DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. DATA PRIBADI
a. Nama Lengkap :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Pendidikan Terakhir /Jurusan : Jurusan
d. Gol Darah : A B O AB
e. Alamat Sesuai KTP : Kel :
(Lengkap) : Kec : Kota : Kode Pos :
f. Alamat Domisili : Kel :
(Lengkap) : Kec : Kota : Kode Pos :
g. No. Telp/HP : Telp : HP :
E-Mail :
h. Akun Medsos : Facebook : Instagram :
i. Informasi Lowongan :

j. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat/mendesak

Nama Alamat Telepon Hubungan

k. Rumah/Tempat Tinggal : Pribadi Orang Tua Indekos/Kontrak Lain-lain

l. No KTP / SIM :
m. No NPWP :

2. KELUARGA

a. Susunan Keluarga (Kandung)

Hubungan
Nama L/P Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Keluarga
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
FRM-BBI.CRP-19.02.01/1122 Manual: 1. HR Personalia

Page 1 of 7
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
b. Susunan Keluarga (Pernikahan)
Menikah Sejak (dd/mm/yy) :
Hubungan
Nama L/P Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Keluarga
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

3. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL DAN INFORMAL

a. Tahun
Tingkat Nama Sekolah Tempat/Kota Jurusan Keterangan
Dari Sampai
SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIV

Apakah ada keinginan melanjutkan pendidikan ( Kuliah )? A. Ya B. Tidak

Jika jawaban anda YA, a. Dimana : b. Kapan :

4. RIWAYAT PEKERJAAN
*Isi dari Pekerjaan Terakhir
a. RIWAYAT PEKERJAAN (1)
Nama Perusahaan
Jenis Usaha & Jabatan Terakhir
Alamat & No. Telp Perusahaan
Jumlah Karyawan
Gaji
Periode Bekerja (dd/mm/yy - dd/mm/yy)
Nama Atasan Langsung / Direktur
Alasan Berhenti

RIWAYAT PEKERJAAN (2)

Nama Perusahaan
Jenis Usaha & Jabatan Terakhir
Alamat & No. Telp Perusahaan
Jumlah Karyawan
Gaji
Periode Bekerja (dd/mm/yy - dd/mm/yy)
Nama Atasan Langsung / Direktur
Alasan Berhenti

RIWAYAT PEKERJAAN (3)

Nama Perusahaan
Jenis Usaha & Jabatan Terakhir
Alamat & No. Telp Perusahaan
Jumlah Karyawan

FRM-BBI.CRP-19.02.01/1122 Manual: 1. HR Personalia

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Gaji
Periode Bekerja (dd/mm/yy - dd/mm/yy)
Nama Atasan Langsung / Direktur
Alasan Berhenti

b. REFERENSI (Kepada siapa Kami dapat mengenal diri Anda secara lengkap)
Nama Alamat & Telepon Pekerjaan Hubungan

c. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB (JABATAN TERAKHIR)

Jabatan :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

d. URAIAN STRUKTUR ORGANISASI (PEKERJAAN TERAKHIR)

FRM-BBI.CRP-19.02.01/1122 Manual: 1. HR Personalia

Page 3 of 7
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. RIWAYAT KESEHATAN
A. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : IMT :
Tinggi Badan : Kelemahan Fisik yang
:
Pemeriksaan Fisik Frekuensi Nadi : mengganggu
Frekuensi : Mata kanan :
Pernapasan
Tekanan Darah : Mata Kiri :
B. HASIL INTERVIEW RIWAYAT PENYAKIT
Keterangan
I. NO Penyakit Ya Tdk
Bila Ya sejak kapan :
1 Hipertensi (Darah Tinggi) ..........................................
2 Hipotensi (Darah Rendah)
3 TBC (Tuberkolusis/batuk berdarah)
4 Asma/Sesak nafas (Nafas Berbunyi)
Bronkopneumonia (Radang cabang paru-paru) ,
5
batuk lama lebih dari 2 minggu
6 Jantung/Nyeri dada
7 Gastritis (Maag)
8 Thypus (Tipes)
9 Hepatitis (Penyakit Hati)
10 Ginjal
11 Kanker
12 DM (Kencing Manis)
Setiap bulan sakit :
13 Nyeri Haid/Sakit perut bawah (Bagi wanita) Butuh Istirahat :
Mengganggu pekerjaan :
14 Sering keringat dingin / Keringat berlebihan
15 Alergi Bila Ya Sebutkan :
Kapan :
16 Mimisan (keluar darah dari hidung) Sebab :
Berapa kali :
17 Riwayat Gangguan Jiwa

II. No Kejadian Ya Tdk Keterangan

Luka dibagian apa :
1 Kecelakaan Kapan :
Sebab
Dibagian mana :
2 Patah Tulang Kapan :
Sebab
3 Trauma Kepala (Kepala terbentur) Kapan : Sebab :
Kapan : Sakit apa :
4 Opname (Dirawat dirumah Sakit)
Berapa Kali :
Kapan : Sebab :
5 Pingsan
Berapa Kali :
Kapan : Dimana :
6 Kerasukan / Kesurupan
Berapa Kali :
Kapan : Sebab :
7 Epilepsi, Kejang/step
Berapa Kali :
Kapan : Sakit apa :
8 Mengkonsumsi/ Minum obat lebih dari 2 minggu
Berapa Kali :

