Anda di halaman 1dari 27

18 Maret 2011 BAB I LAPORAN KASUS dan BST

1.1

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Aminah : 47 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Pekerjaan Pendidikan : Perumnas Bulian : IRT : SMA

1.2

ANAMNESIS a. Keluhan Utama Telaah : Nyeri perut bagian kanan atas. : Nyeri dimulai sejak 1 bulan SMRS RS dan

berlangsung terus menerus dengan tingkatan nyeri yang kadangkala berat dan di lain saat berkurang. b. Keluhan Tambahan : perut dirasakan tambah besar, mual, muntah, nafsu makan berkurang, mata tampak kuning, badan terasa lemah, sesak napas (-). c. Riwayat penyakit sekarang : Perut dirasakan bertambah besar bersamaan dengan timbulnya nyeri di perut kanan atas dan terus membesar sampai saat masuk RS. Rasa mual sudah 1 bulan ini, terus menerus sehingga selera makan sangat menurun. Muntah hanya terjadi kadangkala, terutama bila selesai makan dan isinya makanan dan tak ada darah. Mata tampak kuning sejak 3 minggu SMRS dan disertai buang air kecil warna seperti teh. Buang air kecil tetap lancar dan jumlahnya banyak. Badan terasa lemah sejak 1 bulan SMRS, tetapi masih mampu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti memasak dan membersihkan rumah, tetapi sejak 1 bulan ini penderita hanya mampu istirahat di ranjang

karena cepat lelah bila bekerja. Tiga minggu sebelum masuk RS, penderita pernah dirawat di Puskesmas Bulian dengan keluhan utama badan terasa sangat lemah serta nyeri di perut bagian kanan atas. Pasien dirawat selama 2 minggu dan mendapat infus, pasien didiagnosis sakit liver, kemudian diusulkan untuk berobat ke Jambi. BAB lancar, berwarna coklat. d. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-) DM (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat merokok dan konsumsi alcohol (-) Riwayat pola makan : teratur 3 kali sehari Riwayat penggunaan obat-obatan tanpa resep dokter (+) => parastamol dan obat batuk pilek sesekali. Riwayat hepatitis diakui => Hepatitis B 2 tahun yang lalu. Riwayat menerima tranfusi darah (-).

e. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

1.3

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Compos mentis TD : 130/80 mmHg N : 92 x/menit R : 28 x/menit t : 36,4 C Pemeriksaan Kepala Dan Leher Bentuk : Normochepal

Mata THT Mulut Leher

: Sklera Ikterik (+), Konjungtiva Anemis (+) : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : JPV menurun (5+0)

Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Thrill (-) : batas jantung dbn : Bunyi jantung N, reguler, Gallop (-)

Pemeriksaan Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris kanan-kiri, tidak ada retraksi,tidak ada sikatrik (-) : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor dikedua lap.paru batas paru hati di sela iga ke empat : Suara napas vesikuler (N) dikedua lap.paru

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Tampak cembung, spider nevi (-), caput medusae (-),tampak pelebaran pembuluh darah vena di perut dan dada. Auskultasi Palpasi : Peristaltik (+) normal, bising hati tak ada. : perut lemas, hepar 3 cm di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan di daerah hypochondriac kanan dan epigastrium NT (+) diregio kanan atas, hepar teraba membesar , lien tidak teraba. Perkusi : ada pekak alih

KGB

: kelenjar limfe diseluruh tubuh tidak teraba.

Ekstremitas Superior : Tidak ditemukan eritema Palmaris, jari tabuh (+), akral hangat Inferior : ditemukan udem kiri dan kanan, akral hangat

1.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil pemeriksaan laboratorium di RS: Hapus darah : kesan anemia normokrom normositik Kimia darah : Ureum dan kreatinin : dbn Bilirubin total 7,8 mg/dl (meningkat) Blirubin direk 7,4 mg/dl (meningkat) Protein total 7,3 g/dl (dbn) Albumin 3 g/dl (dbn) Globulin 4,3 g/dl (meningkat) SGOT 203 IU/l : meningkat SGPT 120 IU/l : meningkat HBs Ag positif, AFP 450 ng/L (meningkat),

