REKAPITULASI PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

JENIS PELAYANAN : KB
BULAN PELAYANAN : SEPTEMBER 2023

NO NAMA NO.KARTU BPJS ALAMAT PASIEN NO.TELP PASIEN

1 SALASIAH 0001066329922 JL.HANDIL TARUN RT 22 TERITIP 081351685248

2 IKA LESTARI 0001552614862 JL. GUNUNG BINJAI RT 13 TERITIP 081295140381

3 ARDIANTY 0001929965466 JL.GN BINJAI RT 13 TERITIP 081348417848

4 RULIANTI 0000749991159 JL. MULAWARMAN RT 30 TERITIP 085750548540

5 SATRIA PUTRI 0000895218197 JL. MULAWARMAN RT 9 TERITIP 085750548540

6 MEI SILAWATI 0002774052112 JL. PENDIDIKAN RT 17 TERITIP 085332626639

7 ADE ANASTASIA 0002206409793 JL. MULAWARMAN RT 9 TERITIP 082353257109

8 RISKA 0000901309814 JL. MULAWARMAN RT 3 TERITIP 085883638544

9 SARTIKA DEWI 0000953747425 JL.TERITIP LAUT RT 8 TERITIP 081522671863

10 SURIYANI 0001194801041 JL.PASAR GN TEMBAK RT 19 TERITIP 081350284149

11 MAYA MAKALEW 0001802055396 JL. MULAWARMAN RT 7 TERITIP 082255220919

12 SITI RAHMAH 0000903112299 JL.MULAWARMAN RT 5 TERITIP 082351607457

13 BINTI LARASATI 0002241386864 JL. MULAWARMAN RT 31 TERITIP 085751922696

14 SUSI SUSANTI 0002039477916 JL. PASAR GN TEMBAK RT 17 TERITIP 085280732990

15 JANAH 0000901134292 JL. GN BINJAI RT 15 TERITIP 085845125450

16 SITI NURHASANAH 0001177836647 JL. BPP HANDIL 082158094158

17 HASNI 0001306123907 JL. TERITIP LAUT RT 8 082347501424

18 FATMA NILA 0002219339518 JL. MULAWARMAN RT 27 TERITIP 0895420573355

19 MAHRITA 0001874240144 JL.PASAR GN TEMBAK RT 22 TERITIP 081253662365

20 NURMASARI 0001547198021 JL. MULAWARMAN RT 30 TERITIP 082255292132

21 SALMAH 0001170718481 JL.GN BINJAI RT 16 TERITIP 0895602299700

22 SUYATI 0000901702539 JL. GUNUNG BINJAI RT 14 TERITIP 081545061930

23 FUJI RAHAYU 0002680031103 JL. MULAWARMAN RT 25 TERITIP 087841015335

24 NARNI 0000901070021 JL. MULAWARMAN RT 23 TERITIP 085247628965

25 NUR JANNAH 0000904330473 JL. MULAWARMAN RT 25 TERITIP 089517986982

 JUMLAH SELURUH TAGIHAN

* pilih salah satu

KETERANGAN :
1 Jenis tindakan diisi dengan pemasangan/pencabutan, suntik 3 bulan dan disertakan jenis Obat yang digunakan
2 Kolom JEJARING diisi dengan nama jejaring jika pelayanan diberikan oleh jejaring FKTP
RTA BPJS KESEHATAN

TGL PELAYANAN JENIS TINDAKAN JEJARING JUMLAH TAGIHAN

05-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

05-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

05-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

09-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

09-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

11-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

11-09-2023 AFF IMPLANT Rp 105,000

12-09-2023 PEMASANGAN IMPLANT Rp 105,000

13-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

18-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

18-09-2023 AFF IMPLANT Rp 105,000

19-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

19-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

21-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

23-09-2023 BONGKAR PASANG IMPLANT Rp 105,000

26-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

27-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

27-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

27-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

27-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

27-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

27-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

27-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

30-09-2023 SUNTIK 3 BULAN, DEPO Rp 20,000

30-09-2023 PEMASANGAN IMPLANT Rp 105,000

 Rp 925,000

Balikpapan, 09 Oktober 2023

Pimpinan UPTD Puskesmas Teritip

( dr.Ummi Sartika Almady )

