La enfermedad de Alzheimer (EA), tambin denominada mal de Alzheimer, o demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) o simplemente alzhimer1 es una

enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma tpica por una prdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las clulas nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duracin media aproximada despus del diagnstico de 10 aos, esto puede variar en proporcin directa con la severidad de la enfermedad al momento del diagnstico. La EA es la forma ms comn de demencia, es incurable y terminal, que aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 65 aos de edad.3 Por lo general, el sntoma inicial es la inhabilidad de adquirir nuevas memorias, pero suele confundirse con actitudes relacionadas con la vejez o al estrs.8 Ante la sospecha de EA, el diagnstico se realiza con evaluaciones de conducta y cognitivas, as como neuroimgenes.9 A medida que progresa la enfermedad, aparecen confusin mental, irritabilidad y agresin, cambios del humor, trastornos del lenguaje, prdida de la memoria de largo plazo y una predisposicin a aislarse a medida que los sentidos del paciente declinan.8 10 Gradualmente se pierden las funciones biolgicas que finalmente conllevan a la muerte.11 El pronstico para cada individuo es difcil de determinar. El promedio general es de 7 aos,12 menos del 3% de los pacientes viven por ms de 14 aos despus del diagnstico.13 La causa de la EA permanece desconocida. Las investigaciones suelen asociar la enfermedad a la aparicin de placas seniles y ovillos neurofibrilares.14 Los tratamientos actuales ofrecen moderados beneficios sintomticos, pero no hay tratamiento que retarde o detenga el progreso de la enfermedad.15 Para la prevencin de la EA, se han sugerido un nmero variado de hbitos conductuales, pero no hay evidencias publicadas que destaquen los beneficios de esas recomendaciones, incluyendo estimulacin mental y dieta balanceada.16 El papel que juega el cuidador del sujeto con EA es fundamental,17 aun cuando las presiones

y demanda fsica de esos cuidados pueden llegar a ser una gran carga personal.18 19 20 El da internacional del Alzheimer se celebra el 21 de septiembre, fecha elegida por la OMS y la Federacin internacional de Alzheimer, en la cual se celebran en diversos pases actividades para concienciar y ayudar a prevenir la enfermedad.

Cuadro clnico
[editar]Predemencia Los primeros sntomas, con frecuencia, se confunden con la vejez o estrs en el paciente.8 Una evaluacin neuropsicolgica detallada es capaz de revelar leves dificultades cognitivas hasta 8 aos antes de que la persona cumpla los criterios de diagnstico.70 Estos signos precoces pueden tener un efecto sobre las actividades de la vida diaria.71 La deficiencia ms notable es la prdida de memoria, manifestada como la dificultad de recordar hechos recientemente aprendidos y una inhabilidad para adquirir nueva informacin.72 73 74 Dificultades leves en las funciones ejecutivas atencin, planificacin, flexibilidad y razonamiento abstracto o trastornos en la memoria semnticael recordar el significado de las cosas y la interrelacin entre los conceptospueden tambin ser sntomas en las fases iniciales de la EA.75 76 Puede aparecer apata, siendo uno de los sntomas neuropsiquitricos persistentes a lo largo de la enfermedad.77 78 79 La fase preclnica de la enfermedad es denominada por algunos deterioro cognitivo leve,80 pero an existe debate si el trmino corresponde a una entidad diagnstica independiente o si, efectivamente, es el primer estadio de la enfermedad.81 [editar]Demencia

inicial

Los sntomas en esta fase inicial van desde una simple e insignificante, pero a veces recurrente, prdida de memoria (como la dificultad en orientarse uno mismo en lugares como calles al estar conduciendo el automvil), hasta una constante y ms persuasiva prdida de la memoria conocida como memoria a corto plazo, presentando dificultades al

