de los fenotipos, de la etiopatogenia y el curso de los trastornos. La investigacin evaluativa focaliza su inters en tres aspectos: el diseo y evaluacin de instrumentos fiables y vlidos para la evaluacin y el diagnstico de los trastornos mentales y del comportamiento, la eficacia de las intervenciones y tratamientos teraputicos, y la evaluacin de los servicios. La epidemiologa, por su parte, contribuye generando hiptesis de trabajo que afectan a todas las reas, construyendo modelos probabilsticos multifactoriales de utilidad clnica y heurstica y cuantificando la extensin de los problemas. A esta amplia variedad de reas se aade un hecho de vital importancia para la investigacin en todos los campos de la salud y la enfermedad, pero especialmente en la salud mental, y es que en ellas y entre ellas operan procesos interactivos a mltiples niveles. Promocionar el uso de estrategias que permitan plantear en un mismo proyecto la interaccin de variables biolgicas, psicolgicas y sociales necesita la colaboracin entre centros especializados en disciplinas muy diversas. La identificacin y reconocimiento de centros de excelencia y el apoyo necesario para que establezcan alianzas y redes de colaboracin deben ser un empeo prioritario en las polticas de investigacin. Existe una gran dificultad para trasladar los conocimientos proporcionados por la investigacin bsica, incluso por la investigacin aplicada, a la clnica y de la clnica a la investigacin bsica. Los resultados de la investigacin tampoco son reconocidos e implementados por las Administraciones sanitarias con la agilidad que sera deseable. La promocin de la salud mental es una de las reas de investigacin emergentes en esta ltima dcada. Se entiende por salud mental un estado en el cual el individuo desarrolla plenamente sus capacidades, encara con xito las adversidades normales de la vida, trabaja productivamente y contribuye a la comunidad185. Dada la complejidad y la multitud de factores que la determinan, se puede utilizar la investigacin cualitiativa como alter-
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nativa vlida y complementaria a la investigacin cuantitativa en investigacin sobre la salud mental. En resumen, la investigacin bsica, clnica, evaluativa y traslacional, con un enfoque biopsicosocial y prioritariamente integrador, constituyen el mbito y la orientacin principales de la investigacin en salud mental.
Situacin actual
Estudios bibliomtricos La mayora de la produccin cientfica en Espaa se publica en revistas internacionales. Segn el Journal Citation Reports, en Espaa y en 2005, de las 18 revistas de biomedicina con impacto, slo una de ellas est relacionada con la psiquiatra: Actas Espaolas de Psiquiatra. En cuanto a Psicologa Clnica, son dos las publicaciones incluidas en el Social Science Citation Reports: la Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud y Psicothema. La publicacin de trabajos de investigacin en salud mental realizados en nuestro pas en revistas internacionales ha aumentado notablemente en los ltimos aos186. Los datos de informacin especfica sobre la investigacin en salud mental diponibles en Espaa proceden del Mapa Bibliomtrico de Espaa 1994-2002, en el marco general de la investigacin biomdica que incluye la mayora, pero no todas, de las publicaciones sobre Psicologa Clnica. La salud mental abarca probablemente menos del 5% de todos los documentos de biomedicina, correspondiendo la mayor parte a psiquiatra y psicologa. La psiquiatra clnica abarca el 2,8% de las 38 disciplinas clnicas, ocupando el lugar 18. Las reas con mejor ndice de impacto en las disciplinas que abarcan la salud mental son drogodependencias, ciencias del comportamiento y las ramas experimentales de la psicologa. Otro indicador de inters se refiere a la proporcin de artculos firmados en colaboracin con autores de diferentes Comunidades Autnomas o de otros pases. En cuanto a la colaboracin interautonmica destacan la psiquiatra y la psicologa clnicas, que se colocan por encima de la media en biomedicina, pero en colaboracin internacional sobresalen de nuevo las disciplinas ms experimentales. En Espaa, la investigacin en la Atencin Primaria era prcticamente inexistente hasta la dcada de los ochenta. La creacin de la especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria incentiva la investigacin y, en la decada de los noventa, se alcanza un 4% del total de la investigacin en Espaa, porcentaje que se mantiene estable desde entonces. Del total de trabajos de investigacin realizados en los ltimos veinte
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aos, la salud mental ocupa la cuarta posicin de los temas investigados, con un 8,7% del total de la produccin. Si consideramos los trabajos publicados segn patologas, la suma de las investigaciones en atencin primaria en adicciones (alcohol, tabaco y otras) y ansiedad y depresin representa un 9,6%. En este caso, la investigacin en salud mental ocupa el primer lugar, por encima de la hipertensin (7,0%) o la diabetes (6,3%)187. Otro anlisis de inters corresponde a la evolucin temporal de estos datos. Comparando los bienios 1994-1995 y 2001-2002, la produccin investigadora se ha duplicado. Tal como estn recogidos los datos en el Mapa Bibliomtrico, no es posible analizar la evolucin de los indicadores de calidad. En cuanto a los sectores institucionales en los que se realiza la investigacin, la produccin mayor en todas las disciplinas, excepto el psicoanlisis, se da en las universidades, casi la mitad del total, seguidas de los centros sanitarios. El psicoanlisis predomina en otras instituciones y sociedades cientficas. Menor produccin se da en los organismos pblicos de investigacin (CSIC, ISCIII) y en las empresas farmacuticas, pero son estas ltimas las que presentan mejores ndices en nmero de citas por artculo, nmero de documentos con citas y colaboracin internacional. El anlisis de la produccin de documentos segn la Comunidad Autnoma de origen revela que entre Madrid, Catalua, Andaluca y la Comunidad Valenciana abarcan casi el 80% del total. Madrid, Navarra, Catalua y Cantabria presentan las tasas de produccin ms altas por habitante. De todas formas, hay que sealar la existencia de una importante variabilidad entre las Comunidades en produccin bruta de documentos (oscila entre 23.995 y 139), en tasas poblacionales (4,0-0,5), en nmero de citas por documento (8,9-4,4), en nmero de documentos citados (73%-63%) y en porcentaje de colaboracin internacional (7-27%)188 (tabla 16).
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Tabla 16. Informacin sobre la investigacin espaola en disciplinas relacionadas con la salud mental, 1994-2002 % NC 41 27 35 34 23 25 56 33 25 30 25 65 48 30 Share Esp. 1,03 0,96 0,97 0,99 1,23 1,04 0,8 1,25 1,02 1,08 0,99 1 0,86 1 Share Int. 0,75 0,47 0,76 0,92 0,94 0,86 0,44 0,87 0,79 0,97 0,65 0,45 0,58 0,81 % Col. % Col. Reg. Int. 13 8 11 9 9 19 15 7 8 11 9 0 10 10 28 20 18 26 37 30 20 38 37 33 40 0 21 25
Docs. Psiquiatra clnica Drogodependencias Total clnicas Neurociencias C. comportamiento 1.169 295 36.250 7.420 497
Citas 6.596 1.477 238.762 54.663 3.492 400.217 743 2.077 1.330 570 198 14 8.176 586.999
CD 5,64 5,01 6,35 7,33 7,03 8,77 2,85 5,12 5,66 3,75 3,6 0,61 2,92 7,6
Total C. de la vida 45.625 Psicologa clnica P. experimental P. biolgica P. social P. desarrollo Psicoanlisis Total C. sociales TOTAL BIOMED. 261 406 235 152 55 23 2.803 77.263
Fuente: Instituto de Salud Carlos III.
La investigacin en salud mental en el Plan Nacional de Investigacin Cientfica, Desarrollo e Innovacin Tecnolgica 2004-2007189 En el Programa Nacional de Biomedicina se establecen diez lneas prioritarias, una de las cuales incluye las enfermedades mentales y del sistema nervioso. En lo referente a estas ltimas, y en cuanto a investigacin bsica, se citan las bases genticas, celulares, moleculares y farmacolgicas de los trastornos mentales y de la personalidad, los modelos animales y celulares para el estudio de enfermedades y la aplicacin de tcnicas de neuroimagen.
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En investigacin clnica se incluyen la epidemiologa, diagnstico, psicopatologa y tratamiento de los trastornos mentales, conductuales, emocionales y de la personalidad, y en Investigacin farmacutica en descubrimiento, desarrollo y evaluacin de medicamentos, la farmacogenmica, farmacogentica y el desarrollo de nuevos frmacos en neurofarmacologa y psicofarmacologa e investigacin psicoteraputica. Si bien es positivo que las enfermedades mentales sean tenidas en cuenta dentro de una lnea prioritaria de investigacin, el Plan debera ir ms all de una orientacin exclusivamente biolgica con un concepto integrador de salud mental en este contexto. La importancia de factores sociales y psicolgicos se debe tener en cuenta como variables fundamentales en la etiologa, la patogenia, el tratamiento y la rehabilitacin de los trastornos mentales.
La investigacin en salud mental promovida por el Instituto de Salud Carlos III Las enfermedades mentales constituyen una de las prioridades especficas de las convocatorias de proyectos del Programa de Fomento de la Investigacin del Instituto de Salud Carlos III (ver convocatorias de los aos 2004, 2005 y 2006). Adems, las enfermedades mentales son objetivo general del Programa de Biomedicina dentro del Plan Nacional de I+D+i 2004-2007, incluyendo sus aspectos bsicos (biologa, bioqumica, fisiologa y gentica), clnicos (diagnstico, pronstico y teraputica), epidemiolgicos (frecuencia, factores de riesgo, prevencin, evaluacin de servicios sanitarios) y de salud pblica. En particular, se sealan como objetivos especficos en los diferentes Subprogramas del Programa de Biomedicina en relacin con las enfermedades mentales los siguientes: Trastornos psicticos: bases genticas, celulares y moleculares. Trastornos del espectro ansioso: bases moleculares, genticas y farmacolgicas. Bases genticas y moleculares de las conductas adictivas y trastornos alimentarios. Trastornos afectivos: bases moleculares, genticas y farmacolgicas. Bases moleculares de los componentes dimensionales de la personalidad. Modelos animales y celulares para el estudio de enfermedades psiquitricas. Aplicacin de las tcnicas de neuroimagen en investigacin bsica en enfermedades psiquitricas.