 REKAPITULASI PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

JENIS PELAYANAN : ANC

BULAN PELAYANAN : SEPTEMBER 2023

NO NAMA NO.KARTU BPJS ALAMAT PASIEN NO.TELP PASIEN

1 FATIMAH 0001997306548 MANGGAR RT 13 081231129778

2 LILI SUGIARTI 0000895244141 JL. MUFAKAT RT 9 TERITIP 08123429778

3 KASMANIAH 0001928515847 JL. MULAWARMAN RT 29 085821413644

4 ZANATUL RAHMAH 0001823035667 JL. MULAWARMAN RT 23 TERITIP 0895704137980

5 SUCIATI 0000900815387 JL. MUFAKAT RT 9 TERITIP 089652202606

6 SANIAH 0001923138066 JL. PERSATUAN RT 3 MANGGAR BARU 085348019371

7 MARIA MUTIARA SARI 0001820215495 JL. MULAWARMAN RT 4 TERITIP 082229179727

8 MARIA FAJAR NUR'AINI 0000080427227 JL. MULAWARMAN RT 31 TERITIP 082148783434

9 TRI HAWALYA 0000901737156 JL. MULAWARMAN RT 2 TERITIP 081350822713

10 UMMI KULSUM 0000901495315 SALOK API DARAT RT 4 085705803866

11 ERNA 0002269710404 JL. MULAWARMAN RT 30 TERITIP 085391144012

12 APRIANA 0000900439795 JL. HANDIL TARUN RT 23 TERITIP 081253738700

13 INDAH FATMAWATI 0003103515325 JL. MULAWARMAN RT 4 TERITIP 085821324243

14 AIDA SA'ADAH 0000901642274 JL. MULAWARMAN RT 1 TERITIP 0895360231810

15 ATIKA ULFATHUL KHASANAH 0000904439823 JL. MULAWARMAN RT 23 TERITIP 081649107797

16 NASIRATUN NISA 0002593715196 JL. MULAWARMAN RT 25 TERITIP 082350916881

17 MERNA WATI 0000901769567 JL. MULAWARMAN RT 18 TERITIP 085342756724

18 SUCI RAHMAWATI 0001382385576 JL. MULAWARMAN RT 28 TERITIP 081528571886

19 JULIANI 0001423941794 JL. MUFAKAT RT 9 TERITIP 085346369390

20 MASDIANA 0000902190249 JL. TERITIP LAUT RT 42 TERITIP 085651084955

21 NURHANISA 0002499560572 JL. PDAM RT 27 TERITIP 081342539560

22 ADELIA KIRANY 0000903204911 JL. MULAWARMAN RT 2 TERITIP 085849402015

23 ANA HIDAYANI 0001808255913 JL. MULAWARMAN RT 26 TERITIP 085738135439

24 TRI WAHYUNI 0003280125936 JL. MULAWARMAN RT 46 TERITIP 085240197649

25 UMMI KULSUM 0000901495315 SALOK API DARAT RT 4 085705803866

26 KARTINI 0000898340049 JL. MULAWARMAN RT 9 TERITIP 085849932381

 27 ELA NURLAELASARI 0002051211868 JL. MULAWARMAN RT 25 TERITIP 082312696373

28 REZA KARDELA 0002500524281 JL. MULAWARMAN RT 29 TERITIP 089652806000

29 RIBKA PAELONGAN 0002254488895 JL. MULAWARMAN RT 43 TERITIP 082151059579

30 IRMAWATI 0002773893655 JL. MULAWARMAN RT 7 TERITIP 081522624578

31 WAHYU 0000901874316 JL. MULAWARMAN RT 5 TERITIP 0895408872121

32 HIDAYAH 0001175102695 JL. GUNUNG BINJAI RT 15 TERITIP 081279310899

33 RADASIAH 0003224960357 JL TERITIP LAUT RT 8 TERITIP 081352013787

34 SUTRIANI 0003280944868 JL. MULAWARMAN RT 46 TERITIP 081336627779

35 SITI NURRAHMAWATI 0002311820302 JL. MULWARMAN RT 43 TERITIP 08570590401

36 ENDAH WATI 0000902499816 JL. MULAWARMAN RT 4 TERITIP 0895322373396

37 HUSWATUN HASANAH 0000895030817 JL. PASAR GN TEMBAK RT 19 TERITIP 081253246401

38 MARIA MUTIARA SARI 0001820215495 JL. MULAWARMAN RT 4 TERITIP 082229179727

39 PARTINI 0000751054509 JL. HANDIL SULAWESI RT 45 TERITIP 0882005506945

40 MILDA 0002275035489 JL. MULAWARMAN RT 7 TERITIP 082297609334

41 RATUL IS OXVATIMA 0001549322919 JL. MULAWARMAN RT 44 081549218978

42 ARBAYAH 0002889561363 JL. PANCUR AMBURAWANG LAUT 081348239675

43 MARLINA 0001975082095 JL. HANDIL TARUN RT 23 TERITIP 081351256122

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

* pilih salah satu

KETERANGAN :
1 Bulan pelayanan diisi sesuai dengan bulan pada selama pelayanan ANC diberikan
2 Jumlah Tagihan ANC adalah tarif paket pelayanan ANC paling sedikit 4 kali pemeriksaan dalam masa kehamilan dengan tarif setiap kunjungan se
3 Kolom JEJARING diisi dengan nama jejaring jika pelayanan diberikan oleh jejaring FKTP
RTA BPJS KESEHATAN