interactuar en reas de ndole familiar como el vecindario donde el individuo habita. Adems de la recurrente prdida de la memoria, una pequea porcin de los pacientes presenta dificultades para el lenguaje, el reconocimiento de las percepcionesagnosiao en la ejecucin de movimientosapraxia con mayor prominencia que los trastornos de la memoria.82 La EA no afecta las capacidades de la memoria de la misma forma. La memoria a largo plazo o memorias episdicas, as como la memoria semntica o de los hechos aprendidos y la memoria implcita, que es la memoria del cuerpo sobre cmo realizar las acciones (tales como sostener el tenedor para comer), se afectan en menor grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el crear nuevas memorias.83 84 Los problemas del lenguaje se caracterizan, principalmente, por una reduccin del vocabulario y una disminucin en la fluidez de las palabras, lo que conlleva a un empobrecimiento general del lenguaje hablado y escrito. Usualmente, el paciente con Alzheimer es capaz de comunicar adecuadamente las ideas bsicas.85 86 87 Tambin aparece torpeza al realizar tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o vestirse, as como ciertas dificultades de coordinacin y de planificacin.88 El paciente mantiene su autonoma y slo necesita supervisin cuando se trata de tareas complejas.82 En esta etapa es frecuente que la persona se desoriente en la calle y llegue a perderse, por lo que se recomienda tomar precauciones: Colocando en su mueca una pulsera con un nmero de telfono de contacto. Avisar a conocidos de la situacin para que alerten a la familia en caso de encontrar al enfermo de alzheimer deambulando. Usando un localizador GPS para personas con alzheimer, con el que la familia siempre pueda saber dnde est. Hay localizadores por teleasistencia, en los que el cuidador tiene que llamar a una teleoperadora para saber la posicin de la persona que lleva el dispositivo, y localizadores directos, en los que el cuidador tiene un receptor con el que pulsando un botn ve en la pantalla un mapa y la posicin exacta de la persona.

[editar]Demencia

moderada

Conforme la enfermedad avanza los pacientes pueden realizar tareas con cierta independencia (como usar el bao), pero requerirn asistencia en la realizacin de tareas ms complejas (como ir al banco, pagar cuentas, etc.).82Paulatinamente llega la prdida de aptitudes como las de reconocer objetos y personas. Adems, pueden manifestarse cambios de conducta como, por ejemplo, arranques violentos incluso en personas que jams han presentado este tipo de comportamiento. Los problemas del lenguaje son cada vez ms evidentes debido a una inhabilidad para recordar el vocabulario, lo que produce frecuentes sustituciones de palabras errneas, una condicin llamada parafasia. Las capacidades para leer y escribir empeoran progresivamente.85 89 Las secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas, reduciendo la habilidad de la persona de realizar sus actividades rutinarias.90 Durante esta fase, tambin empeoran los trastornos de la memoria y el paciente empieza a dejar de reconocer a sus familiares y seres ms cercanos.91 La memoria a largo plazo, que hasta ese momento permaneca intacta, se deteriora.92 En esta etapa se vuelven ms notorios los cambios en la conducta. Las manifestaciones neuropsiquitricas ms comunes son las distracciones, el desvaro y los episodios de confusin al final del da (agravados por la fatiga, la poca luz o la oscuridad),94 as como la irritabilidad y la labilidad emocional, que incluyen llantos o risas inapropiadas, agresin no premeditada e incluso la resistencia a las personas a cargo de sus cuidados. En aproximadamente el 30% de los pacientes aparecen ilusiones en el reconocimiento de personas.95 77 Tambin puede aparecer la incontinencia urinaria.96 Estos sntomas estresan a los familiares y a personas a cargo del cuidado del paciente y pueden verse reducidos si se le traslada a un centro de cuidados a largo plazo.82 97 [editar]Demencia

avanzada

La enfermedad trae deterioro de masa muscular perdindose la movilidad, lo que lleva al enfermo a un estado de encamamiento,98 la incapacidad de alimentarse a s mismo,99 junto a la incontinencia, en

aquellos casos que la muerte no haya llegado an por causas externas (infecciones por lceras o neumona, por ejemplo).100 101 El lenguaje se torna severamente desorganizado llegndose a perder completamente.85 A pesar de ello, se conserva la capacidad de recibir y enviar seales emocionales.102 Los pacientes no podrn realizar ni las tareas ms sencillas por s mismos y requerirn constante supervisin, quedando as completamente dependientes. Puede an estar presente cierta agresividad, aunque es ms frecuente ver extrema apata y agotamiento.82 [editar]Diagnstico

Tomografa del cerebro de un paciente con la EA mostrando prdida de la funcin en el lbulo temporal.

