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Trastornos del Sueo

Antero Peralta Mestas


Neurlogo
H.N.C.A.S.E. - EsSALUD

Definicin
Un estado de conciencia reversible en el cual la relacin con el medio ambiente esta ausente o es muy reducida (coma fisiolgico) Es una parte del ciclo circadiano vigilia-sueo Un estado funcional complejo del cerebro, inducido y sostenido en forma activa por conexiones y mediadores qumicos, que redunda en variaciones del comportamiento y de la funcin de diversos rganos y sistemas de la economa

Caractersticas conductuales
Imperativo fisiolgico tan fuerte como respirar Para funcionar bien cada individuo debe dormir cada da un tiempo determinado Actividad motora reducida: reposo acostado, ojos cerrados... Umbral neurosensorial elevado Posturas estereotipadas sostenidas Fcilmente reversible

Funciones del sueo


La falta de sueo provoca:
Hipersomnia diurna (cabeceo) Falla en la atencin, aprendizaje, memoria reciente Deterioro de la destreza motora, Alteraciones en la percepcin, Cambios en el humor Alt. Neurolgicas: temblor, ptosis, enoftalmos, EEG Alt. Autonmicas: FC, FR, PA, capacidad vital

Funciones del sueo


Todas las alteraciones provocadas por la privacin de sueo revierten tan pronto se paga la deuda de sueo Hiptesis: Durante los diversos estados fisiolgicos del cerebro Vigilia, S. NoREM y S. REM- mientras unos mecanismos estn activos otros se recuperan y resintetizan materiales y/o eliminan productos de desecho acumulados

NoREM

Ciclos del sueo


El sueo presenta variaciones cclicas Dos etapas fisiolgicamente diferentes
Sueo sin movimientos oculares rpidos: NoREM Sueo con movimientos oculares rpidos: REM

REM REM

Vigilia REM 1 2 3 4

No REM

0 30 60 90 120 Minutos

Arquitectura del sueo


La duracin del sueo y su arquitectura vara con la edad Porcentaje por noche
Sueo NoREM 75% Sueo REM 25%

Arquitectura del sueo


Las fases de sueo No REM y REM se alternan cclicamente 4- 6 veces en una noche Cada ciclo dura entre 70 y 120 min Latencia sueo: 1 - 7 min Latencia sueo REM : 70 - 80 min La sucesin de estadios en el No REM es variable

Hipnograma Normal

Vigilia REM Sueo no REM 1 2 3 4

23

24

Ontogenia del Sueo


16 14 12 10 8 6 4 2 0
1-15 d 6-23 m 2-3 a Adolescencia 90 aos

50 % SUEO REM 25 %

VIGILIA

SUEO NoREM

20 %

Neonato

Nio

Adulto

Regulacin neural del Sueo


Ciclo circadiano del nivel de vigilancia es manejado por un reloj biolgico interno: ncleo supraquiasmtico del hipotlamo anterior Cada etapa del ciclo vigilia-sueo es expresin de un determinado mecanismo y actividad cerebral.

Bases Estructurales: Vigilia


Actividad cortical: grupos involucrados en funcin especfica, en diferentes partes del cerebro y al mismo tiempo Sistema colinrgico: responsable de estimulacin tlamo cortical Sistema monoaminrgico: procesamiento de estmulos sensoriales externos Despertar y alerta tambin ligado a sistema histaminrgico

Bases Estructurales: Vigilia


Vigilia Percepcin sensorial

Tlamo Hipotlamo posterior Locus ceruleus Acetilcolina Monoaminas N. del rafe

Sueo No REM
Precede al sueo REM Ausencia de movimientos oculares rpidos Actividad neural baja Tono simptico bajo: FC y PA bajos Tono parasimptico elevado: miosis Tono muscular y ROT normales Se divide en 4 etapas definidos por el EEG

Bases Estructurales: Sueo de Ondas Lentas


Disminucin de actividad colinrgica y monoaminrgica, acentundose en relacin a profundizacin Ne de inicio dispersas:
Ncleos del rafe bulboprotuberancial y mesenceflico rea preptica medial Accesoriamente ncleo del fascculo solitario e hipotlamo posterior

Bases Estructurales: Sueo de Ondas Lentas


Inhibicin cortical activa

rea preptica medial NR mesenceflico

GABA

NR bulboprotuberancia

Sueo REM
Movimientos corporales fsicos espordicos Tono muscular muy disminuido o ausente Gran variabilidad autonmica: FC, FR, PA. Respuesta disminuida a hipoxia e hipercpnea Termoregulacin ausente Ensoaciones vvidas y memorables, incorporacin de estmulos externos ? Tumescencia de pene y cltoris

Bases Estructurales: Sueo REM


Generado en estructuras ms restringidas: Locus cerleus anterodorsal (colinrgico)
Inicio de actividad un poco antes de comenzar sueo REM

