MR 2e es RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE & uJ Nurussamawali No 9 Parepare, Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 SSSI eT ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nem - Umur Pekerjaan Status Keluarga Nomor HP Alamat (Lampirkan foto Copy Identitas : KTP/SIM/PASPORT ) MENYATAKAN SETUJU DAN SIAP MENANGGUNG BIAYA SELISII YANG TIMBUL DARI KONSEKUENSI NAIK KELAS PERAWATAN PASIEN Atas Nama Umut seen Rangan NoMR NOBPIS:..... (Hak pasion kelas I beraih ke VIP, tambahan biayanya adalah sosuiKetentuan yang trtera pada slah satu poin ibawah ini (A,B, C, DE ). || [2] Hak pasien kelas If beraih ke VIP, selisih biayanya adalah selisih antaa tari INA CBGs kelas I dengan tarit i INA CBGs kelas II ditambah dengan biaya tambahan sesuai ketentuan yang tertera pada salah satu poin di | bawah ini (A,B,C, D, E), || [2 Hak Pasion kelas II beralih ke VIP,selisih syanya adalah selisih tarif INA CBGs kelas I dengan INA CBGs i ‘elas IT di tambah dengan biaya tambahan sesuai ketentuan yang tertera pada pada salah satu poin di bawah (ABC, D,E) ‘Untuk Kenaikan kelas dari kelas 1 ke kelas VIP,rincian tambahan biaya sebopaiberikut 20°% dari tari INA CBG Kelas 1 untuk VIP rincian 1-2 har 30% dari tarifFINA CBG kelas 1 untuk hari rawat 3-4 har 50% dari tariff INA CBG elas | untuk hari rawat 5-7 har 175% dav tariff INA CBG kelas 1 untuk hari rawat lebih lebih dari 7 hari 75% dati tariff INA CBG kelas 1 untuk pasien yang diberi tindakan operasi sera berada pada ruang rawat intensive care ( NICU, ICU, CARDIAC, RPK ). moeD> Oo Bila Pasien memilih kelas VVIP / Super Vip Selish biayanya antara tarif RS ( PERWA/ PERDA ) VVIP sesuai dengan tindskan dengan tarif INA CBGs pada kelas yang menjadi Haknya Hak pasien kelas Il beralih ke kelas 1, selisih biayanya adalah sclisih antara tarif INA CBGs elas I dengan tariff INA CBGs kelas IL Hak pasien Kelas IM beralih Kelas I selisih biayanya adalah sel INA CBGS kelas IIL Oo antara tari INA CBGS kelas Il dengan tariff Parepare, | Petugas Admisi Saya yang menyatakan ‘Suami /Isti/Tbu / Ayah / Anak € ) ( d “Tanda tangan/Name trang ‘Tanda tangan/Nama trang Ke, Ruangan/Perawat Ruangan Verifikator BPIS ( ) ‘Mengetahui, Wadir Pelayanan/ Ketua Pengelola BPIS Koordinator Rewat Inap Supervisior d “Tanda tangan/Nama terang ‘Tania angan/Nama trang, ¢ “Tanda tangan/Nama terangJ MR 20 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Ji. Nurussamawati No 8 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama tiny . Pekerjaan Stans Keluarga Nomor HP sven as aaa - «+ (Lampirkan foto Copy Identitas : KTP/SIM/PASPORT ) MENYATAKAN SETUJU DAN SIAP MENANGGUNG BIAYA SELISIH YANG TIMBUL DARI KONSEKUENSI NAIK KELAS PERAWATAN PASIEN Atas Nama Umur Ruangan ; NOMR snes NOBPIS : (1 Peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang lebih tinggi dari hhaknya, harus membayar selisih biaya/tambahan biaya. (7) Hak pasien ketas 1 beratin ke VIP, tambahan biayanya adalah sesuai ketentuan yang tertera pada salah satu poin dibawah ini ( A, B,C, D,E ). ‘Untuk kenaikan kelas dari kelas 1 ke kelas ‘VIP.tincian tambahan biaya sebagai berikut 20 % dari tariff INA CBG kelas 1 untuk VIP.rineian 1-2 hari 30 % dari tariff INA CBG kelas 1 untuk hari rawat 3-4 hari. 50% dar tariff IVA CBG kelas 1 untuk ar awat$-7 hark 75% dari tariff INA CBG kelas 1 untuk hari rawat lebih lebih dari Thari. 