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SANIDAD
Aspectos clnico-epidemiolgicos del retraso mental y de los trastornos del aprendizaje y la comunicacin en el nio. Epidemiologa y diagnstico de los trastornos psicticos. Psicopatologa. Tratamiento farmacolgico y psicoteraputico. Trastornos del espectro ansioso: diagnstico, epidemiologa y tratamiento. Aspectos clnico-epidemiolgicos de las conductas adictivas. Trastornos afectivos: epidemiologa, diagnstico y tratamiento. Aspectos clnico-epidemiolgicos de los trastornos de la personalidad. Epidemiologa y clnica de los trastornos conductuales y emocionales. Investigacin farmacolgica y teraputica en psiquiatra. Farmacogenmica y farmacogentica en el tratamiento de las enfermedades psiquitricas. Desarrollo de nuevos frmacos en neurofarmacologa y psicofarmacologa. Barrera hematoenceflica y vehiculizacin. Investigacin psicoteraputica. Neuroimagen y evaluacin de respuesta teraputica. Por otra parte, la investigacin en servicios de salud (que es extensible a la salud mental) es una prioridad especfica del Programa de Biomedicina. La principal justificacin de la investigacin en servicios de salud es ayudar a tomar mejores decisiones sobre los cuidados sanitarios, que se concretaran en mejorar la prctica clnica; mejorar el sistema sanitario para permitir un mejor acceso y proporcionar unos cuidados sanitarios de alta calidad; y proporcionar a las personas implicadas en la toma de decisiones polticas los medios para valorar el impacto que los cambios en el sistema sanitario producen en los resultados, calidad, acceso, coste y uso de los servicios sanitarios. En los ltimos cinco aos se han financiado, a travs de las convocatorias de proyectos del Fondo de Investigacin Sanitaria, 516 proyectos de investigacin en enfermedades mentales, lo que representa un importe de 30.277.364 euros. La influencia de la priorizacin en la financiacin de proyectos es muy marcada, ya que hemos pasado de 44 proyectos financiados en 2001 a 337 en 2005, y de 2.080.000 euros en 2001 a 12.247.242 en 2005 (tablas 17 y 18). En el ao 2002 se realiz la primera convocatoria de Redes Temticas de Investigacin Cooperativa en Salud (RETICS), resultando seleccionadas 69 redes, 13 de las cuales estaban encuadradas dentro de Redes de Centros con temtica de amplio alcance y 56 eran Redes de Grupos con temti-
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Tabla 17. Proyectos solicitados/denegados/financiados en investigacin en enfermedades mentales en Espaa desde 2001-2005 % financiados/ solicitados 34,11 38,60 27,23 24,78 43,41 34,22
Ao 2001 2002 2003 2004 2005 Totales
Solicitados 129 171 202 460 546 1.508
Denegados 85 105 147 346 309 992
Financiados 44 66 55 114 237 516
Fuente: Fondo de Investigaciones Sanitarias.
Tabla 18. Importes de los proyectos financiados en investigacin sobre enfermedad mental en Espaa durante el periodo 2001-2005 Ao 2001 2002 2003 2004 2005 Totales
Fuente: Fondo de Investigaciones Sanitarias.
Financiados 44 66 55 114 237 516
Importes 2.080.094 4.218.775 3.835.986 7.895.268 12.247.242 30.277.365
cas de alcance ms concreto. De las 53 Redes de Grupos, slo cuatro de ellas estaban dentro del mbito de la Psiquiatra: gentica psiquitrica, primeros episodios psicticos, trastornos adictivos y comorbilidad depresiva en pacientes geritricos, pero ninguna de las Redes de Centros. Estas cuatro redes han sido financiadas por un importe total de 7.171.963,68 euros, en el periodo 2003-2005.
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SANIDAD
En la reciente Orden del Ministerio de Sanidad por la que se aprueban las bases reguladoras para la concesin de ayudas destinadas a financiar estructuras estables de investigacin cooperativa (BOE n. 68, pgs. 11108-11111) se establecen las nuevas bases para promover a travs del Instituto de Salud Carlos III la asociacin estable de grupos de investigacin. Se reconocen dos sistemas: los Centros de Investigacin Biomdica en Red (CIBER) y las Redes Temticas de Investigacin Cooperativa (RETICS).
La investigacin en los Planes de Salud Mental autonmicos En todos los Planes de Salud Mental autonmicos la investigacin es un tema prioritario. No obstante, se considera habitualmente en las ltimas lneas de actuacin en los Planes de Salud, junto con la formacin. nicamente en dos Planes de Salud de las Comunidades Autnomas de Espaa se hacen propuestas de priorizacin de la investigacin en salud mental, reconociendo su importancia capital. En la mayora de los Planes se presentan como elementos de mejora de la calidad asistencial la informacin, docencia, formacin continuada y la investigacin. En algunos Planes se propone situar la investigacin en salud mental en el marco general de la salud y se especifica la existencia de Unidades de Investigacin en Salud Mental.
Redes de investigacin en atencin primaria Con el objetivo de promover una cultura de investigacin, aumentar la capacidad investigadora y consolidar una base de evidencia en atencin primaria se aprob una red de investigacin denominada Innovacin e Integracin de la Prevencin y Promocin de la Salud en Atencin Primaria (RedIAPP). Esta red est formada por 15 grupos de investigacin de 12 comunidades Autnomas. La creacin de esta red se ha conseguido por el esfuerzo conjunto de la Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca, la Fundacin Jordi Gol i Gurina, la Unidad de Investigacin de Atencin Primaria de Bizkaia y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Esta ltima ha contribuido desde su Seccin de Investigacin y desde su Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS). La red IAPP se organiza en una estructura matricial basada en nodos por Comunidades Autnomas y reas temticas. Funcionalmente, la red se organiza en siete reas temticas. Una de las reas temticas se corresponde con salud mental y enfermedades neurodegenerativas190.
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Puntos crticos
Los recursos se consideran insuficientes, ya que la investigacin en salud mental recibe menos financiacin en los planes y programas nacionales de investigacin que lo que representa la carga de enfermedad en la poblacin espaola. Aunque las neurociencias y las enfermedades neurodegenerativas han sido consideradas, en ocasiones, temas prioritarios de las agencias oficiales que canalizan la investigacin en nuestro pas, la salud mental no siempre aparece como tema especfico. Actual dficit de investigadores, con baja posibilidad de reclutamiento entre los profesionales mas jvenes y prometedores (incluso de aquellos que tienen una productividad inicial importante), debido fundamentalmente a lo incierto y difcil del desarrollo actual de un futuro profesional de la investigacin en el campo de la salud mental. Ausencia de redes temticas especficas en el campo de la salud mental y de los trastornos psiquitricos. Las redes temticas actuales acogen a investigadores de este campo de forma marginal (por ejemplo, red de gentica o red CIEN). La orientacin de la investigacin suele ser predominantemente biologicista, aunque en las prioridades del Plan Nacional se incluyen sus aspectos bsicos, clnicos, epidemiolgicos y de servicios de salud. Si el Estado no apuesta decididamente por apoyar los proyectos que incluyen aspectos psicosociales de la salud, la investigacin en salud mental, financiada casi exclusivamente por la industria privada, acabar convirtindose en investigacin del cerebro. Separacin entre investigacin bsica y clnica sobre reas de salud mental, con escasa repercusin en la clnica y en las decisiones polticas. Prctica ausencia de investigacin clnica y evaluativa independiente. La parte ms importante de la investigacin sobre eficacia de los psicofrmacos la financia la industria farmacutica, mientras que la evaluacin de intervenciones psicolgicas y sociales y la evaluacin de servicios son escasas y de impacto internacional casi inexistente. Ausencia de un censo temtico de grupos e investigadores que permita planificar sobre bases reales los necesarios programas de desarrollo de la actividad investigadora y sus posibilidades de financiacin pblica. Escasa informacin sobre la contribucin de las Comunidades Autnomas a la investigacin en salud mental. Sospecha de que esta contribucin es escasa, insuficientemente coordinada y sin lneas prioritarias.
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SANIDAD
Ausencia de plataformas y entornos virtuales donde los cientficos puedan compartir y consolidar, de forma segura y eficiente, datos y conocimientos. Ausencia de herramientas de colaboracin que permitan integrar y procesar datos, gestionando de forma efectiva la propiedad intelectual sin menoscabar la colaboracin. Insuficiente formacin de los profesionales en metodologa de la investigacin e ingls, idioma en el que se publica la mayor parte de la informacin cientfica relevante. Falta de apoyo institucional para que los clnicos se impliquen en tareas de investigacin.
2.5.2.
Objetivo general 9
Potenciar la investigacin en salud mental.
Objetivos especficos 9.1. El Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autnomas promovern, mediante su inclusin en las convocatorias de proyectos de investigacin, lneas de investigacin interdisciplinarias prioritarias en salud mental. 9.2. Las Comunidades Autnomas y el Ministerio de Sanidad y Consumo, pondrn en marcha medidas que potencien la creacin de redes acreditadas de centros de investigacin y grupos de excelencia en salud mental.
Recomendaciones Las Comunidades Autnomas priorizarn, en su mbito territorial, las lneas de investigacin en salud mental en funcin de las necesidades de la poblacin. Se fomentar la inclusin de la perspectiva de gnero en todas las lneas de investigacin. Se deben impulsar y apoyar proyectos de investigacin-accin que impliquen multidisciplinariedad y coordinacin entre varias reas sanitarias de una misma Comunidad Autnoma. Mejorar la formacin de investigadores en tcnicas bsicas y aplicadas de investigacin en salud mental.
141
Establecer un marco laboral estable para los investigadores en salud mental. Las Comunidades Autnomas priorizarn en sus convocatorias el rea temtica sobre salud mental y gnero.
2.5.3.
Evaluacin
Objetivo general 9 (ver ficha tcnica detallada en el ttulo 2.6.3)