Activacin tlamo cortical se refleja en EEG desincronizado propio de la vigilia, pero sin actividad monoaminrgica, sin ingreso de informacin sensorial Otras neuronas: N. reticular magnocelular enva impulsos inhibitorios a mdula espinal (hipotona, cambios autonmicos)

Bases Estructurales: Sueo REM


Activacin de corteza sin estmulos sensoriales

Locus ceruleus ad N. Reticular magnocelular

Inhibicin de mdula

Cambios Hormonales
Hormona del Crecimiento: aumento en tres primeras horas de sueo en nios y adultos, mayor en etapa 4, mayor pico hormonal existente en el da Prolactina: Incremento rpido en los dos sexos en primeras tres horas Melatonina: Se inhibe su liberacin durante horas de luz, se incrementa dramticamente en horas de oscuridad, sensacin de somnolencia Hormona estimuladora de la tiroides: Se inhibe su liberacin

Vigilia, Sueo de Ondas Lentas y Sueo REM


Estado ACh Monoaminas Vigilia Aumento Aumento S. Ondas lentas Reduccin Reduccin Ausente Ausente Husos Complejos K Sueo REM Aumento Reduccin Presente Interno Ausente Activ. rpida bajo voltaje

Procesamiento Presente sensorial Externo Atencin EEG Presente Ritmo alfa

Cronobiologa del Sueo


Ciclo vigilia-sueo es un ritmo circadiano
Humanos: 16 hrs de vigilia en el da y 8 hrs de sueo consecutivo en la noche

Es endgeno: en ausencia de zeitgebers el ritmo persiste (parcialmente) Reloj interno: Ncleo supraquiasmtico
Su lesin altera el ritmo V-S, que se recupera con el transplante de NSQ fetal.

Luz y ciclo Vigilia - Sueo


El timing del sueo (el momento de ir a dormir) es regulado por el NSQ Las ratas duermen especialmente en el da
Las ratas con lesiones del NSQ duermen da y noche Ambas duermen la misma cantidad de total de sueo

REM y NREM tienen sus propios relojes

Haz retinohipotalmico
Melatonina

Inhib icin
in ulac Estim

Glndula pineal

Tracto retinohipotalmico N. supraquiasmtico

Ganglio cervical superior

Glndula pineal

Produce MELATONINA (Pinealocitos)

Sistema de Sincronizacin Circadiano


Luz N. Geniculado lateral NPY N. Dorsal del Rafe 5-Ht Melatonina Pineal

N. Supraquiasmtico
Glu Genes inmediatos iniciales Genes marcapasos

Ritmos internos Fisiolgicos Comportamiento

Luz y ciclo Vigilia - Sueo


Haz retinohipotalmico: La luz regula el ritmo del sueo
El NSQ puede ser reseteado (Jet lag , trabajo por turnos) El reseteo se acompaa de considerable disconfort porque muchos otros mecanismos fisiolgicos tambin son regulados por los ritmos circadianos

La sntesis y liberacin de Melatonina es estimulada por la oscuridad e inhibida por la luz

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo: 1990


Producida despus de 5 aos de trabajo de:
American Sleep Disorders Association European Sleep Research Society Japanese Society of Sleep Research Sociedad Latino Americana del Sueo

International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic an Coding Manual

Diagnsticos y epidemiolgicos
Lista 84 trastornos del sueo Se divide en 4 categoras: 1. Disomnias 2. Parasomnias 3. Trastornos asociados a enfermedades 4. Trastornos de sueo propuestos

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Disomnias

Trastornos intrnsecos del sueo Trastornos extrnsecos del sueo Trastornos del ritmo circadiano del sueo

Disomnias: T. Intrnsecos
De causa originada en el propio organismo Algunos factores externos pueden precipitar o exacerbarlos, pero son persistentes a ellos
S.A.O.S exacerbado por alcohol

Disomnias: T. Intrnsecos
Insomnio:
Insomnio psicofisiolgico Estado de alteracin de la percepcin del sueo Insomnio idioptico Sndrome de piernas inquietas

Insomnio
La tercera parte de la poblacin sufre de insomnios El ndice de accidentes es tres veces mayor que el de la poblacin general

Consecuencias durante el da
Mal desempeo Cambios de estado de nimo Disminucin del estado de alerta Fatiga Irritabilidad

Insomnio
Reduce el nimo, el alertamiento, la productividad De hecho el insomnio es un predictor significativo de ausentismo y con costos para la economa nacional
En EE.UU. se calcula en alrededor de 150 billones de dlares anuales

Sntoma que requiere valoracin para conocer el tipo de trastorno que lo produce

Molestias del Insomnio


No se duerme lo suficiente Problemas para conciliar el sueo Dificultad para permanecer dormido Despertarse temprano en la maana Sueo ligero o que no genera descanso