El diagnstico se basa primero en la historia y la observacin clnica, tanto del profesional de la salud como la que es referida por los familiares, basada en las caractersticas neurolgicas y psicolgicas, as como en la ausencia de condiciones alternativas: un diagnstico de exclusin.103 104 Durante una serie de semanas o meses se realizan pruebas de memoria y de funcionamiento o evaluacin intelectual.8 Tambin se realizan anlisis de sangre y escner para descartar diagnsticos alternativos. No existe un test pre mortem paradiagnosticar concluyentemente el alzhimer. Se ha conseguido aproximar la certeza del diagnstico a un 85%, pero el definitivo debe hacerse con pruebas histolgicas sobre tejido cerebral,

generalmente obtenidas en la autopsia.105 Las pruebas de imagen cerebralTomografa axial computarizada (TAC), Resonancia magntica nuclear (RMN), tomografa por emisin de positrones (TEP) o la tomografa computarizada por emisin de fotn nicopueden mostrar diferentes signos de que existe una demencia, pero no especifica de cul se trata.106 Por tanto, el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer se basa tanto en la presencia de ciertas caractersticas neurolgicas y neuropsicolgicas, como en la ausencia de un diagnstico alternativo y se apoya en el escner cerebral para detectar signos de demencia. Actualmente existen en desarrollo nuevas tcnicas de diagnstico basadas en el procesamiento de seales electroencefalogrficas. Una vez identificada, la expectativa promedio de vida de los pacientes que viven con la enfermedad de Alzheimer es aproximadamente de 7 a 10 aos, aunque se conocen casos en los que se llega antes a la etapa terminal, entre 4 y 5 aos; tambin existe el otro extremo, donde pueden sobrevivir hasta 21 aos. [editar]Criterios

de diagnstico

La Asociacin del Alzheimer es el organismo que ha establecido los criterios diagnsticos ms comnmente usados, registrados en los Criterios NINCDS-ADRDA del Alzheimer.107 Estas pautas requieren que la presencia de un trastorno cognitivo y la sospecha de un sndrome demencial, sean confirmadas con una evaluacin neuropsicolgica a modo de categorizar el diagnstico de Alzheimer en dos: posible o probable. La confirmacin histolgica, que incluye un examen microscpico del tejido cerebral, es requerida para el diagnstico definitivo del Alzheimer. Estos criterios incluyen que la presencia de un trastorno cognitivo y la sospecha de un sndrome demencial, sean confirmados por evaluaciones neuropsicolgicas para distinguir entre un diagnstico posible o uno probable de la enfermedad de Alzheimer. Se ha mostrado fiabilidad y validez estadstica entre los criterios diagnsticos y la confirmacin histolgica definitiva.108 Son ocho los dominios cognitivos que con ms frecuencia se daan en la EA: la memoria, el lenguaje, la percepcin, la atencin, las habilidades constructivas y de orientacin, la resolucin de problemas y las capacidades funcionales. Estos parmetros son equivalentes a los

evaluados en los Criterios NINCDS-ADRDA publicados por la Asociacin Americana de Psiquiatra.109 110 [editar]Herramientas

de diagnstico

Las evaluaciones neuropsicolgicas pueden ayudar con el diagnstico de la EA. En ellas se acostumbra hacer que el paciente copie dibujos similares a la imagen, que recuerde palabras, lea o sume.

Las evaluaciones neuropsicolgicas, incluyendo el examen mini-mental, son ampliamente usadas para evaluar los trastornos cognitivos necesarios para el diagnstico de la EA. Otra serie de exmenes ms comprensivos son necesarios para una mayor fiabilidad en los resultados, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad.111 112 El examen neurolgicoen los inicios del Alzheimer es crucial para el diagnstico diferencial de la EA y otras enfermedades.8 Las entrevistas a familiares tambin son usadas para la evaluacin de la enfermedad. Los cuidadores pueden proveer informacin y detalles importantes sobre las habilidades rutinarias, as como la disminucin en el tiempo de la funcin mental del paciente.113 El punto de vista de la persona a cargo de los cuidados del paciente es de especial importancia debido a que el paciente, por lo general, no est al tanto de sus propias deficiencias.114 Muchas veces, los familiares tienen desafos en la deteccin de los sntomas y signos iniciales de la demencia y puede que no comuniquen la informacin de manera acertada al profesional de salud especializado.115 Los exmenes adicionales pueden proporcionar informacin de algunos elementos de la enfermedad y tienden a ser usados para descartar otros diagnsticos [editar]Tratamiento