TGL PELAYANAN GPA JEJARING JUMLAH TAGIHAN

02-09-2023 G1P0A0 HAMIL 32 MINGGU Rp 80,000

02-09-2023 G6P5A0 HAMIL 29 MINGGU Rp 80,000

04-09-2023 G3P2A0 HAMIL 20 MINGGU Rp 80,000

04-09-2023 G4P2A1 HAMIL 36 MINGGU Rp 80,000

04-09-2023 G1P0A0 HAMIL 24 MINGGU Rp 60,000

04-09-2023 G3P2A0 HAMIL 38 MINGGU Rp 60,000

04-09-2023 G2P1A0 HAMIL 32 MINGGU Rp 60,000

05-09-2023 G5P4A0 HAMIL 30 MINGGU Rp 60,000

05-09-2023 G2P0A1 HAMIL 36 MINGGU Rp 60,000

05-09-2023 G1P0A0 HAMIL 37 MINGGU Rp 60,000

05-09-2023 G2P1A0 HAMIL 26 MINGGU Rp 60,000

05-09-2023 G3P2A0 HAMIL 6 MINGGU Rp 60,000

05-09-2023 G3P1A1 HAMIL 12 MINGGU Rp 80,000

06-09-2023 G3P1A1 HAMIL 33 MINGGU Rp 60,000

07-09-2023 G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU Rp 60,000

07-09-2023 G1P0A0 HAMIL 8 MINGGU Rp 80,000

09-09-2023 G2P1A0 HAMIL 34 MINGGU Rp 80,000

09-09-2023 G2P1A0 HAMIL 29 MINGGU Rp 60,000

11-09-2023 G5P4A0 HAMIL 23 MINGGU Rp 60,000

11-09-2023 G2P0A1 HAMIL 35 MINGGU Rp 60,000

11-09-2023 G3P2A0 HAMIL 35 MINGGU Rp 60,000

12-09-2023 G1P0A0 HAMIL 30 MINGGU Rp 60,000

12-09-2023 G2P1A0 HAMIL 39 MINGGU Rp 60,000

12-09-2023 G1P0A0 HAMIL 36 MINGGU Rp 60,000

12-09-2023 G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU Rp 60,000

12-09-2023 G3P1A1 HAMIL 39 MINGGU Rp 60,000

 13-09-2023 G1P0A0 HAMIL 34 MINGGU Rp 80,000

13-09-2023 G3P1A1 HAMIL 8 MINGGU Rp 80,000

13-09-2023 G3P2A0 HAMIL 25 MINGGU Rp 80,000

14-09-2023 G1P0A0 HAMIL 33 MINGGU Rp 60,000

16-09-2023 G3P2A0 HAMIL 21 MINGGU Rp 80,000

16-09-2023 G5P4A0 HAMIL 36 MINGGU Rp 80,000

16-09-2023 G2P0A1 HAMIL 34 MINGGU Rp 60,000

16-09-2023 G3P2A0 HAMIL 19 MINGGU Rp 60,000

19-09-2023 G1P0A0 HAMIL 34 MINGGU Rp 60,000

19-09-2023 G3P2A0 HAMIL 26 MINGGU Rp 60,000

20-09-2023 G2P0A1 HAMIL 9 MINGGU Rp 80,000

21-09-2023 G2P1A0 HAMIL 35 MINGGU Rp 60,000

23-09-2023 G3P2A0 HAMIL 26 MINGGU Rp 80,000

25-09-2023 G1P0A0 HAMIL 29 MINGGU Rp 60,000