Insomnio
Epidemiologa
35 - 36% de adultos con insomnio 10 - 15% Insomnio severo o Crnico 50% >65 aos alteraciones sueo

Factores de Riesgo
Antecedentes de episodios previos de insomnio Edad avanzada Sexo femenino Problemas de salud concomitante Viajes mayor de 2800 m. (Respiracin)

Clasificacin: Por su duracin


Insomnio transitorio
Pocas noches Stress situacional asociados con problemas familiares o enfermedad mdica

Insomnio de corta duracin


De 1 a 3 semanas Stress situacional

Insomnio crnico
> 3 semanas Depresin, abuso de drogas o alcohol

Clasificacin: Por su momento de presentacin


Insomnio de inicio del sueo
Ansiedad Actividad cerca de la hora de acostarse Alteracin ritmo cardiaco Inquietud de piernas.

Insomnio para mantener el sueo Insomnio despertar precoz

Insomnio de inicio
Vigilia
I II SP REM 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo DORMIDO/HORAS

Clasificacin: Por su momento de presentacin


Insomnio de inicio del sueo Insomnio para mantener el sueo
Movimientos nocturnos piernas Irregularidades respiratorias Miccin frecuente Mala regulacin de la temperatura

Insomnio despertar precoz

Insomnio de inicio
Vigilia
I II SP REM 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo DORMIDO/HORAS

Clasificacin: Por su momento de presentacin


Insomnio de inicio del sueo Insomnio para mantener el sueo Insomnio despertar precoz
Depresin

Insomnio de inicio
Vigilia
I II SP REM 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo DORMIDO/HORAS

Evaluacin
Historia clnica detallada Descripcin completa del Insomnio
Tiempo que tarda en iniciar el sueo Nmero de despertares Duracin de los despertares Diario de sueo: antes y durante tratamiento Debe incluir:
Hipersomnolencia diurna Impacto del trastorno

Evaluacin
Descripcin completa del Insomnio
Presencia de problemas mdicos
Alcoholismo Trastorno orgnicos

Uso de medicamentos
Hipnticos Frmacos : corticoides, broncodilatadores

Caractersticas personales de higiene sueo

Tratamiento
Estudio suizo, adultos jvenes
15% Insomnio transitorio 16% Insomnio recurrente 9% Insomnio crnico

Seguimiento 2 7 aos
> 50% Desarrollo Insomnio recurrente o cnico

Eso sugiere tratamiento precoz

Tratamiento: Higiene de sueo


Son hbitos o conductas que promueven un buen sueo Incluyen estilos de vida, hbitos dietticos, uso o abuso de sustancias, la luz, ruido

Instrucciones de Higiene de Sueo


1. No tomar alimentos o bebidas con cafena 4 a 6 horas antes de la hora de dormir 2. Evitar la nicotina durante la noche o cerca de la hora de dormir 3. No consumir bebidas alcohlicas 4 a 6 h. antes 4. Un refrigerio ligero puede ser util pero se deben evitar comidas pesadas que puedan interferir con el sueo. 5. Ejercicio 6 horas antes de la hora de acostarse. 6. Minimizar, la luz, el ruido y los extremos de temperatura en la habitacin. 7. Permanecer en cama solo el tiempo que se est durmiendo

Tcnicas Conductuales
Restablecer la relacin entre sueos y habitacin/cama Disminuir la cantidad de tiempo que se pasa en la cama

Control de Estmulo
1. Trate de dormir slo cuando tenga sueo 2. Si es incapaz de dormir o volver a dormir, deje la cama y empiece una actividad tranquila que lo distraiga. No se quede dormido fuera de la habitacin . Regrese a la cama slo si tiene sueo. Reptalo tantas veces como sea necesario durante la noche 3. Mantenga una hora regular de despertar an durante los fines de semana o das de asueto, independientemente de cunto haya dormido. No lea, coma o vea TV en la cama

Control de Estmulo
4. Use la cama solo para dormir y para la relacin sexual 5. Evite las siestas diurnas. Si la hipersomnia diurno es invencible, una siesta nica, de menos de 1 hora y antes de las 3 p.m. puede ser aceptable

Tratamiento: Terapia de Relajacin


Respiracin abdominal Relajacin progresiva de todos los msculos Meditacin Hipnosis

Terapia Farmacolgica

Logre inducir un sueo fcil

Mantenga arquitectura

HIPNOTICO IDEAL
Sin somnolencia al da siguiente

Sin efectos secundarios

Indicaciones
Insomnio de corta duracin Insomnio con trastorno de ansiedad Insomnio psicofisiolgico severo / insomnio de inicio en la infancia Sndrome de piernas inquietas y movimientos peridicos de las piernas Algunas condiciones mdicas Insomnio crnico refractario a otros tratamientos

