3.4.1. Ep 3 Form-General-Consent
3.4.1. Ep 3 Form-General-Consent
UMUM/GENERAL
CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
□
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □
Keluarga :
Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat :
□ Khusus : Isolasi*
□ Kelas 3 B Ruang :
□ Kelas 2 A Ruang :
□ Kelas 2 B Ruang :
□ Kelas 1 A Ruang :
□ Kelas 1 B Ruang :
□ Kelas VIP Ruang :
Terhadap :
Nama : (L/P)* Umur : Tahun
No. RM :
Alamat : Telepon :
5. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Klinik memberi akses bagi : Keluarga dan
kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diizinkan) :
6. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Klinik.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
persetujuan Umum/General Consent.
Tanda tangan
(wali jika pasien < 18 tahun)
Nama Jelas