Indicadores Nmero de proyectos de investigacin. Red de investigacin en salud mental (existencia de la misma).
Ejemplos de buenas prcticas 5.1. Unidad de investigacin en psiquiatra
Objetivos: Ejecutar proyectos de investigacin, promover programas de formacin, y desarrollar y adaptar para su uso en nuestro medio instrumentos de investigacin y docencia en el campo de la Psiquiatra Clnica, Social y Comunitaria, as como en el de la Epidemiologa Psiquitrica y la Evaluacin de Servicios y Programas Sanitarios. Colaborar con los diferentes servicios sanitarios y sociales existentes en la propia Comunidad Autnoma y establecer lazos con otras instituciones nacionales e internacionales, preferentemente en los pases de habla hispana. mbito: Unidad de Investigacin en Psiquiatra de Cantabria (UIPC), Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Descripcin: La UIPC estableci desde sus inicios una serie de principios que deberan regir la seleccin de las lneas de investigacin. stos son: Su relevancia para la salud pblica, permitiendo dar respuesta a problemas esenciales para la salud de la poblacin y la provisin de servicios sanitarios. Relevancia cientfica en funcin del estado actual del conocimiento y su viabilidad metodolgica desde las perspectivas de las ciencias bsicas y clnicas. Satisfacer los principios de traslacionalidad, por lo que se primaran las lneas de investigacin con repercusin clnica o sobre el desarrollo y optimizacin de los recursos sanitarios para la salud mental.
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SANIDAD
Planteamiento de objetivos e hiptesis que requieran colaboracin entre equipos bsicos y clnicos, involucrando las diferentes disciplinas implicadas (gentica, neuroimagen, neurofisiologa, epidemiologa, psicopatologa, etc.). Plasticidad para acomodarse a la evolucin del estado actual del conocimiento y a las prioridades sanitarias. Desde 1991, la Unidad es Centro Colaborador de la OMS para la Investigacin y Docencia en Salud Mental. La financiacin es doble, de la propia institucin y externa. El Servicio Cntabro de Salud financia la infraestructura de la UIPC, el personal a tiempo completo (secretaria, enfermero y dos mdicos) y autoriza la dedicacin a tiempo parcial de los profesionales del Servicio de Psiquiatra incorporados a la labor investigadora, liberndoles de parte de su carga asistencial. Los proyectos de investigacin se financian mediante la participacin en programas nacionales o internacionales de becas y ayudas a la investigacin. Institucin y centro responsables del programa: Unidad de Investigacin en Psiquiatra de Cantabria (UIPC), Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander, Cantabria. Contacto: Prof. Jos Luis Vzquez-Barquero. E-mail: vazquezb@humv.es Web: http://sun6.humv.es/funciones/servicios/medicas/PSIQ/index.html
2.6.
2.6.1.
Sistemas de informacin y evaluacin