Benzodiacepinas
Efecto:
Sedante, ansioltico Relajante muscular Anticonvulsivante

Eficacia: Insomnio crnico Clasificacin:


De corta o ultracorta duracin (menor de 5 horas): triazolam, midazolam De accin intermedia (6 12 horas): oxacepam, lorazepam, alprazolam De accin prolongada (mayor de 12 horas): diazepan, flurazepam, flunitrazepam

Nuevos Hipnticos no BDZ


Zolpidem Zopiclona Zaleplon Melatonina ? (Imidazopiridina) ( Ciclopirrolona)

Sndrome de Piernas Inquietas


Aparecen en el reposo (15-30) o antes de conciliar sueo Son involuntarios Pueden ser bilaterales, asimtricos Pueden ser peridicas, sin periodicidad 30 50% en vigilia discinesias o sacudidas mioclonicas A veces en Ms. superiores

Sndrome de Piernas Inquietas


Cuatro criterios principales:
El deseo de mover las extremidades (Parestesia) Inquietud motora Sntomas que empeoran o se presentan exclusivamente en reposo con alivio parcial y temporal con la actividad Sntomas que empeoran al anochecer o durante la noche

Otros signos clnicos


Alteraciones sueo Movimientos involuntarios Ex. Neurolgico normal (Primario) Evolucin clnica crnica Antecedente familiar positivo

Sndrome de Piernas Inquietas


Enfermedad es progresiva Sntomas pueden aparecer desde la infancia a la edad avanzada. 40% por primera vez antes 20 aos Sujetos gravemente afectados pueden caminar toda la noche Fatiga de da

Causas
Idioptico:
Familiar, autosmico dominante con penetrancia relativamente alta si se considera toda la vida 40 60% refiere antecedentes familiares

Formas Secundarias
Uremia: hemodilisis
Trasplante renal desaparecen los sntomas

Embarazo : 12 20% (Reversible post parto) Anemia ferropnica: desaparece con Fe++ Neuropata diabtica Otras: Hipo - hipertiroidismo, AR, radiculopata Frmacos: Bloqueadores receptores Dopamina D2, Neurolpticos, Cafena

Tratamiento
Benzodiacepinas
Evitan o reducir los despertares (accin cortical) sin afectar movimientos estereotipados (accin subcortical)

Carbamacepina Gabapentina

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio Hipersomnia NARCOLEPSIA

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Disomnias: T. Intrnsecos
Hipersomnia:
Narcolepsia Hipersomnia recurrente Hipersomnia idioptica Hipersomnia post traumtica

Narcolepsia
Afecta hombres y mujeres Prevaleca: 1 en 2000 a 4000 en NA y Europa Etiologa desconocida: Autoinmune? Sntomas inician en 2da o 3ra dcada, rara vez antes de los 5 o despus de los 60 aos
Inicio insidioso: Diferente rendimiento escolar Inicio abrupto: Estrs psicolgico, trauma craneal, infecciones, fiebre, abuso de drogas, embarazo. Coincidencia?

Hipocretina / Orexina
Cuerpo calloso

Corteza cerebral Hipocampo NTM

Colculo Cerebelo

Bulbo olfatorio

Tlamo LC ATV/SN Rafe Gris central

rea Amgdala preptica

NTM HIPOTALAMO

Mdula oblongata

Mdula espinal

Ttrada de la Narcolepsia

Hipersomnia Parlisis del sueo

Cataplejia Alucinaciones Hipnaggicas

Presente slo en 15% de pacientes Hay Narcolepsia Monosintomtica?

Hipersomnia
Prcticamente todos los pacientes Efecto oneroso social y familiar Tendencia irresistible al sueo, y ms en situaciones favorables: viajes, hora de
siesta, comida CH, calor

Inicio abrupto con prdromo: mirada


desenfocada, prpados cados, cabezadas

Siestas refrescantes permiten continuar actividad

Cataplejia
Parlisis del tono muscular 60% de los pacientes Prdida rpida del tono, llegando a caer al suelo, suavemente No afecta msculos oculares, diafragma o esfnteres A veces parcial, rara vez unilateral Frecuencia vara: 1 en aos a cientos al da (>40 lesin de tronco?)

