‘Transaksi Pembayaran
" Data Pombayaran {
TTanggel/Jam: 1508-2023 / 15:53:24 i
Termine sca’ B77518877
erie Pembayaran: Akedemik-UIN STS JAMBI
| amt 2.340,00000
* Nema RAFLI GUNAWAN i
\ | Naar: 002230069 i
\vy “st un sts 24M
. | into: “TARBIVAH DAN KEGURUAN 2023 1 P
( trio PEYQAYARAN UCT !
No Reteonsi: 208070504782 |
| No. Transalsi: Fr23%Z7RvCOL
\ No. Stuk: 00836127
Dipindai dengan CamScannercay
CURAAREE v2 FIz322745
ins:
‘aber erio
mer
SNL STP
=u 72h
eek LD
meer
jpevonnes pr 2940/00
‘TETIAQE bun duke Thon :
nenzen )250000/000 So ELE Gina
Emon Cree BR Kiasent Cece att
= ce Devan TAG, =
Se waxensaee =
Siam acres ‘nat demaaieem, —Zendidsvcont hat
ata uawe : “SUMBER DANA ea
ee Dette Dimer, CI | rasa i ie
LBERITA UNTUK PENERIMA Message for Beneficiary rae See
tem L.Aaa.000
Raa MAAR — Epa ar 4
ars tara tovenponden, Pengion ae 2
ferewmennetoee” — Ctesann Clases, Cyst
SEES See enna poems mene ee
TURANTRANEANSIUnderying Torsion 3
Mayer wet srmtesner $Y
Dipindai dengan CamScannerPerihal
mohonan Keringanan UKT
Mahasiswa Angkatan 2021/2022
kepada
‘Yth. Rektor UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
di
Tempat
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
‘Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama + Rafli Gunawan
NIM 202230079
Fakultas Tarbiyah
Program Studi Pendidikan Bahasa Arab
‘Tahun Masuk UIN £2023
‘Nomor WA, 081427388707
Nomor HP +0882 68129686
Imi. UKT Smt. 1 2.340.000.00
‘Imi. Penghasil Ayah Perbulan
000.000
‘Imi. Penghasil Ibu Perbulan,
.000
Dengan ini saya mengajukan usulan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) dikarenakan saya termasuk
‘warga yang tidak mampu secara keuangan yang dibuktikan sebagaimana persyaratan sebagai berikut
Bukti Pembayran UKT Semester 1.
Permohonan kepada Rektor UIN STS Jambi.
‘Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kepala Desa.
Surat Pemyataan Penghasilan diketahui Lurah / Kepala Desa.
Surat Pemyataan Atas Kebenaran Dokumen dan Data.
Kartu Keluarga (KK).
‘Bukti pembayaran Listrik atau Suket dari RT jika tidak punya listrik
‘Melampirkan photo rumah bagian: depan, samping dan dalam,
Kartu bantuan pemerintah pusat ataupun daerah untuk masyarakat miskin.
Peta / Denah Lokasi Rumah
‘Seluruh dokumen/persyaratan diupload di google form pendaftaran dengan cara di buat menjadi satu
file POF.
age esouaena
3
Demikilah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb
Jambi, 7 November 2023,
Pemohon
Mahasiswa Ybs,
G Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN,
KECAMATAN MANDIANGIN
DESA GURUN MUDO
Alama: Jalan Soong Ma Tembesi_No.: Tel. —-_Knde Ps: 37391
‘SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 460 / 493/GM / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gurun Mudo Kecamatan Mandiangin
Kabupaten Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa:
Nama RAFLIGUNAWAN
‘Tempat / Tanggal Lahir Gurun Mudo, 12 SEPTEMBER 2005,
Jenis Kelamin : LakiLaki
‘Status Perkawinan, Belum Kawin
‘Agama + Islam
Pekerjaan Mahasiswa
‘Alamat RT.06 Desa Gurun Mudo KecMandiangin
Yang mana nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kami dan berasal dari keluarga
‘yang tidak mampu.
‘Surat keterangan int diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan pengurusan
BEASISWA di UIN Jambi
Demikian surat Keterangan int kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
DIKELUARKAN DI GURUN MuUDO
@DYRUN MUDO
=
G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
‘Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap Mullan
Jens Kelamin + Lakiaki
Pekerjaan : Petani
‘Alamat Rumah Desa Gurun Mudo
Nomor HP 1081427388707
‘Adalah benar sebagai orang tua dari Saudara:
Nama Mahasiswa RafiiGunawan
Nomor Induk Mahasiswa : 202230079
Fakultas + Tarbiyah
Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab
Semester (Satu)
Nomor HP $0882 68129686
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:
1. Saya adalah termasuk salah satu keluarga yang tidak mampu secara finansial untuk membiaya kullah
anak saya tersebut di atas.
2. Saya sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut di atas adalah berpenghasilan perbulan
‘sejumiah:
‘a. Penghasitan Ayah Perbulan Rp 1.000.000
b. Penghasilan Ibu. Perbulan +: Rp 500.000
¢. Jumlah Total Penghasilan Orang Tua —_: Rp 1.500.000
‘sehingga dari penghasilan tersebut di atas saya tidak mampu / berat untuk membiayai perkuliahan anak
saya tersebut
3. Saya dengan jumlah penghasilan tersebut di atas merasa tidak mampu / berat untuk membiayai
pperkullahan anak saya tersebut dikarenakan jumlah tanggungan dalam Keluarga sebanyak 2 ( Dua )
orang.
4. Saya bersedia menerima sanksi dan hukuman serta dituntut di hadapan pengadilan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan di atas tidak benar.
Demikilah pemnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Jambi, 7 November 2023
Yang Menyatakan,
Gear
G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN DATA
‘Saya yang bertandatangan dibawah int
Nama Mahasiswa : Rafli Gunawan
Nomor Induk Mahasiswa : 202230079
Fakultas : Tarbiyah
Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab
‘Semester 1 (Satu)
Alamat : Desa Gurun Mudo
Nomor HP. 2081427388707
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:
4. Saya adalah benar mahasiswa UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi yang sedang aktif menempuh
perkullahan.
2. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pengajuan keringanan UKT ini adalah data dan