PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS NELAYAN Jin. Gubernur Suryo No. 33 Telepon (031) 3983035 Email : pkmnelayani@gmail.com GRESIK 61117 FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN, PAPARAN/PAJANAN DAN INSIDEN LAINNYA BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN RINCIAN KEJADIAN 1, Nama (Pelapor) 2 Win 2. Unit Kerja Lasorator us Ace 3. Lokasi Kejadian und. petayanan,.., laberaterty nn 4. Tanggal Kejadian ——_: 26, ,£ERseMbEN, 2022 5. Waktu Kejadian foie Bibs 6. Lokasi lant Samping ge 7. Jenis Bahan parah 8. Kronologis [pawn hari Seat pumvy to Keehn petvyar akan | membuang cormpel darah Geieay Pemertiecaan [ke | wagan pembuangin aha sirigen, tatung tempat Campel clurah tersenqgol pak sehingga sumpel claral| Hercecer alt tanta ‘Tindakan yang dilakukan Fpenqat wnenqametl cpu RiP sre YaRG oda ailagorar rium — | Lalu wmemaang tarda perimatan Ouanya fvmpahan (aly Petar cuci tarqan cilanyotican memaleel APD dan Mery iapka Zp kaniong anmy lal orenyerne dan WeMbEsnEaN fmparan lara 2 gain Turdtrap taly aiseprot ay (BlOIaN deleryon a Gertshlean fre bara er af iy Lit corm lava, Wderbban Sema Uriah Taperhus ei weaTERN CoaNPany Tawi wan Guang. di favspah infek oot FanbuarTonsron [pin Penerimaiaporan | Paraf uf Para t. | es Tanagaliapor [ay q. rors. | TanaiTenima | V2 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK A DINAS KESEHATAN ek ‘ PUSKESMAS NELAYAN Jin. Gubernur Suryo No. 33 Telepon (031) 3983035 ‘== / Email : pkmnelayand@gmail.com GRESIK 61117PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS NELAYAN Jin. Gubernur Suryo No. 33 Telepon (031) 3983035 Email : pkmnelayan@gmail.com GRESIK 61117 FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN, PAPARAN/PAJANAN DAN INSIDEN LAINNYA BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN RINCIAN KEJADIAN 1, Nama (Pelapor) (ates, Bare H.. 2. Unit Kerja Pelaranam 6. 3. Lokasi Kejadian Phang Ruayanan 4. Tanggal Kejadian 5. 24.108, BB: 5. Waktu Kejadian Pee 6. Lokasi Pu seermas eleuer, 7. Jenis Bahan Ona 8. Kronologis [Pe dateng ye UCd pada Gari fablu tuuul Wi. pr Losi] | deejatun act tepede, farcaget (ue Sete di Ganian Paha Tatil canon , ferearatan auctir Gelingas banyak: Aaron | Hercecer ati damtai feuiter “ren ue? } | ‘Tindakan yang dilakukan peer sees ae aa eae cams en icp), cata leeero a Usstca ict | funies, ensiret fumpalen denten under pad | ce ped, suaatenk as (oeukan elotin, feet Ay andecpad, Gentrt ds Urutan quterie Ieee eae Atal eeiacete acerca. PR yc gue esau Me Pembuat aparan” [PAA Rays A> RPSFREnerima Laporan ae oe eee Kaine lndick Pal th = F | ‘Tanggaltapor Tanggal Terimal = eee [eee Gaia 24 Juni 2025PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS NELAYAN ‘in. Gubernur Suryo No, 33 Telepon (031) 3983035 Email : pkmnelayandagmail.com GRESIK 61117 DOKUMENTASI