Hipotlamo Locus ceruleus

Cataplejia
Hipocretina Gaba Noradrenalina Acetilcolina Glutamato Glicina
Amigdala Mdula

Neurona motora

Cataplejia
Dura menos de 5 min.
Marcada hipotona, ausencia de Ref. H No prdida de conocimiento, pero puede seguir ensoacin con MOR

Factores precipitantes
Emociones: Risa, ansiedad, susto, emocin intensa Idiosincrticos: Pescar, elevacin de la Hostia, cargar a hijos

Cataplejia

Alucinaciones
En 30% de pacientes Hipnaggicas: al inicio del sueo Hipnapmpicas: al final del sueo Ensueos intensos desagradables A veces en sueo diurno, catapleja, u otros con fenmenos de s. REM Tienen componente visual

Parlisis del sueo


En 24% de pacientes (En 1% de la poblacin joven sana) Incapacidad de moverse al despertar, a veces en la noche Dura 2 a 5 min. Ensueos intensos y susto Atona por activacin parcial de sueo REM o persistencia

Otras manifestaciones
Automatismos: actos semiconcientes
Manejar, escribir garabatos, delitos

Alteraciones de visin: doble, borrosa, escozor conjuntival, mal enfoque T. Psiquitricos y depresin Atencin y memoria Degradacin laboral, social y familiar

Diagnstico
En EEUU: 7 mdicos antes del Dx Historia clnica Estudios de sueo
Polisomnografa Latencias mltiples del sueo

Marcadores genticos Otros exmenes auxiliares


TAC, EEG

Estudio Gentico
Marcadores HLA:
Haplotipo DR2, sub tipo DR15 positivo en 90% de Narcolpticos NA blancos Haplotipo DQ1, subtipo DQ6 subdivisin DQB10602, positivo en 90% de NA afroamericanos (65% DR2) Asociacin DR2/DQ1 especifico, no presente en otras ESD

Tratamiento
Anfetaminas Antidepresivos e Inhibidores de Mono Amino
Oxidasa

Qu es Narcolepsia?

Esto no es

Esto es!

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio Hipersomnia

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Disomnias: T. Intrnsecos
Hipersomnia e Insomnio:
Sndrome de pnea obstructiva del sueo Sndrome de pnea central Sndrome de hipoventilacin alveolar central Trastorno de movimientos peridicos de extremidades

Apnea obstructiva del sueo


Forma ms comn de pneas del sueo Episodios repetitivos de obstruccin de va area superior durante el sueo con desaturacin de O2 Causas
Exceso de tejido
Amgdalas crecidas Lengua grande Pasaje nasal

Relajacin de msculos

Sntomas
Somnolencia diurna incrementada Episodios frecuentes de respiracin obstruida durante el sueo
El paciente puede no notarlo La pareja es quin est extremadamente pendiente de ello

Otras caractersticas asociadas


Ronquido sonoro Cefalea matutina Sueo no reparador Boca seca al despertar Retraccin del trax en nios Hipertensin arterial Obesidad Irritabilidad Cambios de personalidad Prdida de concentracin Depresin Sudoracin excesiva durante el sueo Libido reducido Insomnio Nocturia S. de piernas inquietas Resoplido, bostezo, ahogo nocturno que puede despertarlo Ganancia rpida de peso Confusin al despertar

Factor de riesgo
Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular Impotencia Arritmia cardiaca Hipertensin arterial Sonmolencia diurna predispone accidentes Falta de productividad Problemas en relaciones personales

Diagnstico
Polisomnografa Registro de actividad torcica y flujo de aire por nostril, saturacin de O2

Diagnstico

Diagnstico

Tratamiento
Leve:
Cambios en hbitos, baja de peso, dormir de lado, dispositivos orales

Moderado:
CPAP o BiPAP Traqueostoma Uvulopalatofaringoplasta Miotoma mandibular Desobstruccin nasal

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Disomnias: T. Extrnsecos
Causas externas al cuerpo Al retirar el factor, el trastorno desaparece
Insomnio por altura Inadecuada higiene del sueo T. del sueo dependiente del alcohol T. del sueo ambiental

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Disomnias: T. circadianos
Alteracin de fase cronofisiolgica Desalineacin entre el ritmo de sueo del paciente y lo deseado por la sociedad
No puede dormir cuando es deseado, necesario o esperado; despierta o se duerme en momentos indeseados o inapropiados: Insomnio o Somnolencia

Al dormir, duracin y proporcin REM / NoREM normales

Disomnias: T. circadianos
S. de cambio de zona de tiempo (Jet Lag) Sndrome del trabajador nocturno Patrn vigilia-sueo anormal Tres tienen subtipos intrnseco y extrnseco
S. de fase de sueo retardada S. de fase de sueo adelantada S. de vigilia-sueo no de 24 h

Por viaje transmeridiano ( JET LAG)


Hacia el ESTE (Oriente): el da se acorta Hacia el OESTE (Occidente): el da se alarga Desincronizacin de los ritmos: Conflicto entre los ritmos biolgicos del individuo y los zeitbegers o seales de tiempo externas del lugar de arribo Quieren dormir de da, comer a media noche o trabajar cuando los otros descansan