Justificacin
El desarrollo de un sistema de indicadores para estructurar la medicin en los diferentes mbitos de actuacin es, sin duda, necesario para asegurar la calidad de la informacin empleada, sea cual sea el alcance de la misma191. Esto nos va a permitir, en el caso de la Estrategia en Salud Mental, llevar a cabo mediciones peridicas tanto de los enfoques aplicados como del despliegue de la propia Estrategia, con el fin de disponer de datos objetivos que sustenten el avance hacia unos buenos resultados en relacin con sus grupos de inters. Aunque el desarrollo de la reforma psiquitrica en Espaa ha supuesto uno de los cambios ms importantes que han acaecido en el sistema sanitario espaol, sobre todo por la repercusin social y el impacto econmico de las diferentes actuaciones puestas en marcha, puede sorprender la falta de una evaluacin sistemtica de los resultados de este proceso tanto para los y las pacientes y sus familias como para los y las profesionales y
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para el conjunto del sistema sanitario. En el mbito de la evaluacin, una de las grandes insuficiencias ha sido la ausencia de informacin fiable desde sus inicios en todo el territorio del Estado para realizar un correcto seguimiento del proceso de cambio en la psiquiatra en el Sistema Nacional de Salud.
Anlisis de la situacin actual

Antecedentes Tradicionalmente, los sistemas de informacin en el mbito de la salud mental se han denominado Registros Acumulativos de Casos Psiquitricos o, simplemente, Registros de Casos Psiquitricos. Sus caractersticas bsicas se resumen en: a) estar centrados en los pacientes; b) ser longitudinales; c) recoger los contactos de los pacientes con un conjunto de servicios de un rea geogrfica delimitada. En Espaa, a partir de la reforma psiquitrica, en algunas Comunidades Autnomas se plante la necesidad de contar con instrumentos que permitieran la evaluacin de los objetivos de la reforma, tratando de superar los sistemas de informacin de carcter puramente administrativo. Un grupo de expertos de salud mental, tras varias reuniones de trabajo entre 19851988, lleg a la conclusin de que un registro acumulativo de casos psiquitricos sera el mtodo ms idneo para recoger la informacin necesaria sobre el funcionamiento de los sistemas de salud mental en nuestro pas192. Por tanto, en Espaa, en la dcada de los ochenta surge una corriente de creacin de Registros Acumulativos de Casos Psiquitricos (RCPs). Entre ellos se encuentran el del Pas Vasco, que se cre en 1983, y el de Asturias, que funciona desde 1986, y se pueden considerar como una herramienta para evaluar la calidad de la atencin y planificacin de servicios193. Aunque con una vida ms efmera, existi un RCP en Valencia durante el ao 1986. A partir de dicho proyecto se realiz una publicacin en la que se presentaba la experiencia adquirida y los resultados de la explotacin del Registro durante los escasos meses de funcionamiento para orientar a otros equipos de investigacin que se ocupen de proyectos similares194. Tambin se cre un Registro Acumulativo de Casos Psiquitricos en la Comunidad de Madrid en 1987195, y en la Comunidad Autnoma de La Rioja en 1990.
Descripcin de los sistemas de informacin en salud mental La informacin existente actualmente sobre salud mental est centrada, fundamentalmente, con diversos datos, estudios y anlisis en torno a:
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Estimaciones sobre incidencia y prevalencia de diversos problemas de salud mental basadas en estudios especficos. Mortalidad causada por algunas patologas incluidas en el concepto de salud mental. Recursos asistenciales y actividad. Informacin anual sobre los recursos hospitalarios existentes en Espaa y por CC.AA., y la actividad global en ellos desarrollada, que constan en el Catlogo Nacional de Hospitales (CNH) y en la Estadstica de Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado (ESCRI). Estudios comparativos especficos llevados a cabo por iniciativa de algunas Comunidades Autnomas y/o de asociaciones cientficas. Morbilidad atendida mediante ingreso hospitalario, obtenida a travs del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria. Informacin descriptiva acerca de la organizacin funcional de los servicios de salud mental a nivel autonmico.
Puntos criticos
A nivel nacional No existe un sistema de informacin en salud mental que recoja la actividad asistencial en cada Comunidad Autnoma y est agregado a nivel nacional. Solamente se centraliza informacin sobre el proceso de hospitalizacin en el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria. El CMBD del paciente asistido mediante ingreso en un centro hospitalario consiste en un conjunto de variables codificadas en el momento del alta, que proporcionan datos demogrficos sobre el paciente, la institucin y servicio que lo atienden y su proceso asistencial (enfermedades y procedimientos). El CMBD al alta hospitalaria es actualmente el principal sistema de recopilacin de informacin sobre actividad y morbilidad atendida existente en Espaa. La amplia implantacin del CMBD con criterios compartidos posibilita la comparacin de datos en el mbito autonmico, nacional e internacional, si bien como Conjunto Mnimo Bsico de Datos puede, lgicamente, ser ampliado en funcin de las necesidades locales de informacin.
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A nivel de Comunidades Autnomas De la informacin obtenida196 se aprecia la existencia de diferencias entre las Comunidades Autnomas, reflejadas en la tabla 1, pudindose agrupar las CC.AA. en cuatro grandes grupos: Grupo 1. Disponen de un registro de casos psiquitricos convencional que cubre toda la Comunidad Autnoma. Grupo 2. Disponen de un registro de casos psiquitricos extrahospitalarios que cubre toda la CA. Grupo 3. Las Comunidades Autnomas de este grupo estn empezando a implantar registros de casos psiquitricos extrahospitalarios. Grupo 4. En estas Comunidades Autnomas se recoge la actividad extrahospitalaria de forma agregada. Grupo 1: Registros de casos psiquitricos. En Asturias, La Rioja y el Pas Vasco se dispone de un registro de casos psiquitricos con datos clnicos, sociodemogrficos, de actividad asistencial e itinerario de los usuarios que cubre toda la Comunidad Autnoma. En estas Comunidades Autnomas existe un sistema de informacin nico que integra todos los dispositivos asistenciales de la red pblica de salud mental, incluida informacin que proviene de las unidades de agudos de los hospitales generales (que se recogen en los CMBD). Estos sistemas generan informacin rutinaria a nivel de indicadores de gestin e indicadores epidemiolgicos, centrados en cada paciente. Grupo 2: Registros de casos psiquitricos extrahospitalarios. En las siguientes Comunidades Autnomas funcionan registros de casos psiquitricos extrahospitalarios para toda la regin: Andaluca, Catalua, Madrid, Murcia y Navarra. El registro de casos psiquitricos extrahospitalario se centra en los pacientes que acuden a los equipos de salud mental comunitarios y, dependiendo de cada Comunidad Autnoma, pueden tambin incluirse las unidades de salud mental infanto-juveni (tabla 19).
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Tabla 19. Descripcin de los sistemas de informacin en salud mental en Espaa