75% dari tariff INA CBG Kelas 1 untuk pasien yang diberitindakan operasi seta berada pada ruang rawat intensive eare (NICU, ICU, CARDIAC, RPK ) moom> (77 Peningkaten Kelas pelayanan rawat inap ditas keles 1, harus membayar sesh bieyetambehan biaya paling banyak sebesar 7596 (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA-CBG Kelas 1 [ZH pasien kelas I beralh ke kelas J sclish biayanya adalah selisihantara tari IVA CBGs kelas I dengan tari INA CBGs Kelas I. ‘Hak pasien Kelas If beralih Kelas TI selisin biayanya adalah selisihantaratarif INA CBGS Kelas II dengan tarif TNA CBGS Kelas II. [Peseta jaminan Kesehatan Nasional yang menginginkan Kenaikan kes 2 tingkat dari hak Kelasnya akan dikenakan Tarif Pelayanan Umum. Parepare, / Petugas Admisi Saya yang menyatakan ‘Swami /Tstri Mu / Ayah Anak Materal 10.000 fe heres ster ete. Crzcogaes iia) ‘Tanda tangan/Nama terang ‘Tanda tangan/Nama terang ‘Rekam Medis RSUD And!2 (12) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Ji. Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 | WLC Le eno | NAMA: DIAGNOSA: | HANGGAT LAMONT: RUANGAN: DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULEN ICU /CVCU : NO YA_|TIDAK T_| PRIORITAST T. Pasien kritis tidak stabil Tensi: mmHg Nadi: swmnt Rr: e/mnt Suh: GCSE MV 2. Pasien memerlukan Bantuan ventilasi Sebutkan; “GMasker NRM_GMaskerRMoJakson Rees Ventilator ‘3. Pasien memeriukan obat-obat vasoakt™ | ‘@Dopamin —_GDobutamin a Vascon 1 Adrenalin | [a priorrmasir | | Pasien yang memerlukan observasi Ketat dan kondisinya sewaktu-waktu berubah. = on Iil_| PRIORITAS 1 | Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan Kompiikasi penyakit akut, | Ieitis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritsnya tetapi tidak sampsi intubasi dan RIP TV_| SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT ‘A. Pasien Jantung, Sebutkan diagnosanya. B. Pasien Neurologi ‘Sebutkan diagnosanya. C. Pasien Pant ‘Sebutkan diagnosanya.. D. Pasien Post Operasi Besar ‘Sebutkan diagnosanya.. E. Lain-lain Sebutkan diagnosanya, V_| PENGECUALIAN Tenis pasien ini tidak mempunyai kriteria masuk dan hanya dapat masuk dengan pertimbangan seperti keadaan luar biasa atau persetujuan Kepala ICU/CVCU, lagi pula pasien-pasien tersebut bila perlu harus dikeluarkan dari ICU/CVCU agar faslitas yang, terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien Prioritas I (Satu), (Dua), dan IT (Tiga) Berdasarkan Kondisi iatas maka pasien tersebut memenuhi Kritera untuk masuk ICU 7CVCU Parepatey.seoncoesese 20.. Perawat ICU /CVCU Dr. Anestesi/ ICU /CVCU ( Rekam Medis RSUD Andi Makkasau ParepareRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Jl. Nurussamawatl No 9 Parepare, Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 NAMA: NO. RM: TANGGAL LAHIR TUMUR: ‘ASAL RUANGAN: DOKTER YANG MERAWAT: _ PARAMETER DIAGNOSTIK 1. | DIAGNOSA UTAMA 2. | DIAGNOSA SEKUNDER | 1. ‘SpO2 a PARAMETER FISIOLOGIS 1. | KESADARAN GCSE MV 2, | TANDA VITAL, TO mmHg | RR samen HR ximenit | $ * % 3. | PERFUSIJARINGAN AKRAL HANGAT / DINGIN (lingkari salah satu) 4, | GAMBARAN EKG Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk masuk CVCU Perawat CVCU Parepare, cso 20 DPUP CvCU Rekam Medis RSUD Andi Makkasau ParepareMR 6b9 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Jl. Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 ASESMEN KEBUTUHAN TRANSPORTASI No. Rekam Medis: | TghLahir: | Jenis Kelamin Lk/Pr —_ DAsuransi DaAuto “KONDISI UMUM a | Kesadaran: Q Composmentis C)Apatis ODelirium OSamnolen Cl Soporocoma OI Com: Ges Mise V4 Pop 2d | Reflek Cahaya Disokor Cl Anisokor |TD: we TmHg Nadi: aimenit: RR eo /menit SPOZ sco NMeMit SUAW S snes’ | Tingkat Ketergantungan : Q Manditi — OParsial Total | | - KEBUTUHAN TRANSPORTASI DAN PERALATAN KESEHATAN __ | Pasien Kendaraan Peralatan utama checklist “Tingkat Keiergantungan mandin, Kondisi | Kendaraan stabil, tanda tanda vital stabil pribadi/sewa | Derajat 0 Ambulance | Derajat 05 ‘Ambulance Derajat I “Ambufance | Oksigen, Suction, tang infus portabel, infus purnp dengan baterai, oksimetrt Derajar2 ‘Ambulance | Oksigen, Suction, tiang infus porabel, infus pump dengan baterai, oksimetri, monitor EKG dan tekanan darah dan detibrilstor bila | diperlukan | Derajat 3 ‘Ambulance | Ambulance lengkap/AGD 118, monitor ICU | Portabel lengkap, ventilator dan peralatan | transfer yang memenuhi standar minimal ‘SDM PENDAMPING PASIEN |G Petugas Ambutan : me ea | DD Perawat : nennsennnnennnnin : | DDobiter 2 KEBUTUHAN OBAT, BAHAN HABIS PAKAl, ALAT MEDIS YANG NG TERPAKAI ‘Apakah pasien memerfukan dan membawa obat dan balsan medis habis pakai ? | D Tidak OF Ya, Sebutkan aaa I cee 3 | 2. pba ae ap bankann yung Spas? | OTidak O Ya, Sebutkan si “Takai Kenda yao lps ela meraenohlpinip FP (Pencegahan Polgendales OAT Tidak Ya PENGADUAN / KELUHAN DA 7G aia sean proses nian? O Tidak O Ys, Jelaskan .., — | Perawat / bidan yang mengkaji | fi... « § ‘Rekam Meds RSUD Andi Makkasau ParepareMR8c eh RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE KS JI. Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 oor mur stot runes (MPP/CASE MANAGER) Nama Pasion soo. ssecssrsnssseunminnne Nomor Rekam Medis ‘Tanggal Lahir Ruangan JenisKelamin 2k /P Nama Jelas dan ‘Tanggal / Jam CATATAN ‘Tanda Tangan MPP ‘Rekam Medis RSUD And Makkasau ParepareMRBC RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Jl. Nurussamawati No 8 Parepare. Telp (0421) 24823 Kode Pos 91122 Nazva Pasien 5 ; Nomor Rekam Meds: ‘Tonggal Lahir ‘Ruangan JenisKelamin Lip NO SKRINING PASIEN YANG MEMBUTUHKAN MPP YA TIDAK Lo | Usia Pasien Dengan Kognitif Rendah Pasien Dengan Resiko Tinggi 3 | 1g | Potensi Komplain Tinggi 1 «5 _| Kasus Dengan Penyakit Kronis , Katastropi, Terminal | Siatus Fangsional Rendah, Rebutuhan Baatuan ADL (Actywvity Daily Living) 6 | Yang Tinggi 7 | Pasien Dengan Riwayat Penguuna Peralatan Medis di Masa Lalu | 8 _| Riwayat Gangguan Mental, Upaya Bunuh Dir, Krisis Keluarga, Isu Sosial | Seperti Terlantar, tinggal sendin, Narkoba 9 | Sering Masuk IGD, Redmisi RS 10. | Perkiraan Asuhan Dengan Biaya Tinggi 11 | Kemungkinan Sistem Pembayara Yang Kompleks, Adanya Masalah Finan: ‘Kasus yang Melebihi Rata-rata Lama Rawat ‘Kasus yang di [deniifikasi Rencana Pemulangannya penting/berisiko atau yang 13. | Membutuhkaan Kontuintas Pelayanan SS "Rexam Meds RSUD Andi MakiasauParepareeer Wea NR CP WWM Ea aaa ONC eee RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE ul. Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21829 Kode Pos 91122 e| + Usis [2Jeisthn [18-66 thn (ss-7sthn [J 75 keatas emampuan kognitfrendah A py TIAK CJ] carapembayaran © [CJuMuM [[] 8Pis [7] ASURANS! Bantuan alat [7] multiple diagnosis [~] Penggunaan alat medis [—] bantuan ADL tingsi[—] Gangevan mental []upaya bunuh diri [—] krisis keluarga Issue sosial [J] readmis 1x24 jam[—] readmisi 2x dalam 6 bulan [7] | terakhir Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi dan komplek [~]YA [7] THDAK Pemulangan kritis [] potensial treatment [J lokasiakses ke Oo faskes SESSMENT + Sadar [J tidaksadar [7] Ask normat [] wangavan fisik [—] + Tingkat ketergantungen © ]mandin’ [O]parsiat [7] total + Pemah dirawat dirs sebelumnya A [_] TIDak [_] pasentenane [=] cemae [J deores' [I] mar Riwayat gangguan mental [~] dalam pengobatan [~] Dukungankeluarga [Jada [tidak taminan [Jade] sss (MPP/CASE MANAGER) Nama Pasion s.eccscseeeereereeeaeeeoessneunnennseen ‘Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir — Ruangan JenisKelamin 21. /P Nama dan “Tanggal / Jam CATATAN sreapak MPP. ‘SEINING PASIEN:RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE “JL Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 aera ec \nZts Wipe an Wasi) ‘* Dukungankeluarga [_Jada [tidak saminan [7]eds [_] tidek Riwayat gangguan obat /napza [_] ada Dit Rivayattrouma [7]¥e — [_] Ticsk * Pemahaman tentang kesehtan [—] Tahu [Ditisak tatu . ADENTIFIKASI MASALAH ‘Asuban pelayanan yang tidak sesual kebutuhan ‘Overv/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang di gunakan | © Ketidak patuhan pasien Edukasi kurang memadai terkait proses penyakit, kondisi, asuhan gizi dan Fencana pengobatan Kurang dukungan keluares Pemenuhan determinasi pasien tingkat keparahan meningkat) Kendala keuangan ketika komplikasi meningkat Pemulangan atau rujukan yang belum memenuhi kriteria/ditotak PERENCANAAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Tews ase UU PASIEN MRB8C,1 y ‘Rekam Meds RSUD And Makkasau Parepare:Sh ces RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU. PAREPARE Ji Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 On on CORY aeas ec U EU Ta Cig ety tz) Nama Pasien NomorRekam Medis. =... Tanggal Lahie i Ruangan JenisKelamin L/P Nama Jelas dan ‘Tanggal / Jam CATATAN ‘Tanda Tangan MPP ‘Wedis RSUD And Malhasau Pareparebi Rh RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE * Jl. Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 FORM B - CATATAN IMPLEMENTASI MANAJER PELAYANAN PASIEN (IMIPP/CASE MANAGER) Nama Pasien ‘Nomor Rekam Medis. =... ‘Tanggal Lahir Ruangan EF asesnesssamsauesoeene JenisKelamin L/P. Nama dan ‘Tanggal / Jam CATATAN Tanda Tangan | MPP AN MONITORING DAN Rekam Meais RSUD Andi Makkasau Pareparete ‘lei Toker pad Tian Wats RSID fod uaaCon] RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AND MARKASAU PAREPAREGera SS 4), Nurussariewat No, 9Telp (421) 21823 Kode Pos 91122 "RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE ‘Ort yang aban NAMA, - 'NO. REKAM MEDIS. ‘TANGGAL LAHIR um RUANGAN ALAMAT scare DOKTER (DPI) Tidak ta a 2 Tika pata ck eg Te amobe rawnanisavasei: [Soom | “Dertkanactungel” | arcu’ | Det Bapaferente [as | Raat SaxDinheg ase mist rate | ‘at | Sanaaleemcurtane | ‘ra a bien [aie Taner hae tame barn pa enna ptantee pac en btyoon na fotsiemenpan me pian pane fousicarmrim Joinicwnaratennal ——fatapasten stn ons Latah ian [ra re pa ent Lue lip ls. bsp foisysanapan me Ppinrennn pice Jotejesa pasta bianca an Jorajsenrnpiteanal — faunirewsnpantnte| ——_fotanicemenpaa nal tara nce pac tal 0 as [so