Jet Lag: Tres componentes


Desincronizacin externa: Los relojes circadianos internos del viajero ya no estn en sincrona con los zeitgebers; o estn adelantados o estn retrasados El reajuste toma varios das Desincronizacin interna: No todos los ritmos internos se reajustan con la misma velocidad a las nuevas condiciones Sntomas: Trastornos del sueo y gastrointestinales. Fatiga diurna, pobre rendimiento, mala calidad de vida

Jet Lag: Oeste a Este

Los ngeles Mosc 15:00 09:00 hrs 21:00 15:00 hrs Hacia el ESTE, el da se acorta y los relojes quedan retrazados Desfase de 6 hrs : Da de 18 hrs

Jet Lag: Este a Oeste

Los ngeles Mosc 09:00 03:00 hrs 15:00 09:00 hrs Hacia el ESTE, el da se acorta y los relojes quedan adelantados Desfase de 6 hrs : Da de 30 hrs

Jet Lag: Factores, Severidad


La resincronizacin se produce ms fcilmente cuando se viaja al OESTE (mala noche) que cuando se viaja al ESTE Nmero de meridianos: Cunto se acorta o cuanto se alarga el da Resincronizacin por particin Mayores de 50 aos

Tratamiento del Jet Lag


Resetear los relojes en el avin Vivir la rutina del pas de destino: no aislarse socialmente Fototerapia: exponerse a la luz solar Triptfano en la dieta Melatonina: 0.5 - 1 mg antes de dormir

Trabajo Nocturno
Sntomas: Adaptacin una semana o ms Factores circadianos: Los zeitgebers se oponen a los ritmos internos Fcil retroceder los fines de semana Adaptacin ms fcil cuando los cambios son en sentido lgico: maana, tarde, noche, que cuando son en sentido ilgico: noche, tarde, maana

Trabajo Nocturno
Factores sociales o domsticos (medio ambiente, familia, mujeres) Factores propios del sueo: Deprivacin crnica del sueo

Fase retrasada de sueo


Dificultad para iniciar el sueo y dificultad para despertarse en la maana Empiezan a dormir a las 3-4 am. y se despiertan en la tarde. Cronoterapia: Retrasar la hora dormir 3 hs. c/da

Fase adelantada de sueo


Inicio de sueo a las 8 - 9 pm. y despertar muy temprano (3 - 4 am.) Cronoterapia: Adelantar la hora de dormir, sistemticamente, hasta alcanzar el horario deseado

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Parasomnias
Procesos indeseables que ocurren durante el sueo Hay cambios autonmicos y actividad muscular esqueltica Por activacin del sistema nervioso central

Parasomnias
Trastornos del despertar Trastornos de la transicin vigilia sueo Parasomnias usualmente asociadas con sueo de movimientos oculares rpidos (REM) Otras parasomnias

Parasomnias: T. del despertar


Alteracin del despertar desde el sueo Inicio en sueo de ondas lentas
Pavor nocturno Sonambulismo Despertar confusional

Pavor Nocturno
Episodio brusco de aparente despertar
Se sienta, mira frente a l, expresin de pavor en rostro, cambios autonmicos intensos en relacin a ello, grita, pide ayuda, se protege o defiende con extremidades, no guarda contacto con el medio (evita o mira a travs de los que lo rodean)

Conocido como incubos Asociacin frecuente con deambulacin Presentacin en primer tercio de la noche, ligado a estadios 3 y 4 de sueo no REM

Pavor Nocturno
Dos grupos:
Episodios desde infancia que se prolongan en vida adulta a veces Inicio tardo, sin historia previa

En 22 % de casos no hay historia familiar Concordancia en gemelos monocigotos es 6 veces mayor que para dicigotos

Diagnstico
Entrevista con el paciente y familiares Polisomnografa
Diferenciar de comportamientos ligados a REM Asociacin a sueo no REM, con aparicin de patrn delta hipersincrnico simtrico y generalizado, durante todo el episodio, diferente del delta difuso estadio 3 o 4

Si historia desde la infancia, hay asociacin frecuente de desrdenes psicopatolgicos (sndrome de stress post traumtico y otros)

Diagnstico

Diagnstico diferencial
Crisis parciales complejas nocturnas y sndrome de Gilles de la Tourette en nios Arritmias cardacas, insuficiencia cardiaca parcialmente controlada post infarto de miocardio: cambios circulatorios bruscos en SN y episodios confusionales. Uso de alcohol y drogas cardiovasculares Benzodiacepinas y tricclicos en ancianos En ancianos con deterioro, fiebre puede inducir comportamientos anormales ligados a REM o pavor nocturno y sonambulismo

Tratamiento
Reasegurar y explicar si breve y ocasional Si asociado a deambulacin, tomar providencias para proteger al paciente Si prolongado, frecuente y/o disruptivo para el paciente o la familia, medicacin Benzodiacepinas con efecto fluctuante Antidepresivos tricclicos en dosis nocturnas

