Anda di halaman 1dari 10
‘Transaksi Pembayaran " Data Pombayaran { TTanggel/Jam: 1508-2023 / 15:53:24 i Termine sca’ B77518877 erie Pembayaran: Akedemik-UIN STS JAMBI | amt 2.340,00000 * Nema RAFLI GUNAWAN i \ | Naar: 002230069 i \vy “st un sts 24M . | into: “TARBIVAH DAN KEGURUAN 2023 1 P ( trio PEYQAYARAN UCT ! No Reteonsi: 208070504782 | | No. Transalsi: Fr23%Z7RvCOL \ No. Stuk: 00836127 Dipindai dengan CamScanner cay CURAAREE v2 FIz322745 ins: ‘aber erio mer SNL STP =u 72h eek LD meer jpevonnes pr 2940/00 ‘TETIAQE bun duke Thon : nenzen )250000/000 So ELE Gina Emon Cree BR Kiasent Cece att = ce Devan TAG, = Se waxensaee = Siam acres ‘nat demaaieem, —Zendidsvcont hat ata uawe : “SUMBER DANA ea ee Dette Dimer, CI | rasa i ie LBERITA UNTUK PENERIMA Message for Beneficiary rae See tem L.Aaa.000 Raa MAAR — Epa ar 4 ars tara tovenponden, Pengion ae 2 ferewmennetoee” — Ctesann Clases, Cyst SEES See enna poems mene ee TURANTRANEANSIUnderying Torsion 3 Mayer wet srmtesner $Y Dipindai dengan CamScanner Perihal mohonan Keringanan UKT Mahasiswa Angkatan 2021/2022 kepada ‘Yth. Rektor UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi di Tempat Assalamu'alaikum Wr. Wb. ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama + Rafli Gunawan NIM 202230079 Fakultas Tarbiyah Program Studi Pendidikan Bahasa Arab ‘Tahun Masuk UIN £2023 ‘Nomor WA, 081427388707 Nomor HP +0882 68129686 Imi. UKT Smt. 1 2.340.000.00 ‘Imi. Penghasil Ayah Perbulan 000.000 ‘Imi. Penghasil Ibu Perbulan, .000 Dengan ini saya mengajukan usulan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) dikarenakan saya termasuk ‘warga yang tidak mampu secara keuangan yang dibuktikan sebagaimana persyaratan sebagai berikut Bukti Pembayran UKT Semester 1. Permohonan kepada Rektor UIN STS Jambi. ‘Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kepala Desa. Surat Pemyataan Penghasilan diketahui Lurah / Kepala Desa. Surat Pemyataan Atas Kebenaran Dokumen dan Data. Kartu Keluarga (KK). ‘Bukti pembayaran Listrik atau Suket dari RT jika tidak punya listrik ‘Melampirkan photo rumah bagian: depan, samping dan dalam, Kartu bantuan pemerintah pusat ataupun daerah untuk masyarakat miskin. Peta / Denah Lokasi Rumah ‘Seluruh dokumen/persyaratan diupload di google form pendaftaran dengan cara di buat menjadi satu file POF. age esouaena 3 Demikilah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya ucapkan terima kasih. Wassalamu'alaikum Wr. Wb Jambi, 7 November 2023, Pemohon Mahasiswa Ybs, G Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN, KECAMATAN MANDIANGIN DESA GURUN MUDO Alama: Jalan Soong Ma Tembesi_No.: Tel. —-_Knde Ps: 37391 ‘SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor: 460 / 493/GM / 2023 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gurun Mudo Kecamatan Mandiangin Kabupaten Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa: Nama RAFLIGUNAWAN ‘Tempat / Tanggal Lahir Gurun Mudo, 12 SEPTEMBER 2005, Jenis Kelamin : LakiLaki ‘Status Perkawinan, Belum Kawin ‘Agama + Islam Pekerjaan Mahasiswa ‘Alamat RT.06 Desa Gurun Mudo KecMandiangin Yang mana nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kami dan berasal dari keluarga ‘yang tidak mampu. ‘Surat keterangan int diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan pengurusan BEASISWA di UIN Jambi Demikian surat Keterangan int kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya DIKELUARKAN DI GURUN MuUDO @DYRUN MUDO = G Dipindai dengan CamScanner SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap Mullan Jens Kelamin + Lakiaki Pekerjaan : Petani ‘Alamat Rumah Desa Gurun Mudo Nomor HP 1081427388707 ‘Adalah benar sebagai orang tua dari Saudara: Nama Mahasiswa RafiiGunawan Nomor Induk Mahasiswa : 202230079 Fakultas + Tarbiyah Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab Semester (Satu) Nomor HP $0882 68129686 Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa: 1. Saya adalah termasuk salah satu keluarga yang tidak mampu secara finansial untuk membiaya kullah anak saya tersebut di atas. 2. Saya sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut di atas adalah berpenghasilan perbulan ‘sejumiah: ‘a. Penghasitan Ayah Perbulan Rp 1.000.000 b. Penghasilan Ibu. Perbulan +: Rp 500.000 ¢. Jumlah Total Penghasilan Orang Tua —_: Rp 1.500.000 ‘sehingga dari penghasilan tersebut di atas saya tidak mampu / berat untuk membiayai perkuliahan anak saya tersebut 3. Saya dengan jumlah penghasilan tersebut di atas merasa tidak mampu / berat untuk membiayai pperkullahan anak saya tersebut dikarenakan jumlah tanggungan dalam Keluarga sebanyak 2 ( Dua ) orang. 4. Saya bersedia menerima sanksi dan hukuman serta dituntut di hadapan pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan di atas tidak benar. Demikilah pemnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Jambi, 7 November 2023 Yang Menyatakan, Gear G Dipindai dengan CamScanner SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN DATA ‘Saya yang bertandatangan dibawah int Nama Mahasiswa : Rafli Gunawan Nomor Induk Mahasiswa : 202230079 Fakultas : Tarbiyah Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab ‘Semester 1 (Satu) Alamat : Desa Gurun Mudo Nomor HP. 2081427388707 Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa: 4. Saya adalah benar mahasiswa UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi yang sedang aktif menempuh perkullahan. 2. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pengajuan keringanan UKT ini adalah data dan

Anda mungkin juga menyukai