2. Pemeriksaan Radiologi: a. Foto dada didapatkan : Jantung CTR < 50% Paru tampak normal dengan peninggian diafragma sebelah kanan. b. USG Abdomen : Expertise: Hepar : tampak ukuran membesar dikedua lobus, hipoekoik, permukaan tampak bergelombang, v.porta dan v.hepatika tampak berkelok-kelok, tampak lesi fokal intrahepatik

berbentuk nodul hipoekoik dengan ukuran 5cm dilobus kanan, asites (+). Lien : normal dan tidak tampak lesi fokal atau difus Pankreas dan GB : tidak tampak kelainan Ginjal kanan & kiridan VU normal Kesan : Asites, hepatomegali ec suspect malignancy sirosis hepatis.

1.5

DIAGNOSA KERJA Hepatoma Primer (Hepatosis Cell Carcinoma) et anemia karena keganasan. Usul : Biobsi hati (FNAB)

1.6

TATALAKSANA a. Medikamentosa dan diet: Infus Dextrose 5% : Aminofusin hepar (2:1) 20 tetes/menit Ranitidin iv. 150 mg dua kali sehari Vitamin K 1 ampul im Spironolakton 25 mg tiga kali sehari diet hati II.

b. Edukasi pasien tentang penyakit yang sedang dideritanya serta komplikasi-komplikasi yang akan mungkin terjadi.

1.7

PROGNOSIS Dubia ed malam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I.

PENDAHULUAN Tumor hati dapat berbentuk primer atau sekunder. Tumor hati primer dapat

berbentuk jinak atau ganas dan dapat timbul dari sel parenkim hati, epitel duktus biliaris atau dari jaringan penunjang mesenkim atau bisa berasal lebih dari satu sel-sel tersebut Tumor hati sekunder (metastase dihati) paling sering berasal dari metastase tumor saluran cerna, mamma atau paru.1 Walaupun jenis tumor hati amat banyak, namun dalam kenyataannya yang terbanyak ditemukan di Indonesia hanyalah bentuk karsinoma hati primer/ karsinoma hepatoseluler /hepatoma. Tumor ganas hati lainnya, kolangiokarsinoma dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel bilier, sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85% merupakan hepatoma; 10% kolangiosarkoma; dan 5% adalah jenis lainnya.1-4 Karsinoma hepatoselular (KH) atau Hepatoma merupakan keganasan primer pada hepar yang paling sering ditemui, 90-95% dari seluruh tumor hepar primer. Kanker ini menduduki peringkat keempat terbanyak di dunia dan menyebabkan hampir 250.000 kematian per tahun. Di Asia dan Sub-Sahara Afrika insidensi tahunan KH mencapai 500 kasus per 100.000 penduduk. Sehingga pembahasan selanjutnya akan ditujukan terhadap karsinoma hati primer. Dalam dasawarsa terakhir terjadi perkembangan yang cukup berarti menyangkut HCC, antara lain perkembangan pada modalitas terapi yang memberikan harapan untuk sekurangkurangnya perbaikan pada kualitas hidup pasien.3,4 Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C.5 Tampaknya virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma.5,6 Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati.7,8

II.

DEFINISI Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit

dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (cirrhosis). Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada metastase jauh.1,3,4 Tumor dapat muncul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa yang difus dan sulit dibedakan dengan jaringan hati disekitarnya karena konsistensinya yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan hepar biasa. Massa ini dapat mengganggu jalan dari saluran empedu maupun menyebabkan hipertensi portal sehingga gejala klinis baru akan terlihat setelah massa menjadi besar. Tanpa pengobatan yang agresif, hepatoma dapat menyebabkan kematian dalam 6 20 bulan.1,3

III.

ETIOLOGI Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis

multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya hepatoma.2-4 1. Virus hepatitis1-6 HBV Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.

HCV Infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma pada pasien yang bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi darah dengan anti-HCV positif, interval antara saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinfiamasi kronik dan sirosis hati.