Tratamiento
Antihistamnicos en dosis nocturna tambin empleados en nios Hipnosis muy empleada en casos de sndrome de stress post traumtico En ancianos, luego de bsqueda exhaustiva de causa de fondo, uso de benzodiacepinas o carbamacepina, con precaucin por efectos secundarios

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Parasomnias: T. de transicin vigilia sueo


A veces en transicin entre estadios de sueo En sujetos sanos considerados alteraciones psicolgicas Si es muy intensos generan malestar, dolor, ansiedad, turbacin

Parasomnias: T. de transicin vigilia sueo


Trastornos:
Somniloquia Trastorno de movimientos rtmicos: jactatio capitis nocturna Sobresaltos hpnicos Calambres nocturnos de piernas

Somniloquia
Emisin de lenguaje durante el sueo, especficamente en fase REM Ms frecuentemente encontrado en mujeres Expresin incomprensible o frases u oraciones completas y complejas Ocasionalmente expresin con rabia y contenido agresivo, gritos o risa

Somniloquia
Componente de los trastornos de comportamiento ligados a fase REM Asociacin frecuente con comportamiento de autoagresin o agresiones fsicas en sueo, actuacin del sueo, comportamientos complejos sin conciencia, ensoaciones complejas Coexistencia frecuente de enfermedades degenerativas, otras parasomnias (narcolepsia), desrdenes cerebrovasculares, esclerosis mltiple

Somniloquia
Desrdenes psiquitricos co-mrbidos: estados de abstinencia de alcohol o anfetaminas, y desrdenes de ajuste frente a estresores importantes (prdida, divorcio) Se han descrito casos que muestran que antes de inicio de la somniloquia se producen movimientos desordenados de extremidades, orientando probablemente a una falla en el desarrollo de los mecanismos que inhiben el movimiento corporal durante la fase REM

Diagnstico diferencial
Sonambulismo, terror nocturno, apnea obstructiva del sueo, reflujo gastroesofgico, convulsiones nocturnas, desorden de pnico nocturno, desrdenes disociativos, simulacin No hay estudios que demuestren capacidades esotricas en lo expresado

Tratamiento
Reasegurar si no hay interferencia con sueo del paciente o la pareja Clonacepan con efecto muy completo y duradero (uso descrito hasta por 9 aos), inicialmente con supresin total y con el paso de los meses reaparecen algunas manifestaciones en escasa cantidad, efecto sostenido, recada al suspender, actuara sobre mecanismos de control del movimiento durante el REM

Quien diablos es Sue?!

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Parasomnias: con sueo REM


Trastornos:
Pesadillas Parlisis del sueo Trastornos erectiles relacionados a sueo Alteracin sinusal asociada a sueo REM Alteracin del comportamiento del sueo REM

Pesadillas
Ensueos muy intensos cargados de angustia y miedo durante el sueo REM Actividad mental de tipo ensoativa, alucinatorias y vividas como los sueos pero de contenido desagradable, con frecuencia persecutorio Aparecen durante el ltimo tercio de la noche, cuando el sueo REM es mayor, dejan recuerdo vivido en la memoria y no se acompaan de actividad motora

Pesadillas
No hay descarga autonmica importante Sus detalles son de fcil evocacin mnesica lo que ayuda a diferenciarlo de los terrores nocturnos Despertado inmediatamente el sujeto no esta incoherente ni confuso y reconoce sin titubeo el carcter del sueo

Desarrollo con la edad


Entre 3 6 aos : 50% experimenta una o ms pesadillas 6 aos desciende Adolescencia : Pocos la presentan, pero la presentan el resto de vida Adultos que sufren pesadilla son de sexo femenino y con frecuencia padecen psicopatologa

Factores Predisponentes
Stress emocional Rebote del sueo REM Administracin frmacos dopaminergicos Cese abrupto de supresores del sueo REM (Beta adrenrgicos)

Diagnstico Diferencial
Terrores Nocturnos
Comportamiento Grito agudo. escalofriante, llanto inconsolable, descarga autonmica, sentado en la cama, confuso, aparenta miedo intenso No responde o resiste, confuso

Pesadillas
Actividad motora mnima

Respuesta

Dcil, despierta sin confusin

Estadio de sueo 90-120 min del inicio del sueo, en Ultimo tercio de la noche en sueo lento profundo sueo REM Edad Memoria Tratamiento 6-12 aos Amnesia Benzodiazepinas Comienza a los 6 aos Recuerdo intenso Angustioso y tenaz Protriptilina, propranolol, clonidina

Contenido onrico Ausente

Pesadilla recurrente de R2D2

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Otras parasomnias
Bruxismo del sueo Enuresis del sueo S. de salivacin anormal relacionada a sueo Ronquido primario pnea del sueo del infante S. de hipoventilacin central congnita S. de muerte sbita infantil Mioclonus del sueo benigno del neonato