Fuente de informacin (salud mental) Equipos comunitarios Unidades infantojuveniles Hospitales de da/ U. Rehabilitacin U. media y larga estancia Idenfificacin del caso en el SISM Clasificacin diagnstica en el SISM
Comunidad Autnoma Andaluca
rea cubierta
U. de agudos en H.G. CMBD
Sistema de Informacin en Salud Mental de Andaluca (SISMA) Toda la CA S S En desarrollo En desarrollo
N. H. Clnica CMBD N. H. Clnica CMBD S CMBD CCP TIS
CIE-10 CIE-10
Aragn Asturias
En desarrollo SISM. Actualmente indicadores asistenciales por servicios Registro acumulativo de casos psiquitricos del Principado de Asturias Toda CA S En desarrollo S En desarrollo S No S No
CIE-10 CIE-10
Baleares Canarias
Slo algunas reas
Registro de casos psiquitricos en fase piloto Slo algunas reas (piloto) S S S S CMBD CMBD N. H. Clnica CIE-10
Cantabria CastillaLa Mancha
Indicadores asistenciales por servicios En desarrollo SISM Toda CA En desarrollo RACP En desarrollo En desarrollo
CMBD CMBD
TIS N. H. Clnica
CIE-10 CIE-10
Castilla y Len Catalua
Indicadores Asistenciales por Servicios Conjunto Mnimo Bsico de Datos de los Centros Ambulatorios Toda CA S S S NO CMBD CMBD
TIS
CIE-10 CIE-10
Extremadura Galicia
Indicadores Asistenciales por Servicios Sistema de Gestin Ambulatoria Parcialmente implantado S S NO NO
CMBD CMBD
CCP
CIE-10
Madrid
Sistema de Informacin Sanitaria de la Comunidad de Madrid Toda CA S S En algunas reas
En algunas reas N. H. Clnica
CIE-10
Murcia
Registro acumulativo de casos psiquitricos de la Regin de Murcia Toda CA S S En desarrollo CMBD TIS CIE-10
Navarra
Registros de casos de salud mental de Navarra Toda CA S S S NO CMBD TIS CIE-10
Pas Vasco
Registro de pacientes psiquitricos del Pas Vasco Toda CA S S S S CMBD CCP CIE-10
La Rioja
Registro acumulativo de casos de La Rioja Toda CA S S S S CMBD CMBD CCP CIE-10 CIE-10
Valencia
Indicadores Asistenciales por Servicios
Fuente: Documento tcnico para la elaboracin de una propuesta de Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Elaborado por la Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica.
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2.6.2.
Objetivo general 10
Mejorar el conocimiento sobre la salud mental y la atencin prestada por el Sistema Nacional de Salud.
Objetivos especficos 10.1. Obtener informacin acerca del nivel de salud mental general de la poblacin. 10.2. Disponer, a nivel del Sistema Nacional de Salud, de informacin sobre las principales causas de morbilidad atendida. 10.3. Disponer, a nivel del Sistema Nacional de Salud, de informacin integrada sobre la organizacin, los dispositivos y los recursos especficos dedicados a la atencin de la salud mental.
Recomendaciones Introducir en la Encuesta Nacional de Salud un nuevo mdulo especfico que permita obtener un ndice de salud mental general de la poblacin, mediante sistemas validados. Recomendar que aquellas Comunidades Autnomas que en sus encuestas de salud utilicen cuestionarios validados ms amplios o especficos para el conocimiento de los niveles de salud mental, los pongan en comn y difundan al conjunto del Sistema Nacional de Salud el resultado de sus experiencias. El sistema de informacin de las Comunidades Autnomas deber garantizar la homogeneidad y la comparabilidad con indicadores robustos y consistentes y valorar la estandarizacin de la nomenclatura de los servicios y dispositivos de salud mental segn los modelos existentes. Acordar e implantar sistemas de explotacin de informacin clnica de pacientes atendidos de manera ambulatoria por los servicios especializados en salud mental compatibles a nivel del SNS. Promover que a la hora de desarrollar sistemas de registro y explotacin de datos a nivel local y/o autonmico se tenga en cuenta la compatibilidad, tanto de criterios tcnicos como tecnolgicos, en los procesos de informatizacin clnica de los diversos mbitos asistenciales (atencin primaria, atencin especializada comunitaria y hospitalaria).
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SANIDAD
Sera recomendable revisar las variables existentes e identificar nuevas variables que recojan las desigualdades de gnero en salud mental. Incluir en el Registro Nacional de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios (RECESS) los dispositivos relacionados con la atencin a la salud mental, autorizados para este fin por las Comunidades Autnomas. Elaborar con dicha informacin un directorio y un mapa de recursos de salud mental del SNS. Recopilar e informar para todo el SNS de las diferentes iniciativas organizativas y de coordinacin que las Comunidades Autnomas ponen en marcha para la atencin a la salud mental con otras instituciones, especialmente con los Servicios Sociales. La Subcomisin de Sistemas de Informacin del SNS, como rgano designado por el Consejo Interterritorial del SNS para la coordinacin en materia de Sistema de Informacin Sanitaria, deber liderar y validar todo lo concerniente a la informacin necesaria sobre salud mental. Las Comunidades Autnomas, a travs de la citada Subcomisin, acordarn las formas de recogida y puesta en comn de la informacin que haya sido priorizada, as como el acceso y la difusin de informacin dirigida a la poblacin, los profesionales y las Administraciones sanitarias. Incorporar de manera progresiva a los diferentes sistemas de informacin de cada Comunidad Autnoma, la informacin especfica sobre salud mental.
2.6.3.
Evaluacin
La evaluacin de la Estrategia constar de una serie de Indicadores, que se enumeran a continuacin, y de un Informe que resuma las principales acciones llevadas a cabo por el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas para lograr los objetivos de la Estrategia.
Informe cualitativo
Los contenidos y estructura de este Informe se acordarn entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas en la Comisin de Seguimiento de la Estrategia.
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Indicadores Objetivos generales 1, 2, 3: Salud Mental General de la Poblacin