Gambar 1. Hepatocellular carcinoma in an individual that was hepatitis C positive. Autopsy specimen.4

2. Aflatoksin Aflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme

hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.1-6 3. Pencemaran air minum Dari hasil survei epidemiologi di China ditemukan pencemaran air minum dan kejadian hepatoma berkaitan erat, di area insiden tinggi hepatoma seperti kecamatan Qidong dan Haimen di propinsi Jiangshu, Fuhuan di Guangxi, Shunde di Guangdong dll. menunjukkan peminum air saluran perumahan, air kolam memiliki mortalitas hepatoma secara jelas lebih tinggi dari peminum air sumur dalam. Dengan beralih ke minum air sumur dalam, mortalitas hepatoma penduduk cenderung menurun. Algae biru hijau

dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu karsinogen utama.3

IV.

FAKTOR RISIKO Factor risiko terjadinya HCC adalah:2-4 1. Jenis kelamin Dimana laki-laki lebih rentan dibandingkan perempuan. Hal ini diduga karena laki-laki lebih sering terpajan oleh factor risiko HCC seperti virus hepatitis dan alkohol. 2. Sirosis Hati Sirosis hati (SH) merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma. Otopsi pada pasien SH mendapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor utama hepatoma pada SH adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati. 3. Obesitas Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor risiko utama untuk nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic

steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC. 4. Diabetes Melitus (DM) DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis nonalkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker. 5. Alkohol Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol

bersifat

dose-dependent,

sehingga

asupan

sedikit

alkohol

tidak

meningkatkan risiko terjadinya HCC. 6. Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain : penyakit hati autoimun( hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati metabolik(hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit Wilson), kotrasepsi oral, senyawa kimia( thorotrast, vinil klorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau.2-4

V.

PATOLOGI Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat kadang nekrotik

kehijauan atau hemoragik. Acap kali ditemukan trombus tumor di dalam vena hepatika atau porta intrahepatik. 1-4

Gambar 2. Makroskopis hati dengan karsinoma hepatoselullar3,5

Pembagian atas tipe morfologisnya adalah:2 1. ekspansif, dengan batas yang jelas, 2. infilttratif, menyebar/menjalar; 3. multifokal.

10

Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasa organisasi struktural sel tumor sebagai berikut:2 1). Trabekuli (sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Sirous Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor; diameternya lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari karsinoma yang berdiferensiasi baik, deng sedikit atipia selular atau struktural. Bila tumor ini berproliferasi, berbagai variasi histologik beserta dediferensiasinya dapat terlihat di dalam nodul yang sama. Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri dari jaringan kanker yang

berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm, 40% dari nodulnya terdiri atas lebih; 1 dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensiasi yang berbeda-beda.4

Gambar 3. Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma.1 PATOGENESIS2,4-6,8 Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupaka proses khas dari cirrhosis hepatic yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasienpasien dengan hepatoma, kelainan cirrhosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses

VI.

11

replikasi DNA virus dari virus hepatitis yang juga memproduksi HBV X protein yang tidak dapat bergabung dengan DNA sel hati, yang merupakan host dari infeksi Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan mengahambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gengen yang berubah dalam perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53, PIKCA, dan -Catenin. Sementara pada proses cirrhosis terjadi pembentukan nodulnodul di hepar, baik nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bahwa tidak ada progresi yang khusus dari nodulnodul diatas yang menuju kearah hepatoma tetapi, pada nodul displastik didapatkan bahwa nodul yang terbentuk dari selsel yang kecil meningkatkan proses pembentukan hepatoma. Sel sel kecil ini disebut sebagai stem cel dari hati. Selsel ini meregenrasi selsel hati yang rusak tetapi selsel ini juga berkembang sendiri menjadi nodulnodul yang ganas sebagai respons dari

adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus. Nodulnodul inilah yang pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.2,4-6,8

Gambar 4. Patobiologi karsinoma hepatoseluler

12

VII.

MANIFESTASI KLINIS

1. Hepatoma fase subklinis 3-6 Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Caranya adalah dengan gabungan pemeriksaan AFP dan pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan USG lebih dahulu, bila perlu dapat digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer. 2. Hepatoma fase klinis 3-6 Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah: (1) Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering dating berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul (dullache) atau menusuk intermiten atau kontinu, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur hepatoma. (2) Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di bawah arkus kostae berbenjol benjol; hepatoma

segmen inferior lobus kanan sering dapat langsung teraba massa di bawah arkus kostae kanan; hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di bawah prosesus xifoideus atau massa di bawah arkus kostae kiri. (3) Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan gangguan fungsi hati.