Bruxismo
Cierre forzado de boca, intenso y producido por la contraccin rtmica de maseteros y otros msculos, en sueo, sin que se percate Condicin comn: 5 a 20 % de la poblacin total
Mayor incidencia en personas con retardo mental y portadores de otras alteraciones del sueo como apnea del sueo Hombres y mujeres por igual Ms prominente en nios y adultos jvenes, tendencia a agrupacin familiar

El paciente no se percata y esto afecta las estadsticas

Bruxismo
Evaluacin dental con evidencias de ajuste dental mayor de lo normal en 20 % de la poblacin
Desgaste de facetas opuestas, generalmente afectando esmalte pero puede tomar dentina

10 % de casos requieren tratamiento para proteger piezas dentales, con protectores bucales

Caractersticas
Cierre violento y repetido de la boca Episodios repetitivos de movimientos de cierre con frecuencia de 1 por segundo durante 4 a 5 segundos, a veces ms prolongado Promedio de 25 episodios por noche Produce sonido de tono alto y desagradable que despierta a la pareja, quien advierte al paciente El paciente no se percata o lo nota por la maana al notar dolor mandibular

Caractersticas
Puede ocurrir en cualquier estadio, durante toda la noche, predominantemente durante estadio 2, descrito inclusive durante sueo REM Bruxismo tpico comienza en infancia tarda o adolescencia, se mantiene con presentaciones fluctuantes durante una a dos dcadas, disminuye gradualmente luego, menos frecuente luego de los 40 aos Periodos con estresores ambientales directamente relacionados

Tratamiento
Examen dental completo para determinar correccin de factores anatmicos Tratamiento de factores centrales ligados a encefalopata, en la medida de lo posible Manejo de reacciones ante estresores, tcnicas de relajacin, biofeedback Uso de protectores dentales que no impiden bruxismo pero evitan dao a piezas dentales

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Otras parasomnias
Bruxismo del sueo Enuresis del sueo S. de salivacin anormal relacionada a sueo Ronquido primario pnea del sueo del infante S. de hipoventilacin central congnita S. de muerte sbita infantil Mioclonus del sueo benigno del neonato

Enuresis
Miccin involuntaria durante el sueo nocturno (NREM REM) Primaria: persistencia de episodios de miccin nocturna pasados los 5 aos sin haber conseguido control voluntario Secundaria: miccin nocturna involuntaria en nios que han ejercido control de la vejiga al menos durante 6 meses de vida

Enuresis Primaria
Frecuencia ocurre 12 veces/semana Prevalencia :
10% a las 6 aos 3% a los 18 aos

Pacientes refieren a veces un ensueo relacionado con el acto de orinar Factores predisponentes: familia humilde, a veces familiar Causa desconocida: Gentico, comportamentales, psquico, urolgico

Enuresis Secundaria
Requiere exclusin de lesiones
Urolgicas Neurolgicas Metablicas Psiquitricas

Manejo
Condicionamiento con la alarma, que se dispara cuando se moja
Puede ser eficaz a corto plazo

Psicoterapia generalmente es ineficaz


Debe reservarse a psicopatolgicos

Antidepresivos Tricclicos
Son tiles pero deben ser utilizados por corto tiempo: Clomipramina, Imipramina

Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo


Disomnias
T. Intrnsecos
Insomnio

Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias

T. Extrnsecos T. del Ciclo circadiano

Rel. a enf. mdica o psiquitrica


A enf. Psiquitrica A enf. Neurolgica A enf. mdica

Trast. propuestos

Trastornos asociados a enfermedades


Asociados a enfermedades mentales Asociados a enfermedades neurolgicas Asociados a otras enfermedades mdicas

Trastornos asociados a enfermedades


Asociados a enfermedades mentales
Psicosis Trastornos de humor Trastornos de ansiedad Trastorno de pnico Alcoholismo

Trastornos asociados a enfermedades


Asociados a enfermedades neurolgicas
Enfermedades Degenerativas cerebrales Demencia Parkinsonismo Epilepsia Cefaleas asociadas a sueo

Trastornos asociados a enfermedades


Asociados a otras enfermedades mdicas
Enfermedad del sueo Isquemia cardiaca nocturna EPOC Reflujo gastroesofgico relacionado a sueo Enfermedad lcero pptica Fibromiositis

Trastornos propuestos
Dormidor corto Dormidor largo Sndrome de sub despertar Mioclonus fragmentario Hiperhidrosis del sueo T. del sueo asociado a menstruacin T. del sueo asociado a embarazo Alucinaciones hipnaggicas terrorficas Taqupnea neurognica relacionada a sueo Laringoespasmo relacionado a sueo Sndrome de ahogo del sueo