KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH PAPUA RESOR MIMIKA Jin. Cenderawasih No. 01 Timika, 99910 LAPORAN KEHILANGAN BARANG Nomor : LKB / 928 / IX / 2022 / SPKT Pada hari ini Jumat tanggal 02 bulan September tahun 2022, sekira pukul 13.30 Wit, telah datang ke Sentra Pelayanan Kepolisian Resor ee seorang Laki-laki / Libel yang mengaku bernama : Nama : HENDRA PERMANA KOPONG -- —- TTL/Umur BIAK,27-06-1992 ~ —- Agama KATHOLIK ~ -— Kewarganegaraan : INDONESIA —— Jenis Kelamin 2 LAKI-LAKI — —- Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA — —- Alamat :JL.KUALA KENCANA - TIMIKA, — Melaporkan / mengaku telah kehilangan barang / surat / kartu berharga berupa -———~ 4 ( Satu ) Buah kartu e- KTP Timika dengan Nik : 9106122706920001 An Pelapor . -- - Menurut Pengakuan pelapor barang / surat berharga tersebut diperkirakan hilang / tercecer disekitar Timika, Sekira 31 bulan Agustus Tahun 2022. a Demikian Laporan Kehilangan Barang ini di buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperiunya apabila pelapor salah menggunakan maka siap di hukum yang Pee a lle aa Timika,02 September 2022 Pelapor a "TERE AN.. HENDRA PERMANA KOPONG: BRIPKA NRP 86070890 PERMANA KOPONG = - BRIPRA NRP 86070890 /AIPTU NRP 76060196 Catatan : 1. Laporan Kehilangan barang ini di buat bukan sebagai penggant! surat-surat yang hilang " namun sebagai pengantar untuk membuat surat-surat yang baru 2, Laporan kehilangan barang ini berlaku selama 1 (satu) bulan dari tanggal di keluarkan. Dipindai dengan CamScanner