13

(4) Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran gastrointestinal, perut tidak bisa menerma makanan dalam jumlah banyak karena terasa begah. (5) Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan

berkurangnya masukan makanan dll, yang parah dapat sampai kakeksia. (6) Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil. (7) Ikterus: tampil sebagai kuningnya sclera dan kulit, umumnya karena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif. (8) Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut. Secara klinis ditemukan perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua tungkai. (9) Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi, venodilatasi dinding abdomen dll. Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis paru, tulang dan banyak organ lain.3-6

VIII. DIAGNOSIS A. 1. Pemeriksaan laboratorium 1-6 Alfa-fetoprotein (AFP) AFP adalah sejenis glikoprotein, disin-tesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin. Pasca partus 2 minggu, AFP dalam serum hampir lenyap, dalam serum orang normal hanya terdapat sedikit sekali (< 25 ng/L). Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul. Selain itu teratoma testes atau ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma gaster,

14

paru dll.) dalam serum pasien juga dapat ditemukan AFP; wanita hamil dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan AFP dalam serum mereka juga dapat meningkat. AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/ L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor. 2. Petanda tumor lainnya Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu, yang relatif umum digunakan adalah: des-gama karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gamaglutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin, CEA, dll. 3. Fungsi had dan sistem antigen antibodi hepatitis B Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.1-6 Pemeriksaan pencitraan 2,6,9 Ultrasonografi (USG) 9 USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma. Ke-gunaan dari USG dapat dirangkum sebagai berikut: memastikan ada tidaknya lesi pe-nempat ruang dalam hati; dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma.

B. 1.

15

Secara umum pada USG tumor primer hati sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang, dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal. Biasanya menunjukan struktur eko yang lebih tinggi disertai dengan nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat adanya nekrosis, tepi ireguler. Yang sangat sulit ialah menentukan hepatoma pada stadium awal dimana gambaran struktur eko yang masih isoekoik dengan parenkim hati normal.

Gambar 5. Karsinoma hepatoselular 3 2. CT-Scan CT telah menj adi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat hepatoma. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan pembuluh darah penting, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT-lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm.3,4 Gambar 6. CT-Scan karsinoma hepatoselular 3,4

16

3.

MRI MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai zat kontras

berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga cukup baik memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas aneka terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%. 3,4 4. Angiografi arteri hepatika Sejak tahun 1953 Seldinger merintis penggunaan metode kateterisasi arteri femoralis perkutan untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi arteri hepatika selektif atau supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting dalam diagnosis hepatoma. Namun karena metode ini tergolong invasif, penampilan untuk hati kiri dan hepatoma tipe avaskular agak kurang baik, dewasa ini indikasinya adalah: klinis suspek hepatoma atau AFP positif tapi hasil pencitraan lain negatif hasilnya; berbagai teknik pencitraan noninvasif sulit menentukan sifat lesi penempat ruang tersebut.4 5. Tomografi emisi positron (PET) Dewasa ini diagnosis terhadap hepatoma masih kurang ideal, namun karsinoma kolangioselular dan karsinoma hepatoselular berdiferensiasi buruk memiliki daya ambil terhadap 18F-FDG yang relatif kuat, maka pada pencitraan PET tampak sebagai lesi metabolisme tinggi.4

C.

Pemeriksaan lainnya Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi, biopsi

kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis, mencari sel ganas dalam asites, perito-neoskopi dll. juga mempunyai nilai tertentu pada diagnosis hepatoma primer.4

D.

Prinsip diagnosis hepatoma Untuk pasien yang dicurigai hepatoma atau lesi penempat ruang dalam

hati yang tak dapat menyingkirkan hepatoma, semua harus diupayakan kejelasan

17

diagnosisnya dalam waktu sesingkat mungkin. Teknik pemeriksaan pencitraan modern tidak dapat dilewatkan, biasanya dimulai dengan pemeriksaan noninvasif, bila perlu barulah dilakukan pemeriksaan invasif. Untuk kasus yang dengan berbagai pemeriksaan masih belum jelas diagnosisnya, harus dipantau ditindaklanjuti secaraketat, bila perlu pertim-bangkan laparotomi eksploratif. 1,3,5,6

IX.