Porcentaje de personas en riesgo de una mala salud mental Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero total de personas encuestadas que obtienen una puntuacin en los cuestionarios especficos sobre salud mental que supera el dintel por encima del cual se considera que se est en riesgo de mala salud mental. b) Nmero total de personas encuestadas. Definiciones/Aclaraciones: Para el caso de los nios de entre 4 y 15 aos se utilizar el cuestionario SDQ, y para el caso de los adultos, el cuestionario GHQ-12. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., grupos de edad y sexo. Fuentes de informacin: Encuesta Nacional de Salud - Ministerio de Sanidad y Consumo. Periodicidad: Bienal. Prevalencia declarada de depresin, ansiedad u otros trastornos mentales Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero de personas encuestadas que declaran haber padecido de depresin, ansiedad u otro trastorno mental. b) Nmero de personas encuestadas.
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SANIDAD
Definiciones/Aclaraciones: Poblacin mayor de 16 aos. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., sexo y grupos de edad. Fuente de informacin: Encuesta Nacional de Salud - Ministerio de Sanidad y Consumo. Periodicidad: Bienal. Porcentaje de personas que declaran consumir drogas Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero total de personas encuestadas que declaran consumir algn tipo de sustancia psicoactiva. b) Nmero total de personas encuestadas. Definiciones/Aclaraciones: Se incluyen como sustancias psicoactivas: alucingenos, anfetaminas, cannabis, cocana, xtasis, herona, hiposedantes e inhaladores voltiles. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., grupos de edad y sexo. Fuentes de informacin: Componentes: a) Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional de Drogas. Observatorio Espaol sobre Drogas - Encuesta Domiciliaria sobre Abuso de Drogas en Espaa (EDADES). b) Proyecciones de poblacin. INE. Periodicidad: Bienal.
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Porcentaje de escolares adolescentes que declaran consumir drogas Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero total de personas encuestadas, entre 14 y 18 aos, que declaran consumir cualquier sustancia psicoactiva. b) Nmero total de personas encuestadas de esa edad. Definiciones/Aclaraciones: Las encuestas se dirigen a estudiantes de 14-18 aos que cursan enseanzas secundarias: ESO, Bachillerato y Ciclos formativos de grado medio o equivalentes (Formacin Profesional II). Niveles de desagregacin: Por tipo de sustancia, CC.AA., edad y sexo. Fuentes de informacin: Componentes: a) Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional de Drogas - Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseanzas Secundarias (ESTUDES). b) Proyecciones de poblacin. INE. Periodicidad: Bienal. Porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero total de personas encuestadas que declaran consumir alcohol en cantidades consideradas de riesgo o excesivas. b) Nmero total de personas encuestadas.
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Definiciones/Aclaraciones: El consumo de alcohol se cuantifica en funcin de la frecuencia y cantidad de consumo, de tal forma que se considera bebedor de riesgo a aquella persona que consume el equivalente a ms de 40 g/da, para el caso del hombre, y de 20 g/da, para el caso de la mujer. Se refiere a personas de 16 o ms aos. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., grupos de edad y sexo. Fuentes de informacin: Componentes: a) Encuesta Nacional de Salud - Ministerio de Sanidad y Consumo. b) Proyecciones de poblacin. INE. Periodicidad: Bienal. Tasa de alta por autolesiones Frmula: ID = a) 100.000 / b) En donde: a) Nmero total de altas por lesiones autoinfligidas en un ao. b) Poblacin en ese ao. Definiciones/Aclaraciones: Se incluirn todas aquellas altas en las que figuren los cdigos E950E959 de la clasificacin CIE en su versin 9-MC, tanto en diagnstico principal como en secundario. Se excluirn aquellas altas por defuncin dentro de estos cdigos. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., grupos de edad y sexo. Fuentes de informacin: Componentes: a) Registro de altas de hospitalizacin (CMBD) - MSC. b) Proyecciones de poblacin. INE.
153
Periodicidad: Anual. Tasa de mortalidad por suicidio Frmula: ID = a) 100.000 / b) En donde: a) Nmero total de personas que fallecen por suicidio en un ao. b) Poblacin en ese ao. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., grupos de edad y sexo. Fuentes de informacin: Componentes: a) Estadsticas de defuncin. INE. b) Proyecciones de poblacin. INE. Periodicidad: Anual.
Ratio de camas psiquitricas de agudos en hospitales generales, por poblacin Frmula: ID = a) 100.000 / b) En donde: a) Nmero de camas en funcionamiento en el rea asistencial de psiquiatra de agudos en hospitales generales. b) Poblacin. Definiciones: Las incluidas en la Estadstica de Establecimientos con Rgimen de Internamiento (ESCRI) - MSC.
154
SANIDAD
Fuentes: Componentes: a) Estadstica de Establecimientos con Rgimen de Internamiento (ESCRI) - MSC. b) Proyecciones de poblacin. INE. Desagregacin: Por CC.AA., por dependencia pblica (o privados con mayora de actividad para el SNS: Red de utilizacin pblica u hospitales con concierto sustitutorio) o dependencia privada del centro. Periodicidad: Anual. Ratio de camas en hospitales monogrficos, por poblacin Frmula: ID = a) 100.000 / b) En donde: a) Nmero de camas en funcionamiento en hospitales monogrficos psiquitricos. b) Poblacin. Definiciones: Las incluidas en la Estadstica de Establecimientos con Rgimen de Internamiento (ESCRI) - MSC. Fuentes: Componentes: a) Estadstica de Establecimientos con Rgimen de Internamiento (ESCRI) - MSC. b) Proyecciones de poblacin. INE. Desagregacin: Por CC.AA., por camas de agudos y de larga estancia y por dependencia pblica (o privados con mayora de actividad para el SNS: Red de utilizacin pblica u hospitales con concierto sustitutorio) o dependencia privada del centro.
155
Periodicidad: Anual.
Apoyo social y familiar Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero total de personas encuestadas que obtienen una puntuacin en el ndice sobre apoyo personal y afectivo percibido que supera el dintel por encima del cual se considera que se est en riesgo de mala salud mental. b) Nmero total de personas encuestadas. Definiciones/Aclaraciones: (Pendiente de establecer dintel). Niveles de desagregacin: Por CC.AA., grupos de edad y sexo. Fuentes de informacin: Encuesta Nacional de Salud - MSC. Periodicidad: Bienal.
Discapacidad atribuida a trastorno mental Frmula: ID = a) 1.000 / b) En donde: a) Nmero de personas que declaran padecer una discapacidad debida a trastorno mental. b) Poblacin.
156
SANIDAD
Definiciones: Se siguen los criterios de la OMS en cuanto a la utilizacin de clasificaciones internacionales sobre discapacidades, deficiencias y minusvalas. Fuentes: Componentes: a) Encuesta de discapacidades, deficiencias y estado de salud. INE. b) Proyecciones de poblacin. INE. Desagregacin: Por CC.AA., grupos de edad, sexo y grado de discapacidad. Periodicidad: Aproximadamente, cada 10 aos. Observaciones: Estas encuesta se realizan a una muestra de aproximadamente 220.000 personas. Las ltimas realizadas corresponden a los aos 1986 y 1999. Se propone excluir al grupo de edad menor de 6 aos, ya que si bien tambin se analizan de manera especfica estos nios, los anlisis corresponden ms a otro tipo de problemas de salud como causantes de las minusvalas.
Objetivos generales 4 y 5
Guas integradas de prctica clnica con cumplimiento de los criterios de calidad del SNS Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero total de guas de prctica clnica que cumplen criterios de calidad establecidos para el conjunto del Sistema Nacional de Salud (proyecto Guasalud). b) Nmero total de guas de prctica clnica que han sido evaluadas. Niveles de desagregacin: Ninguno, el conjunto del SNS.