Actualmente se est probando una nueva vacuna preventiva contra el alzheimer. El tratamiento disponible se puede dividir en farmacolgico, psicosocial y cuidados. [editar]Retrasar

el avance

El avance de la enfermedad puede ser ms rpido o ms lento en funcin del entorno de la persona con alzheimer. No es una situacin fcil y la familia tendr que hacer grandes esfuerzos para ofrecerle a la persona con alzheimer un entorno lo ms favorable posible. [editar]Aceleradores de la enfermedad Estrs familiar Cambios bruscos en las rutinas diarias Cambio a un domicilio nuevo y desconocido (como son las residencias de mayores)

[editar]Retrasadores de la enfermedad

Ambiente familiar feliz Hacer ejercicio Socializar con sus amigos u otras personas

[editar]Tratamientos

farmacolgicos

Se ha probado la eficacia de frmacos anticolinestersicos que tienen una accin inhibidora de la colinesterasa, la enzima encargada de descomponer la acetilcolina (neurotransmisor que falta en la enfermedad de Alzheimer y que incide sustancialmente en la memoria y otras funciones cognitivas). Se han incorporado al tratamiento de la enfermedad nuevos frmacos que intervienen en la regulacin de la neurotransmisin glutaminrgica. Con todo esto se ha mejorado el comportamiento del enfermo en cuanto a la apata, la iniciativa y la capacidad funcional y las alucinaciones, mejorando su calidad de vida. Sin embargo, es preciso remarcar que en la actualidad (2008) la mejora obtenida con dichos frmacos es discreta, es decir, no se ha conseguido alterar el curso de la demencia subyacente.

El primer frmaco anticolinestersico comercializado fue la tacrina, hoy no empleada por su hepatotoxicidad. En 2008, en Europa y Norteamrica existen 4 frmacos disponibles, tres de ellos son inhibidores de la acetilcolinesterasa:donepezilo (comercializado como Aricept),123 rivastigmina (comercializado como Exelon o Prometax)124 incluyendo el parche de Exelon,125 y galantamina (comercializado como Reminyl).126 Los tres presentan un perfil de eficacia similar con parecidos efectos secundarios. Estos ltimos suelen ser alteraciones gastrointestinales, anorexia y trastornos del ritmo cardaco. El cuarto medicamento es un antagonista de los receptores NMDA, la memantina. Ninguno de los cuatro se indica para retardar o detener el progreso de la enfermedad. La reduccin en la actividad de las neuronas colinrgicas es una de las caractersticas reconocidas de la enfermedad de Alzheimer.127 Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se emplean para reducir la tasa de degradacin de la acetilcolina, manteniendo as concentraciones adecuadas del neurotransmisor en el cerebro y deteniendo su prdida causada por la muerte de las neuronas colinrgicas.128 Existen evidencias de que estos medicamentos tienen eficacia en los estadios leves y moderados de la enfermedad,129 aunque un poco menos de que sean tiles en la fase avanzada. Slo el donepezilo se ha aprobado para este estado de la demencia.130 El uso de estos frmacos en los trastornos cognitivos leves no ha mostrado ser capaz de retardar la aparicin de la EA.131 Los efectos adversos ms comunes incluyen nuseas y vmitos, ambos ligados al exceso colinrgico que de ellos deriva. Estos efectos aparecen entre, aproximadamente, un 10 y un 20% de los usuarios y tienen severidad leve a moderada. Los efectos secundarios menos frecuentes incluyen calambres musculares, disminucin de la frecuencia cardaca, disminucin del apetito y del peso corporal y un incremento en la produccin de jugo gstrico.132 La memantina es un frmaco con un mecanismo de accin diferente,133 que tiene su indicacin en fases moderadas y avanzadas de la enfermedad. Su terico mecanismo de accin se basa en antagonizar los receptores NMDA glutaminrgicos, usado en un principio como un agente anti-gripal.134 El glutamato es un neurotransmisor excitatorio del