FRM-BBI.CRP-19.02.01/1122 Manual: 1. HR Personalia

Page 4 of 7
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
III. No Kebiasaan Ya Tdk Keterangan
1 Olah Raga Berapa kali/Minggu :
2 Merokok Bungkus/Hari :
3 Minum Kopi Cangkir / Hari :
4 Minum Alkohol Bila Ya sejak kapan :
5 Sebelum berangkat kerja makan nasi

IV. No Pemeriksaan Fisik Ya Tdk Keterangan

1 Tato Bagian :
2 Bertindik Bagian :
3 Herpes / Dompo

D. HASIL INTERVIEW TERKAIT RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (Orang Tua, Saudara Kandung)
Keterangan
NO Penyakit Ya Tdk
Bila Ya siapa : .............................
1 Hipertensi (Darah Tinggi)
2 Hipotensi (Darah Rendah)
3 TBC (Tuberkolusis/batuk berdarah)
4 Asma/Sesak nafas (Nafas Berbunyi)
Bronkopneumonia (radang cabang paru-paru) ,
5
batuk lama lebih dari 2 minggu
6 Jantung/Nyeri dada
7 Gastritis (Maag)
8 Thypus (Tipes)
9 Hepatitis (Penyakit Hati)
10 Ginjal
11 Kanker
12 DM (Kencing Manis)
13 Riwayat Gangguan Jiwa

6. LATAR BELAKANG

Pertanyaan Jawaban
Apakah Anda aktif dalam kegiatan sosial di lingkungan
tempat tinggal Anda? Apabila "ya":
1. Sebutkan jenis kegiatan tersebut dan berapa
banyak
2. Selainfrekuensinya?
di lingkungan tempat tinggal, dimana saja
Anda melakukan
Apakah aktivitas diluar
pernah "mencoba" kegiatan
memakai kantor,
narkotika
lainnya?
Apabila "ya":
1. Sebutkan jenis yang pernah dipakai?
2. Kapan dan dimana?
3. Apakah sekarang masih sebagai pengguna?
Apakah anda pernah berurusan dengan aparat
Apabila "ya":
Kepolisian ?
1. Dalam kasus apa?
2. Kapan dan dimana?
Apakah Anda pernah berhubungan dengan bank?
Apabila "ya":
1. Untuk masalah apa?
2. Kapan dan dimana?
3. Apakah Anda mempunyai pinjaman bank?
4. Untuk keperluan apa Anda melakukan pinjaman?

FRM-BBI.CRP-19.02.01/1122 Manual: 1. HR Personalia

Page 5 of 7
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
7. KEGIATAN DAN HOBI
a. KEGIATAN SOSIAL
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

b. HOBBY / KEGIATAN WAKTU LUANG

1
2
3
4
c. KEMAMPUAN BAHASA (Isi dengan Baik Sekali (BS), Baik (B), Cukup (C), Kurang (K))
Bahasa Mendengar Membaca Bicara Menulis

d. KEBIASAAN MEMBACA
(√) Intensitas Topik Favorit
Banyak 1
Sedang 2
Sedikit 3
Majalah yang sering dibaca :
Surat Kabar yang sering dibaca :

8. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak Penjelasan
Apakah Anda pernah bekerja di group/perusahaan ini
sebelumnya?
Kapan dan posisi apa?
Apakah Anda pernah melamar di group/perusahaan
ini sebelumnya?
Kapan dan posisi apa?

Selain disini, dimana lagi Anda melamar pada saat ini?

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

sampingan/partime? Dimana dan posisi apa?
Apakah Anda mempunyai teman/saudara yang
bekerja di group perusahaan ini?siapa, dimana
posisinya?
Pernahkah Anda melakukan perubahan diperusahaan
terdahulu? Perubahan/ Pembaharuan apa yang Anda
lakukan?

Apakah Anda pernah menghadapi persoalan

pribadi/pekerjaan? Dengan siapakah biasanya Anda
berunding?

Apakah Anda pernah mengalamai kesulitan dalam

mengambil keputusan? Hal apa? Jelaskan

FRM-BBI.CRP-19.02.01/1122 Manual: 1. HR Personalia

Page 6 of 7
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bidang pekerjaan yang Anda minati : 1) Produksi;

2)Perencaan Produksi; 3)Marketing; 4)Pengembangan
Produk; 5)Finance & Accounting; 6)Supply Chain;
7)Maintenance; 8)Technical Engineering; 9)Human
Resource; 10)Quality

Tipe orang yang bagaimana yang paling Anda

senangi?
Tipe orang yang bagaimana yang paling Anda tidak
senangi?

Lingkungan kerja seperti apa yang Anda senangi?

Lingkungan kerja seperti apa yang Anda tidak

senangi?
Apakah ada gangguan jasmani yang tetap/kerap
mengganggu Anda?
Apa saja yang Anda rasakan sebagai kelemahan
Anda?
Bagaimana kondisi kesehatan keluarga Anda, apakah
baik-baik saja? Kalau ada kesulitan, apa? Dan siapa
yang terkena?
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas yang Anda
inginkan?
Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila kemudian hari terdapat data yang tidak sesuai maka saya bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan peraturan perusahaan dan hukum negara yang berlaku.

Semarang, .....................................
Dibuat dengan sesungguhnya,

( )
Nama terang dan tanda tangan

FRM-BBI.CRP-19.02.01/1122 Manual : 1. HR Personalia

Page 7 of 7