157
Fuente de informacin: Ministerio de Sanidad y Consumo. Periodicidad: Anual. Dosis por habitante y da (DHD) de antidepresivos Frmula: ID = a) / 365 b) En donde: a) Nmero total de dosis diarias definidas (DDD) de antidepresivos dispensadas en un ao. b) Poblacin en ese ao, multiplicada por 365 das. Definiciones/Aclaraciones: Se utilizar la clasificacin ATC y, transitoriamente, poblacin ajustada por activos y pensionistas. No obstante, en la medida en que los sistemas de informacin lo permitan, se realizar el ajuste por diferentes grupos de edad y por sexo. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., por activos y pensionistas. En el futuro, por grupos de edad y por sexo. Fuente de informacin: Componentes: a) Sistema de informacin de consumo farmacutico del SNS. b) Proyecciones de poblacin. INE. c) Datos de TSI del Sistema de Informacin de Atencin Primaria (SIAP). Periodicidad: Anual. Observaciones: La fuente de TSI se considera provisional. En la medida en la que se complete la base de datos de poblacin protegida del SNS, sta deber ser la fuente idnea de datos, siempre y cuando se acuerde su explotacin para este fin.
158
SANIDAD
Dosis por habitante y da (DHD) de antipsicticos Frmula: ID = a) / 365 b) En donde: a) Nmero total de dosis diarias definidas (DDD) de antipsicticos dispensadas en un ao. b) Poblacin en ese ao, multiplicada por 365 das. Definiciones/Aclaraciones: Se utilizar la clasificacin ATC y, transitoriamente, poblacin ajustada por activos y pensionistas. No obstante, en la medida en que los sistemas de informacin lo permitan, se realizar el ajuste por grupos de edad y por sexo. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., por activos y pensionistas. En el futuro, por grupos de edad y por sexo. Fuente de informacin: Componentes: a) Sistema de informacin de consumo farmacutico del SNS. b) Proyecciones de poblacin. INE. c) Datos de TSI del Sistema de Informacin de Atencin Primaria (SIAP). Periodicidad: Anual. Observaciones: La fuente de TSI se considera provisional. En la medida en la que se complete la base de datos de poblacin protegida del SNS, sta deber ser la fuente idnea de datos, siempre y cuando se acuerde su explotacin para este fin.
159
Dosis por habitante y da (DHD) de sustancias hipnticas, sedantes y ansiolticas Frmula: ID = a) / 365 b) En donde: a) Nmero total de dosis diarias definidas (DDD) de hipnticos y sedantes, y/o de ansiolticos, dispensadas en un ao. b) Poblacin en ese ao, multiplicada por 365 das. Definiciones/Aclaraciones: Se utilizar la clasificacin ATC y, transitoriamente, poblacin ajustada por activos y pensionistas. No obstante, en la medida en que los sistemas de informacin lo permitan, se realizar el ajuste por grupos de edad. Niveles de desagregacin: Por CC.AA., por activos y pensionistas. En el futuro, por grupos de edad y por sexo. Fuente de informacin: Componentes: a) Sistema de informacin de consumo farmacutico del SNS. b) Proyecciones de poblacin. INE. c) Datos de TSI del Sistema de Informacin de Atencin Primaria (SIAP). Periodicidad: Anual. Observaciones: La fuente de TSI se considera provisional. En la medida en la que se complete la base de datos de poblacin protegida del SNS, sta deber ser la fuente idnea de datos, siempre y cuando se acuerde su explotacin para este fin.
160
SANIDAD
Porcentaje de reingresos Frmula: ID = a-b) 100 / b) En donde: a) Nmero de pacientes que causan alta hospitalaria por trastorno mental, en un ao. b) Nmero total de altas por trastorno mental en ese mismo ao. Definiciones/Aclaraciones: Se incluirn todas las altas habidas clasificadas en el captulo 5 de la CIE (Cdigos 290 a 319 de la versin 9-MC). Niveles de desagregacin: Por CC.AA. Fuente de informacin: Registro de altas de hospitalizacin (CMBD) - MSC. Periodicidad: Anual. Aclaraciones: Se contabilizarn las altas de hospitales generales. El numerador tiene el sesgo de no poder, en el momento actual, identificar pacientes que hayan ingresado en hospitales diferentes hasta que no est generalizada la integracin de todas las bases de datos de TSI de las Comunidades Autnomas en la base de datos del Sistema Nacional de Salud. Morbilidad atendida Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero de personas diagnosticadas de cada una de las siguientes patologas: anorexia, trastorno bipolar, esquizofrenia, depresin mayor. b) Poblacin total.
161
Definiciones/Aclaraciones: Se requiere del previo acuerdo por parte de las CC.AA. en los criterios de registro y codificacin de casos atendidos de manera ambulatoria por los servicios especializados en salud mental. Niveles de desagregacin: Por tipo de patologa seleccionada, CC.AA., edad y sexo. Fuente de informacin: Servicios de Salud Mental de las CC.AA. Periodicidad: Bienal. Observaciones: Actualmente no existen datos a nivel de todo el SNS. Requiere el previo acuerdo en los criterios normalizados de registro y posterior puesta en comn de la informacin a travs del MSC.
Porcentaje de altas de pacientes penitenciarios en hospitales no penitenciarios Frmula: ID = a) 100 / b) En donde: a) Nmero de personas internas en Instituciones Penitenciarias derivadas e ingresadas por causa psiquitrica en hospitales no monogrficos penitenciarios en un ao. b) Nmero total de ingresos psiquitricos de estos internos en ese ao. Desagregacin: Por CC.AA. y tipo de hospital. Fuente: Instituciones Penitenciarias.
162
SANIDAD
Objetivos generales 6 y 7
Mapa de dispositivos de salud mental Frmula: En este caso, el cumplimiento del indicador es la existencia, propiamente dicha, de la relacin de todos aquellos dispositivos existentes para prestar atencin, en sus diversas modalidades, a los problemas de salud mental. Definiciones/Aclaraciones: Se confeccionar posteriormente, con la informacin disponible, un mapa con los diferentes tipos de dispositivos existentes. Niveles de desagregacin: Por CC.AA. y tipos de dispositivos. Fuente de informacin: Registro de centros, establecimientos y servicios sanitarios - MSC. Periodicidad: Anual a partir de su implantacin y consolidacin.
Ratio de psiquiatras por poblacin Frmula: ID = a) 100.000 / b) En donde: a) Nmero total de psiquiatras en un ao. b) Poblacin en ese ao. Definiciones: Se incluyen todos aquellos y aquellas psiquiatras que prestan servicio (dependientes del establecimiento de que se trate) a 31 de diciembre de cada ao. No se contabilizan mdicos internos y residentes, ni becarios o asistentes voluntarios.
163
Fuentes: Componentes: a) Estadstica de Establecimientos con Rgimen de Internamiento (ESCRI). b) Proyecciones de poblacin del INE o, si se prefiere, total de poblacin de Tarjeta Sanitaria Individual (TSI). Desagregacin: Por CC.AA. y por dependencia pblica (o privados con mayora de actividad para el SNS: Red de utilizacin pblica u hospitales con concierto sustitutorio) o dependencia privada del centro. Periodicidad: Anual. Observaciones: La fuente de TSI se considera provisional. En la medida en la que se complete la base de datos de poblacin protegida del SNS, sta deber ser la fuente idnea de datos, siempre y cuando se acuerde su explotacin para este fin.
Objetivo general 8
La evaluacin de este Objetivo se realizar dentro del Informe mencionado en el inicio de este ttulo 2.6.3.
Objetivo general 9
Nmero de proyectos de investigacin Frmula: Nmero de proyectos de investigacin financiados pblicamente, bien a travs del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo), bien a travs de financiacin directa autonmica, relacionados con salud mental. Desagregacin: SNS. Periodicidad: Anual.
164
SANIDAD
Fuentes de informacin: Instituto de Salud Carlos III (MSC). Comunidades Autnomas. Red de investigacin en salud mental (Existencia de la misma)
165
Anexos
I.