L. Poses rasan Jotestanrapaaaas injs nope Jouastaraspaarae foptsna pia rd Joisieannepiitnia! —— fatapa weeps ota a a al Lay Ls laser pisgcaapaioe Jotsacno pai ees fotsstare paar - Jotaptsesnpdaitnts] ——fotancatn pa ena tis nzap ts Lasso le - 5 Pisjeccpaciame oan pa tans apie Jobers ace pa fraiecapaitenna| — otmwanserdsinnia| —_[>tatmem pcs onal tase pa ene so losin sup Juntae Papa wane pain Pts ae [teen paatoae Jotaitaeraaterse] — otnpunnnrainntss| [stan ater > ans nant swe “ sey asso. Jota sepa ane Serer tae stage ae pata Jotujssnee posters] — fotictannnpaainth| [etapa pa en tantra ea Ls sue le sp yao ae aap Janson parma punstare ain [tas a paitena tmiememraaitedss| —— oungasune pain fran en pa ea sue fesse oss Josep reer fuscacenia a ap [oteszana pane Juicmumptitensal —— fatapavempirtere zone ol [reisaneinpaa on esse Ls seo NAMA BANTANDA TONGAN APOTERER EANGGALIAM ‘WANA DAN TANDA TANGAN PERAWAT CTANOGALIANY Fisk cbt doh dsershan Le pera aspera pda sa pves map uh st esees! 7 i Pasi Kear Pas - Name aed tana [peas * Nama Tanda ga, Fuk ob! anh dean e peas keperapetea rms pads at ater ag pera esses! he Pasi Ketearua Pscn Nam Tanda une estans Nem Tanda tes isk cbt satah dab ke peu keperaua/ pets fas pda tat pentane rang perontan fracas * : “ken JpasenKehngs Pasa Na “Tanda reap Nema aod eng isk chat sudah seraan he psc/khongn paso pad st pus pleg a rumah his [Tweet am = lasinakchiags Pasion Nana Tard tanga Nona Tard tenga"RUMAH SAKTT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE 3 Nurussamawot No.9 Tp (0421) 21825 Kose Pos 91122 NAMA [NOL REKAM MEDI 2 TANGGAL Lat RUANGAN reece [_ avamar 5 ces DDOKTER (OPP) er 5 Tide hua Tish dake ‘bat jng epatan as Ri ake samc | oe frit] Se. | navatasurnanss ace] “DartcoKebwca!” |'fano’| Orifingdfeensrks | fans” | Rw ser Dine | rm tas | NNewaa "| ‘tis | Sopathemrtans | rt ca ptsinam maaan aiee pas Panera ceereeersereny ptcicamersatene| — Setanranpuatiaas| — stasusnnpdatrtss) fata patent " bse ~ Lai pane tae pam isan Lea tajearepateae| — sixjremnpdattih| Lapeer ptt nt apt b: Los Ls 9 fice fimo fossa pian arian pate fact ste tiarerantitenkn| ——tetainnn tite] [otarannapact ina Laser L Lee Lop ftsiceme pian foxpeeinn aia Jounin fustesnnn pial taprnmepastenta| [otha pl tsienmraitace errr [tanned ane busters at] jtasiceunsdaitendal [ota tn L sup lsum sep Lepesant lt=saa pats rrereerrrey Lt te tr tase potter aja en Sap los s|No} Naa Oat poss [rekumni| 7. | Reon Sat dns | Acar | DaUGDKe gal | Alvan | Dar Bead Pannanke | Anne | Reber Sea Diceye | Anca Le fe | eee |r | ea | = biarameiee | pam iapieyon aT Etayrorepaa Eicieomroccns| — fisjommrastcaa| — rosansnrnaonna be La ie fiscomraaien | —peemmeain, | prion ae Etmmercraoa| scsemracieon) — tayeerapasiena) — eoyemseres Es Le Eee bss EiSsamnim | — poise | Lorman | pooner teivempiitess] — ptaemrpaveeas| — ftogmapasiena| tage cop Le Lice Ess fseonim | fiemmias | —[tonmenaa | poem Eteosrstioos] — otcqrameratenia| intrnerasiona| — tapemreenatna = i be Ese TR TRTOATNOANBORTER marcoa i TRAD TARR | Tuna i RNR RT | wean j i lt ut nha peng en a AR = ‘a { iow Tseng i roe seen N= > ee J shi dink grea vn i gsi ea re : = { a ioe es - i ion : hn tees ' a a a pg wl ot es tenet ‘sen = a = Poeun Pen = Xow on - I ms : N= os : ora pina su pn ht 3 ie = tate ; i i= -— |eh RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE Ji, Nurussamawati