Form VA Neonatal 2023
Form VA Neonatal 2023
Petunjuk untuk pewawancara: Perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada
ibu atau keluarga terdekat dari bayi yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang
ke rumah tangga ketika ibu atau keluarga terdekat akan ada di rumah. BAYI YANG MENINGGAL PADA USIA
KURANG DARI 28 HARI PADA TAHUN 2014.
NO. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN
0A100a APAKAH DAERAH INI MEMILIKI PREVALENSI
HIV/AIDS YANG TINGGI ? 1. 1. YA 2. TIDAK
1A210 KAPAN TANGGAL LAHIR BAYI YANG MENINGGAL? TANGGAL BULAN TAHUN
10.
1A230 KAPAN TANGGAL KEMATIAN? TANGGAL BULAN TAHUN
Page 1 of 13
IDART
11.BANJAR
12. DAYAK
13. ACEH
14. BIMA
15. INDIA
16. ARAB
17. CINA
95. LAINNYA, SEBUTKAN_______________________
5. LAINNYA,
SEBUTKAN__________________
6. TIDAK TAHU
7. MENOLAK MENJAWAB
1A620 NAMA AYAH
Page 2 of 13
IDART
2A115 APAKAH TINGGAL SATU RUMAH DENGAN BAYI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
YANG MENINGGAL PADA PERIODE SEBELUM
KEMATIAN?
2A120
NAMA PEWAWANCARA AUTOPSI VERBAL
2A130
WAKTU WAWANCARA DIMULAI JAM: MENIT:
2A130
WAKTU WAWANCARA BERAKHIR JAM: MENIT:
3A310 APAKAH BAYI MENINGGAL MENDADAK? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
BAGIAN IV. TANDA DAN GEJALA UMUM BERKAITAN DENGAN PENYAKIT TERAKHIR
Saya ingin menanyakan kepada anda beberapa pertanyaan terkait ibu dan gejala yang ditunjukkan bayi pada saat kelahiran dan
sesaat sesudahnya. Beberapa pertanyaan ini mungkin tidak terkait langsung dengan kematian bayi. Diharapkan sabar dan
menjawab semua pertanyaan. Data ini akan membantu kita untuk mendapatkan gambaran jelas dari semua kemungkinan gejala
penyebab.
3B100 APAKAH BAYI DEMAM?
12. 1. YA
13. 2. TIDAK LANJUT KE 3B130
14. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B130
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B130
3B180 APAKAH BAYI MENGALAMI MASALAH 15. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PERNAFASAN?
Page 3 of 13
IDART
Page 4 of 13
IDART
Page 5 of 13
IDART
Page 6 of 13
IDART
Page 7 of 13
IDART
89.
3D345 APAKAH BAYI BERHENTI MENYUSU?
90. 1. YA
91. 2. TIDAK LANJUT KE 3D360
92. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3D360
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3D360
3D380 APAKAH TUBUH BAYI MENJADI KAKU, DENGAN 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PUNGGUNG MELENGKUNG KE BELAKANG?
Page 8 of 13
IDART
3E104 APAKAH BAYI TERLUKA OLEH KARENA SENJATA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
API?
3E106 APAKAH BAYI TERLUKA KARENA TUSUKAN, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
IRISAN, ATAU LUKA TEMBUS??
3E111 APAKAH BAYI TERLUKA OLEH KARENA PUKULAN 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
BENDA TUMPUL ?
3E112 APAKAH BAYI TERLUKA KARENA TERBAKAR ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
Page 9 of 13
IDART
3E320 APAKAH BAYI MENINGGAL KARENA TENGGELAM? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3E330 APAKAH BAYI MENGALAMI LUKA BAKAR? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3E335 APAKAH BAYI TIDAK SENGAJA TERLUKA KARENA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PUKULAN BENDA TUMPUL ?
3E520 APAKAH BAYI MENJADI KORBAN 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
KEKERASAN/SERANGAN?
3E530 APAKAH BAYI TERSENGAT LISTRIK ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3G130 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TERAPI DRIP CAIRAN INTRAVENA?
3G140 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TRANSFUSI DARAH?
3G150 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TERAPI MAKAN DENGAN TABUNG MELALUI
HIDUNG?
3G160 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
ANTIBIOTIK INJEKSI?
36165 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) ?
3G170 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
OPERASI UNTUK PENYAKITNYA?
Page 10 of 13
IDART
3G190 APAKAH BAYI KELUAR DARI RS DENGAN KONDISI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
SANGAT SAKIT?
3H120 APAKAH SAYA BOLEH MELIHAT KARTU 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
VAKSINASINYA (YANG BERISI VAKSIN YANG
TELAH BAYI TERIMA) ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3H150 CATAT NAMA DAN ALAMAT DARI RUMAH SAKIT, PUSKESMAS ATAU KLINIK DIMANA PELAYANAN KESEHATAN
DICARI
____________________________________________________________________________________________
3H160 APAKAH PETUGAS LAYANAN KESEHATAN
MEMBERI TAHU SEBAB KEMATIAN ? 154. 1. YA
155. 2. TIDAK LANJUT KE 3H180
156. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3H180
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3H180
Page 11 of 13
IDART
3H340 APAKAH HASIL TES HIV SANG IBU POSITIF ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3H350 APAKAH IBU (BIOLOGIS) BAYI YANG TELAH 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MENINGGAL PERNAH DIBERI TAHU BAHWA DIA
MENGIDAP HIV/AIDS OLEH PETUGAS
KESEHATAN?
4A110 APAKAH BAYI MENGGUNAKAN TRANSPORTASI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MOTOR MENUJU RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS
KESEHATAN?
4A120 APAKAH ADA MASALAH SELAMA PROSES MASUK 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?
4A130 APAKAH ADA MASALAH DENGAN CARA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PENGOBATAN (TERAPI MEDIS, PROSEDUR,
PERILAKU INTERPERSONAL, RESPEK, MARTABAT)
PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?
4A140 APAKAH ADA MASALAH KETIKA MENDAPAT 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PENGOBATAN ATAU PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?
4A150 APAKAH MEMBUTUHKAN WAKTU LEBIH DARI 2 JAM 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
UNTUK MENCAPAI RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS
KESEHATAN TERDEKAT DARI BAYI YANG
MENINGGAL?
4A160 PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
Page 12 of 13
IDART
4A170 PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
APAKAH DIGUNAKAN PENGOBATAN TRADISIONAL?
4A180 PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
APAKAH ADA YANG MENGGUNAKAN TELEPON ATAU
TELEPON GENGGAM UNTUK MENCARI
PERTOLONGAN?
4A190 SELAMA SAKIT, APAKAH TOTAL SELURUH 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PELAYANAN DAN PENGOBATAN MENGHAMBAT
PENGELUARAN RUMAH TANGGA LAINNYA?
6H280 CATAT PENYEBAB SEGERA KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (GARIS 1a)* DURASI 1 (a)
___________________________________________________________________________________________
6H290 CATAT PENYEBAB KEMATIAN PERTAMA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1b)* DURASI 1 (b)
___________________________________________________________________________________________
6H300 CATAT PENYEBAB KEMATIAN KEDUA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1c)* DURASI 1 (c)
___________________________________________________________________________________________
6H310 CATAT PENYEBAB KEMATIAN KETIGA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1d)* DURASI 1 (d)
___________________________________________________________________________________________
6H320 CATAT PENYEBAB YANG BERKONTRIBUSI MENYEBABKAN KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (BAGIAN 2)
___________________________________________________________________________________________
Page 13 of 13