sistema nervioso central. Al parecer, un exceso de estimulacin glutaminrgica podra producir o inducir una serie de reacciones intraneuronales de carcter txico, causando la muerte celular por un proceso llamado excitotoxicidad que consiste en una sobreestimulacin de los receptores del glutamato. Esta excitotoxicidad no slo ocurre en pacientes con Alzheimer, sino tambin en otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y la esclerosis mltiple.134 Los ensayos clnicos han demostrado una eficacia moderada en estos pacientes y un perfil de efectos secundarios aceptable. En 2005 se aprob tambin su indicacin en fases moderadas de la enfermedad, pero los efectos en las fases iniciales son an desconocidos.135 Los efectos adversos de la memantina son infrecuentes y leves e incluyen alucinaciones, confusin, mareos, dolor de cabeza y fatiga.136 La combinacin de memantina y donepezilo ha mostrado ser estadsticamente significativa pero marginalmente exitosa clnicamente.137 Adems existen frmacos que mejoran algunos de los sntomas que produce esta enfermedad, entre los que se encuentran ansiolticos, hipnticos, neurolpticos y antidepresivos. Los frmacos antipsicticos se indican para reducir la agresin y la psicosis en pacientes con Alzheimer que tienen problemas de conducta, pero se usan con moderacin y no de forma rutinaria por razn de los serios efectos secundarios, incluyendo eventos cerebrovasculares, trastornos extrapiramidales y una reduccin cognitiva.138 [editar]Intervencin

psicosocial

Artculo principal: Rehabilitacin psicosocial

Existen ciertas evidencias de que la estimulacin de las capacidades cognitivas ayuda a ralentizar la prdida de estas funciones y habilidades. Esta estimulacin consiste en trabajar aquellas reas que an conserva el paciente, de forma que el entrenamiento permita compensar las prdidas que el paciente est sufriendo con la enfermedad. Las intervenciones psicosociales se usan conjuntamente con el tratamiento farmacolgico y se clasifican en abordajes orientados al

comportamiento, las emociones, lo cognitivo y la estimulacin. Las investigaciones sobre la efectividad de estas intervenciones an no se encuentran disponibles y, de hecho, rara vez son especficas a la EA, enfocndose en la demencia en general.139 Las intervenciones en el rea del comportamiento intentan identificar y reducir los antecedentes y consecuencias de los problemas de conducta. Este abordaje no ha mostrado xito en mejorar el funcionamiento general del paciente, en especial en relacin con su entorno,140 pero ha podido ayudar a reducir ciertos problemas especficos de comportamiento, como la incontinencia urinaria.141 Existe an una falta de datos de calidad sobre la efectividad de estas tcnicas en otros problemas como las deambulaciones del paciente.142 143 Las intervenciones orientadas a las emociones incluyen la terapia de validacin, la terapia de reminiscencia, la psicoterapia de apoyo, la integracin sensorial (tambin denominada snoezelen) y la terapia de presencia estimuladora. La psicoterapia de apoyo ha tenido poco estudio cientfico formal, pero algunos especialistas le encuentran utilidad en pacientes con trastornos leves.139 La terapia de reminiscencia incluye la discusin de experiencias del pasado de manera individual o en grupo, muchas veces con la ayuda de fotografas, objetos del hogar, msica y grabaciones u otras pertenencias del pasado. Igualmente, en esta terapia, no hay muchos estudios de calidad sobre su efectividad, aunque puede resultar beneficiosa para la reestructuracin cognitiva y el humor.144 La terapia con presencias estimuladas se basa en las teoras de la adherencia e implica escuchar voces grabadas de los familiares y seres ms cercanos del paciente con Alzheimer. Las evidencias preliminares indican que dichas actividades reducen la ansiedad y los comportamientos desafiantes.145 146 Finalmente, la terapia de validacin se basa en la aceptacin de la realidad y la experiencia personal de otras personas, mientras que la integracin sensorial se basa en ejercicios guiados que estimulan los sentidos. An no hay suficientes evidencias que apoyen el uso de estas terapias en pacientes con Alzheimer.147 148