SISTEM STAGING Dalam staging klinis HCC terdapat pemilahan pasien atas kelompok-

kelompok yang prognosisnya berbeda, berdasarkan parameter klinis, biokimiawi dan radiologis pilihan yang tersedia. Sistem staging yang ideal seharusnya juga mencantumkan penilaian ekstensi tumor, derajat gangguan fungsi hati, keadaan umum pasien serta keefektifan terapi. Sebagian besar pasien HCC adalah pasien sirosis yang juga mengurangi harapan hidup. Sistem yang banyak digunakan untuk menilai status fungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis adalah sistem klasifikasi Child-ltorcotte-Pugh, tetapi sistem ini tidak ditujukan untuk penilaian staging HCC. Beberapa sistem yang dapat dipakai untuk staging HCC adalah: 1-6 Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System Okuda Staging System Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Scoring System Chinese University Prognostic Index (CUPI) Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System 1-6 Untuk lebih jelasnya perhatikan table berikut :1,3

18

STANDAR DIAGNOSIS Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor China telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.3-6 1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.3-6 (1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem repro-duksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati mem-besar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menun-jukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma. (2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingldrkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang

karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGTII, AFU, CA19-9, dll) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.

19

(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau

di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat meny ing-kirkan hepatoma metastatik 2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer3-6 Ia : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. IIa : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan < 10 cm, di separuh hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan < 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. IIb : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatik atau saluran empedu dan/atau Child B. IIIa : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B. IIIb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.

20

X. 1.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positif 6,10 Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor

embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada tumor embrional kelenjar reproduktif, terdapat gejala klinis dan tanda fisik tumor bersangkutan, umumnya tidak sulit dibedakan; kanker gaster, kanker pankreas dengan metastasis hati. Kanker gaster, kanker pankreas kadang kala disertai peninggian AFP, tapi konsentrasinya umumnya relatif; rendah, dan tanpa latar belakang penyakit : hati, USG dan CT serta pemeriksaan minum barium dan pencitraan lain sering kali dapat memperjelas diagnosis. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT dan AFP.

21

2.

Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatif

6,10

Hemangioma hati. Hemangioma kecil paling sulit dibedakan dari hepatoma kecil dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, CT tunda, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran bervariasi. Pada abses hati, terdapat riwayat demam, takut dingin dan tanda radang lain, pencitraan menemukan di dalam lesi terdapat likuidasi atau nekrosis. Pada hidatidosis hati, kista hati, riwayat penyakit panjang, tanpa riwayat penyakit hati, umumnya kondisinya baik, massa besar dan fungsi hati umumnya baik, zat petanda hepatitis negatif, pencitraan menemukan lesi bersifat cair penempat ruang, dinding kista tipis, sering disertai ginjal polikistik. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif, CT tunda dapat membedakan. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik dll. sering cukup sulit dibedakan dari hepatoma primer

XI.

PENATALAKSANAAN Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif,

terapi gabungan, dan terapi berulang.2,7 1. Terapi dini efektif. Semakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi terhadap rumor. Untuk hepatoma kecil pasca reseksi 5 tahun survivalnya adalah 5060%, sedangkan hepatoma besar hanya sekitar 20%. Terapi efektif menuntut sedapat mungkin memilih cara terapi terbaik sebagai terapi pertama. 2. Terapi gabungan: Dewasa ini reseksi bedah terbaik pun belum dapat mencapai hasil yang memuaskan, berbagai metode terapi hepatoma memiliki kelebihan masing-masing, harus digunakan secara fleksibel sesuai kondisi setiap pasien, dipadukan untuk saling mengisi kekurangan, agar semaksimal mungkin membasmi dan mengendalikan tumor, tapi juga semaksimal mungkin mempertahankan fisik, memper-panjang survival.