27-09-2023 G1P0A0 HAMIL 27 MINGGU Rp 60,000

27-09-2023 G3P2A0 HAMIL 15 MINGGU Rp 60,000

27-09-2023 G4P3A0 HAMIL 28 MINGGU Rp 60,000

Rp 2,860,000

Balikpapan, 09 Oktober 2023

Pimpinan UPTD Puskesmas Teritip

( dr.Ummi Sartika Almady )

n dengan tarif setiap kunjungan sebesar Rp. 60.000,-

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
Nomor : 445/228/PKM.TRP

Yang bertanda tagan dibawah ini :

Nama : dr.Ummi Sartika Almady

Jabatan : Pimpinan UPTD Puskesmas Teritip

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Berkas yang dipersyaratkan dalam pengajuan klaim non kapitasi bulan pelayanan September 2023 (Data Terlampir)
telah diajukan secara lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudia hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Tidak ada lagi klaim susulan maupun berkas klaim yang tercecer atau tertinggal untuk bulan pelayanan
September 2023, apabila ada klaim susulan, tercecer maupun tertinggal untuk bulan pelayanan tersebut
maka tidak menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Balikpapan, 09 Oktober 2023

Pimpinan UPTD Puskesmas Teritip

( dr.Ummi Sartika Almady )

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI NOMOR 900/228/PKM.TRP

NO BULAN PELAYANAN JENIS KLAIM JUMLAH KASUS BIAYA

1 SEPTEMBER 2023 ANC 43 Rp 2,860,000

2 SEPTEMBER 2023 KB 25 Rp 925,000

TOTAL Rp 3,785,000

Balikpapan, 09 Oktober 2023

Pimpinan FKTP

( dr.Ummi Sartika Almady )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI
BPJS KESEHATAN CABANG BALIKPAPAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK I
Nama : dr.Ummi Sartika Almady
Jabatan : Pimpinan UPTD Puskesmas Teritip

PIHAK II
Nama :
Jabatan :

Menyatakan, Pihak I telah menyerahkan berkas pengajuan klaim dari UPTD

Puskesmas Teritip Pada Hari Senin, Tanggal 09 Bulan Oktober Tahun 2023

Jenis Pelayanan
No. Nama Klaim Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya
(RJTP/RITP)