La finalidad de las terapias cognitivo-conductuales, que incluyen la orientacin y la rehabilitacin cognitiva, es reducir las distorsiones cognitivas. La orientacin hacia la realidad consiste en la presentacin de informacin acerca de la poca, el lugar o la persona con el fin de aliviar su entendimiento acerca de sus alrededores y el lugar que ellos desempean en dichos sitios. Por el otro lado, el entrenamiento cognitivo intenta mejorar las capacidades debilitadas al ejercitar las habilidades mentales del paciente. Ambos ejercicios han mostrado cierta efectividad en el mejoramiento de las capacidades cognitivas.149 150 Sin embargo, en algunos estudios, estos efectos fueron transitorios y en otros tenan un efecto negativo, pues aadan frustracin al paciente, segn los reportes.139 Los tratamientos orientados a la estimulacin incluyen la arteterapia, la musicoterapia y las terapias asistidas por mascotas, el ejercicio fsico y cualquier actividad recreacional. La estimulacin tiene apoyo modesto al ser aplicado con la intencin de mejorar la conducta, el humor y, en menor grado, el funcionamiento del paciente. Sin embargo, si bien son efectos importantes, el principal beneficio reportado entre las terapias de estimulacin es el mejoramiento en las rutinas de la vida diaria del paciente.139 [editar]Cuidados Debido a que el Alzheimer no tiene cura, con el tiempo el paciente cae en un estado de imposibilidad de autosuficiencia para cuidar de s mismo, por lo que los cuidados por terceros son una medida vital para esa deficiencia y deben ser abordados cuidadosamente durante el curso de la enfermedad. En las fases tempranas y moderadas, las modificaciones al ambiente donde vive el paciente y a su estilo de vida, pueden darle seguridad y reducirle las cargas al cuidador.151 152 Algunos ejemplos de dichas modificaciones son la adherencia a rutinas simplificadas, como son la colocacin de candados, el uso de una pulsera con el nmero de telfono del cuidador (o soluciones ms avanzadas como un localizador por GPS), el etiquetado de los objetos del hogar y el uso de utensilios modificados para la vida diaria.153 154 139 Puede llegar el punto en que el

paciente no sea capaz de alimentarse a s mismo, de modo que debe empezar a ingerir sus alimentos en porciones ms pequeas o en dietas no slidas con la ayuda de otras personas.155 Cuando aparezca una dificultad para tragar, puede que sea indicado el uso de sondas gstricas. En tales casos, la efectividad mdica y tica de tener que continuar alimentando al paciente son consideraciones importantes que deben tomar los cuidadores y los familiares del individuo.156 157 El uso de restricciones fsicas rara vez se indica en cualquier fase de la enfermedad, aunque hay situaciones en que son necesarias para prevenir que el paciente con Alzheimer se dae a s mismo o a terceros.139 A medida que progresa la enfermedad, pueden aparecer distintas manifestaciones mdicas, como las enfermedades orales y dentales, lceras de presin, desnutricin, problemas de higiene o infecciones respiratorias, urinarias, de la piel o los ojos, entre otras. El manejo cuidado del paciente puede prevenir dichos problemas, pero de llegar a aparecer, deben ser tratados bajo supervisin mdica.158 101 Durante las etapas finales de la enfermedad, el tratamiento se centra en mantener la calidad de vida hasta el fallecimiento.159 [editar]Prevencin Los estudios globales sobre las diferentes medidas que se pueden tomar para prevenir o retardar la aparicin de la enfermedad de Alzheimer han tenido resultados contradictorios y no se ha comprobado an una relacin causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, ni se han atribuido a efectos secundarios especficos. Por el momento, no parece haber medidas definitivas para prevenir la aparicin del Alzheimer.160 Varios estudios epidemiolgicos han propuesto diversas relaciones entre ciertos factores modificables, tales como la dieta, los riesgos cardiovasculares, productos farmacuticos o las actividades intelectuales entre otros, y la probabilidad de que en una poblacin aparezca la EA. Por ahora se necesitan ms investigaciones y ensayos clnicos para comprobar si estos factores ayudan a prevenirla.161