Revisores externos
Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Colegio Oficial de Psiclogos. Consejo General de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes Sociales. Direccin General de Instituciones Penitenciarias. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Sociedad Espaola de Medicina General. Sociedad para el Avance de la Psicologa Clnica y de la Salud Siglo XXI.
167
II.
Glosario de abreviaturas
ATC CC.AA. CIBER CIE CIE CMBD CNH CSIC DDD DHD DIS DSM
Anatomical Terapeutic Chemical Clasification. Comunidades Autnomas. Centro de Investigacin Biomdica en Red. Clasificacin Internacional de Enfermedades. Consejo Internacional de Enfermera. Conjunto Mnimo Bsico de Datos. Catlogo Nacional de Hospitales. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. Dosis Diaria Definida. Dosis Habitante Da. Diagnostic Interview Schedule. Manual diagnstico de trastornos mentales (American Psychiatric Association). ENS Encuesta Nacional de Salud. ESCRI Estadstica de Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado. ESEMED European Study of the Epidemiology of Mental Disorders. FEAFES Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales. FAISEM Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental. GAF Global Assessment of Functioning. GPC Guas de prctica clnica. IMSERSO Instituto de Mayores y Servicios Sociales. INE Instituto Nacional de Estadstica. ISCIII Instituto de Salud Carlos III. LGS Ley General de Sanidad. MIR Mdico Interno Residente. MSC Ministerio de Sanidad y Consumo. OMS Organizacin Mundial de la Salud. ONG Organizacin no Gubernamental. OR Odds Ratio. PIR Psiclogo Interno Residente. PNB Producto Nacional Bruto. RCP Registro Acumulativo de Casos Psiquitricos. RECESS Registro Espaol de Centros, Servicios y Estableciminetos Sanitarios. RETICS Redes Temticas de Investigacin Cooperativa en Salud. SNS Sistema Nacional de Salud.
169
TDAH TMC TMG UE
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. Trastornos Mentales Comunes. Trastornos Mentales Graves. Unin Europea.
170
SANIDAD
III.
1. 2. 3.
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18. 19. 20.
21. 22. 23.
24.
25. 26.
27. 28. 29.
30. 31. 32. 33. 34. 35.
172
SANIDAD
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65.
66.
67. 68.
174
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MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud

SANIDAD 2007 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Metodologa y descripicin del documento

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ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2006

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Anexos III. III. III. Revisores externos Glosario de abreviaturas Bibliografa

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ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2006

Importancia sanitaria y social de los trastornos mentales

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La salud mental en positivo

ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2006

Fuente: Eurobarmetro 2002.

61,21 59,77 59,47 58,48 57,94 55,83 55,12

s (V ie A tria jo le L ma (N nd ni ue e a vo Ale r) m L a n n Lu der ia ) xe m bu rg o Fr an ci a Su ec ia

Fuente: Eurobarmetro 2002.

ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2006

Fuente: Eurobarometer 2002.

1,60 1,32 1,20 1,00

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Tamao del municipio

Fuente: ESEMED. Ns: No significativo.

Total 8,48 (7,53-9,42) 19,46 (18,09-20,82)

Hombres 5,25 (4,17-6,33) 15,67 (13,86-17,48)

Mujeres 11,44 (10,02-12,86) 22,93 (21,9-24,78)

ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2006

Hombres 6,29 1,85

Mujeres 14,47 5,29

6,71 (5,49-7,93) 15,85 (14,34-17,36)

ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2006

Hombres 2,15 0,52

Mujeres 5,62 2,38

1,41 1,25 0,94 1,00