SURAT PERNYATAAN

KepadaYth.
BANK WOORI SAUDARA
KC Kalasan

Menunjuk PBI No 17/3/PBI/2015 Perihal Kewajiban Penggunaan Rupiah di Wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia , kami yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Yun Susanti

No. KTP : 3404104906880002
Alamat : Glondong RT001/RW001 Tirtomartani Kalasan Yogyakarta
No Tlp : 085643570542

Dengan ini menyatakan bahwa saya tunduk pada ketentuan yang berlaku ,bertanggung jawab
terhadap keaslian dan kebenaran dokumen Underlying Transaksi.
Kami informasikan sebagai berikut :

Tujuan penggunaan penjualan valuta asing untuk pemindah bukuan dari rekening USD
ke rekening IDR an PT. Kang San Indonesia

Berkenaan dengan transaksi tersebut, kami menyatakan bahwa :

1. Informasi dalam pernyataan ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan
2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan
ini, segala akibat hukum yang timbul menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Pemberi Pernyataan,

(Yun Susanti)