KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN a RESOR TANAH BUMBU Nomor: 18- 0065435 SEKTOR SIMPANG EMPAT lalan Transmigrasi Km, 1 Simpang Empat 72200 ahi & ‘SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIA\ POLICE RECORD Nomor: SKCK 9.2 IVI YAN 23.2023 UNIT INTELKAM ai This cory a. Nana RIVALDIRIZKIRIVALOI Lakai Ser Kebonoszen Indonesia Navona faana Isom Foigon Tempatcan olan Kampung Baru, Kabupaton Ketabaru, Kal-Sl, 18 Oktober 2001 Place ard da of Btn Tempattnanal ekarang J Transigrasi Go. Kasturi RT. 008 RW. 002 Keluranan Kampung Bar Curent access Kec. Smpang Empat Kab, Tanah Burbu HP. 0813-2069-4991 Pekenesn zs b ceupaton she NomorKaru Tanda Penducus —: 6310091810010041 ‘izens card Number he wh Nome: PascorkerAgacrap= : by Passport ertAGMHFAP Number IN FX Bums Sis dan in dibenkan rmohonan This ceticat i issued tthe request fo the epotcant You heparan ‘molongkappersyaraan untuk molamarpokerjasn Forthe Purpose ‘Berl don Tanaaa! 3 i 2003 Vata rom ‘Semoei dengan 03 Jenua 2004 7 Dsstuarkan dd. Simpang Empat issuecin eedaianacal ©: 63 Jui 2029 IAN)SEKTOR SIMPANG EMPAT cottons §—_ | ‘tea teat m Feber inched ne erme YQNOVS.£. MM. SHER ceded a ISARIS POLIS! NRP 78100449 Fata eit pr