RUMAI 1H SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKASSAU PAREPARE Parepare Tip. (0421) 21823 Kode Pos 91122 Paneueeen mee EE PERENC, AN PASI PASIEN P ‘Unit Pelayanan _: RSUD ANDI MAKKASAU PAREPARE No Rekam Medis : Ruang Perawatan NAMA eT — Dokter yg Merawat uM y UR IK LP Diagnosa Medi: 'GL MASUK Carakeluar : 0 Dii SQUdeLUAR 12 Pulang atas permintaan sendiri . » Dirujuk Keadaan Pasien Saat Pulang NO. ‘Nama Oat Dosis | _Ket Diet Yang Dianjurkan Diet Yang Tidak Dinnjurkan + Menerima Perawat /Bidan oon | a gsicasuspasaasomanee) ‘Tanda tangan dan nama jelas ‘Tanda tangan dan nama jelas Guring di sini sebelum eiberikan ke pasien pulang ~~ Bukti Penyerahan Perencanaan Pasien Pulang (MR 15.b) No Rekam Medis ‘Tanggal Lahir = L/P Nama Pasien - Alamat ‘Tanggal Masui 7 Ruangan . . Tanggal Keluar ‘Yang Menerima Perawat /Bidan i) hoe _ Tanda tangan dan nama jelas “Tanda tangan dan nara elas —_—_—_e Tlotam Ned's RSUD And Makkasau ParepereMR 15.b RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKASSAU PAREPARE i. Nurussamawati No. 9 Parepare Tip. (0421) 21823 Kode Pos 91122 ae LEO eae ures NO REKAM MEDIS NAMA TANGGAL LAHIR RUANG PERAWATAN DOKTER YG MERAWAT DIAGNOSA MEDIK TGL MASUK =... ‘TGL KELUAR : NO Nama Obat Sumlah | Aturan Pakai | Instruksi Khusus Cara keluar a Diizinkan 8 Pulang atas permintaan sendii © Dirujuk Keadaan Pasien Saat Pulang at Diet Yang Dianjurkan Diet Yang Tidak Dianjurkan Edukasi obat pulang oleh Apoteker Penerima Apoteker Perawat /Bidan ) ) Gas = sos ( Tanda tangan dan nama jelas it as ) Tanda tangan dan nama jelas ‘Tanda tangan dan nama jelas Keterangan ; Lembar 1 : Untuk Rekam Medis Lembar 2 : Untuk Pasien Rekam Medis RSUD Andi Makkasau Parepare(RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE K Ji. Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 Paienna ie WAMA: SRL TP NO. RM: TANGGAL LAHIR7UMUR: "ASAL RUANGAN: DOKTER YANG MERAWAT: 1. Riwayat Tindakan persalinan Trauma lahir 4 2. Berat badan lahir gram Panjang badanlahir; cm |__APGAR score : Usia gestasi 3. Down score RR Air entry Merintrin Sianosis Retraksi 4, Tanda vital HR: xm, RR xim__SB °C SpOr % 5. Pemeniksaan Penunjang/ Diagnostik penting © Diagnosis Masuk 7. Kendisi tain: Kelainan kongenital Intervensi invasi | Kesimpulan 2 level IA a Level IB. Parepare, 20... Pukul WitA DPJP Jaga Ruang NICU a a Rekam Medis RSUD Andi Makkasau Pareparesob SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 ISU —_ No Rekam Medi Tenggal Labic 2 | NOKTP pa sta —_ J Status Perkawinan : ______—— i oS oes | Keesertsan cee ee | Riwayat Alegi = _J Tareenl | Poliklinik aa Tend ange i Diagn indaka 2 Kaan | Taven oa Tindakaw Prosedur mae ——— a: ‘Reka Medis RSUD Andi Miee SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Nurussamawati No 8 Perepare, 1122 Tanggal/ jam Kunjungan CNM (0421) 21623 Kode Pos MR 1. (2/2) RU Poliklinik Tujvan Diagnosa, Riwayat Rawat Inap Tindakan/ Prosedur | Tanda tangar/ Nama Jelas DPJP Rekam Medis RSUD Andi MakkcMR 4 (1/2) RJ & RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANI Ji. Nurussamawati No 9 Ta Tehie pi MAKKASAU PAREPARE (0421) 21623 Kode Pos 91122 = No Rekam Modis =m heap Lip | NokTP _ — Stats Peckawinan ; Agama ee Kepesertaan a Riwayat Alert Tanda satin: | Riayat Perawatan/ | Temuan | Temuan sasha Tindskand | _tangan! TGL | Poliklinik | """Pembedshan Kiinis | Penunjang | Ptsnosis Prose] Nama Jes = Rekam Medis RSUD Andi Makkasau Parepare— hemicueey MR 1 (2/2) RD Tanda TGL | Poliklinik | Riwayat Perawatan’ | Temuan | Te Tindakan tangany a Penbetaan init” | Penuyjang | DagmeHt Prosfur | Nama lls —_—_—_——————— Rekam Medis RSUD Andi Makkasau Parepare