No 9 Parepare, Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 af PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ‘Nama Pasien No Rekam Medis | Tanggal Lahir Jenis Reacts Tanggal Masuk : Tanggal Keluar: Ruangan + Penanggung jawab pembayaran: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) “Tanda Vital pada saat Keluar: ‘Alasan Keluar Rumah Sakit a sorseet Nadi x/Menit © fasilitas Kurang, 0 Tempat Penuh mmlig Respirasi:........./Mmt | o Permintaan Keluarga 0 Lain lain ‘Transportasi : 0 Kendaraan umum /Pribadi o Ambulance RS Pendamping :c Dokter —_c Perawat © Ambulance 118/119 co Ambulance Polisi / DLL oKeluarga o ada ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama Siegen No Kartu BPJS *) ‘Tempat /tanggal lahir Alamat Pane Hobungan Meminta Untuk Pulang Kepada : Nama 3 Alamat Z Saya telah diberikan penjelasan dari Dokter yang Merawat Pasien / keluarga kami serta peringatan tentang 1. Bahaya, risiko serta kemungkinan yang timbul apabila tidak melanjutkan perawatan (pulang: paksa atas permintaan sendiri (PAPS) di RSUD Andi Makkasau Parepare, Risiko tersebut telah kami sadari dan ‘akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. 2. Ketentuan BPJS Kesehatan mengenai 1 (satu) episode perawatan bahwa segala administrasi dan biaya yang i ‘bulkan jika pasien masuk kembali ke RS (RS sebelumnya atau RS Lain) atas permintaan sendiri akan menjadi tanggung jawab peserta *) Kondisi Waktu Kear RS” o SEMBUH ‘G PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI GPINDAHRS =o LAIN-LAIN Parepare, ......... i Pihak RS Perawavbidan Pasien / Keluarga Pasien, *) Bagi pasien BPIS. kam Medis RSUD Andi MakkasauMR 15.0 sy RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU PAREPARE By, Ji. Nurussamawati No 9 Parepare. Telp (0421) 21823 Kode Pos 91122 PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ‘Nama Pasien No Rekam Medis | Tanggal Lahir Tenis a ‘Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : ‘Ruangan : Penanggung jawab pembayaran: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPIP) : ‘Tanda Vital pada saat Ketuar ‘Alasan Keluar Rumah Sakit = Suh serene Nad seXIMenit | essen susan Tensi :....-...mmHg Respirasi:...../Menit ‘Transportasi :o Kendaraan unum /Pribadi_o Ambulance RS | Pendamping : o Dokter 0 Perawat | c Ambulance 118/119 _o Ambulance Polisi / DLL. oKeluarga _o Tidak ada ‘Yang Bertanda tangan di bawah fi Nama Saini Tangeal lahir Alamat SL aseeneamsonen Hubungan Frees No Telpon/HP- ° z Meminta Untuk Pulang Kepada ; Nama Pa@n No Kartu BPIS *) Alamat Saya telah diberikan penjelasan dari Dokter yang Merawat Pasien / Kkeluarga kami serta peringatan tentang 1. Bahaya, risiko serta kemungkinan yang timbul apabila tidak metanjutkan perawatan (pulang paksa atas petmintasn sendiri (PAPS) di RSUD Andi Makkasau Parepare, Risiko tersebut telah kami sadari dan akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya, 2. Ketentuan BPJS kesehatan mengenai 1 (satu) episode perawatan bahwa sepala administrasi dan biaya yang ditimbul kan jika pasien masuk Kembali ke RS (RS sebelumnya atau RS Lain) atas permintaan sendiri akan menjadi tanggung jawab peserta *) Kondisi Waktu keluar RS 0 SEMBUIT oO MEMBAIK © BELUMSEMBUM = GLAIN-LAIN PATEpARE, serene Pihak RS Perawat/bidan Pasien / Keluarga Pasien, *) Bagi pasion BPIS ee Rekam Medis RSUD Andi Makkasau Parepare