KOP BARU Fix

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jalan Iskandarsyah Raya Nomor 105 Kelurahan Melawai Kecamatan Kebayoran Baru
Telepon(021) 7264855 Faximile(021) 29307717
Email : pkmkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Rekam Medis :
No. Kelengkapan rujukan Ada Tidak ada
1. Surat Rujukan
2. Resume Pasien Rujukan
3. Lembar Observasi Pasien

(ASKEP)
4. Formulir Monitoring Pasien

Selama di Rujuk
5. Informed Concent Rujukan
6. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
1.
2.
3.
7. Transportasi Ambulance
8. Petugas yang Mendampingi

Berkompeten
Sebutkan :
9. Keluarga yang0 Mendampingi
10. Identitas Pasien (KTP/KK/KIA)
11. Surat Rujukan BPJS
12. Tanda – tanda Vital terakhir :
TD :
N:
Rr :
T:
Sat :

KOP BARU Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP BARU Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Kelengkapan rujukan Ada Tidak ada

2. Resume Pasien Rujukan

3. Lembar Observasi Pasien

4. Formulir Monitoring Pasien

5. Informed Concent Rujukan

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

8. Petugas yang Mendampingi

9. Keluarga yang0 Mendampingi

10. Identitas Pasien (KTP/KK/KIA)

11. Surat Rujukan BPJS

12. Tanda – tanda Vital terakhir :

Anda mungkin juga menyukai