1 ANC SEPTEMBER 2023 RJTP 43 Rp 2,860,000

2 KB SEPTEMBER 2023 RJTP 25 Rp 925,000

Klaim tersebut telah dilakukan proses pemeriksaan kelengkapan berkas dan dinyatakan
lengkap pada, Hari ………........ Tanggal ....… Bulan ……...….…… Tahun ……
Klaim selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi hingga dikeluarkan Berita Acara Hasil
Verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Balikpapan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Balikpapan, 09 Oktober 2023

PIHAK I PIHAK II

( dr.Ummi Sartika Almady ) ( _________________________ )

 CATATAN PELAYANAN KB IUD/IMPLAN PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA PESERTA : …………………………………………………….

NOMOR KARTU JKN : …………………………………………………….
UMUR : …………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………….
NOMOR TELP : …………………………………………………….

TENAGA MEDIS YANG

MELAKSANAKAN (diisi dengan
TANGGAL/ BULAN/ TAHUN TEMPAT PELAYANAN CARA KB (IUD/ IMPLAN) TANDA TANGAN PESERTA
nama tenaga medis, TTD dan
stempel)

Jenis Alat Kontrasepsi yang dipakai : ………………………………………………………………………………………………………..

Alasan medis memasang/melepas**

alat kontrasepsi tersebut
Alasan memilih KB IUD/ Implant
Riwayat KB Sebelumnya
(** mohon dapat meligkari tindakan yang dilakukan)
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………..

KETERANGAN :
-Kolom Tenaga Medis di isi dengan tanda tangan, nama pemeriksa dan stempel
- Kolom "Cara KB" diisi dengan keterangan tindakan yang dilakukan (pemasangan atau pencabutan)
- Indikasi medis dilakukan tindakan diisi dengan keterangan alasan medis dilakukan tindakan KB
- Jenis alat kontrasepsi yang dipakai diisi dengan jenis alat KB IUD/Implan yang dipakai
- Alasan memilih KB IUD/ Implant diisi dengan alasan mengapa peserta memilih IUD atau implant bukan Suntik 3 bulan
 CATATAN PELAYANAN KB SUNTIK 3 BULAN PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA PESERTA : …………………………………………………….

NOMOR KARTU BPJS : …………………………………………………….
UMUR : …………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………….
NOMOR TELP : …………………………………………………….

NAMA OBAT YANG

TINDAKAN TENAGA MEDIS YANG
TANGGAL/ BULAN/ INDIKASI MEDIS DIPAKAI UNTUK
SUNTIK 3 BULAN KE- TEMPAT PELAYANAN MELAKSANAKAN (diisi dengan TANDA TANGAN PESERTA
TAHUN DILAKUKAN TINDAKAN TINDAKAN KB SUNTIK 3
… nama tenaga medis, TTD dan stempel)
BULAN

SUNTIK 3 BULAN
(KE- I)

SUNTIK 3 BULAN
(KE- II)

SUNTIK 3 BULAN
(KE- III)

SUNTIK 3 BULAN
(KE- IV)

Alasan memilih KB Suntik 3 bulan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat KB Sebelumnya : …………………………………………………………………………………………………...

KETERANGAN :
-Kolom Tenaga Medis di isi dengan tanda tangan, nama pemeriksa dan stempel
- Indikasi medis dilakukan tindakan diisi dengan keterangan alasan medis dilakukan tindakan KB Suntik 3 bulan
- Jenis bahan habis pakai yang dipakai diisi dengan bahan yang dipakai untuk pelayanan suntik 3 bulan
- Diisi lengkap dari pelayanan suntik periode pertama sampai periode akan ditagihkan
- Alasan memilih KB Suntik 3 bulan diisi dengan alasan mengapa peserta memilih KB Suntik 3 bulan bukan IUD atau implant
AMBULANCE
KB
PRB
ANC