22

3. Terapi berulang. Terapi satu kali terhadap hepatoma sering kali tidak mencapai hasil ideal, sering diperlukan terapi ulangan sampai berkali-kali. Misalnya berkali-kali dilakukan kemoembolisasi perkutan arteri hepatika, injeksi alkohol absolut intratumor berulang kali, reseksi ulangan pada rekurensi pasca operasi dll. Terapi operasi 2,7 Indikasi operasi eksploratif: tumor mungkin resektabel atau masih ada kemung-kinan tindakan operasi paliatif selain reseksi; fungsi hati baik, diperkirakan tahan operasi; tanpa kontraindikasi operasi. Kontraindikasi operasi eksploratif: umumnya pasien dengan sirosis hati berat, insufisiensi hati disertai ikterus, asites; pembuluh utama vena porta mengandung trombus kanker; rudapaksa serius jantung, paru, ginjal dan organ vital lain, diperkirakan tak tahan operasi. Metode-metode operasi yang sering digunakan:2,7 1. Metode hepatektomi. 2. Transplantasi hati 3. Terapi operatif nonreseksi

A.

B.

Terapi lokal Terapi lokal terdiri atas dua jenis terapi, yaitu terapi ablatif lokal dan

injeksi obat intratumor.1,2,7 Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan 7 Kemoembolisasi arteri hepatik transkateter (TAE, TACE) merupakan cara terapi yang sering digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang tidak sesuai dioperasi reseksi. Sesuai digunakan untuk tumor sangat besar yang tak dapat direseksi; tumor dapat direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi; hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi; pasca reseksi hepatoma, suspek terdapat residif, dll. Sedangkan bila volume tumor lebih dari 70% parenkim hati,

C.

23

fungsi hati terganggu berat, kondisi umum buruk, diperkirakan tak tahan terapi, semua iru merupakan kontraindikasi kemoembolisasi arteri hepatik.7

D.

Radioterapi Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif

terlokalis medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi lain seperti herba, ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi arteri hepa dll. Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan seluruh dosis terapi. dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap hepatoma.2,7

E.

Terapi biologis Meliputi imunoterapi aktif nonspesifik, imunoterapi sekunder, terapi

terpandu dll. tapi efektivitasnya belun cukup meyakinkan.2,6,7

F.

Terapi Paliatif Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah-lanjut

(intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterialembolization / chemo embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel. 2,6,7

XII.

PROGNOSIS1 Hepatoma primer jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3

bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll. 1,2

24

Studi yang dilakukan oleh Yeung dkk. (1996) mendapatkan nilai median angka harapan hidup pasien hepatoma dengan meggunakan sistem Okuda yaitu:4 Okuda stadium I 5.1 bulan Okuda stadium II 2.7 bulan Okuda stadium III 1.0 bulan 4

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Desen, Wan. Onkologi Klinik: Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal 408-23. 2. Sudoyo, Aru W., Bambang Setiohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Jilid I, Edisi IV. Jakarta: Pusat Penererbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. Hal: 455-59 3. Axelrod, David, MD,MBA. Hepatocellular Carcinoma diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview last up date: 1 Mei 2010. 4. Anonym. Hepatocllular Carsinoma diunduh dari:

http://en.wikipedia.org/wiki/Hepatoma last up date: 15 Mei 2010. 5. Mith CS, Paauw DS. Hepatocellular carcinoma identifying and screening populations at increased risk. Postgrad. Med. 1993 ; 94 : 71-4 6. Sallie R, Di Bisceglie AM. Viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterol. Clin. N. Am.1994, 23 : 567-9 7. Schafer DF, Sorrell MF. Hepatocellular carcinoma. Lancet 1999; 353 : 1253-7 8. Khakko Salim I, Grellier Leonie FL et al. Etiology, screening and treatment of hepatocellular carcinoma. Med. Clin. N. Am. 1996 ; 88 : 1121-45 9. Kusumawidjaja K. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Editor Iwan Ekayuda. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2009. hal 467-79. 10. Media Medika Muda . Hubungan Kadar Alfa Fetoprotein Serum Dan Gambaran Usg Pada Karsinoma Hepatoseluler diunduh dari:

http://www.m3undip.org/ed2/artikel_09_full_text_01.htm last up date : 5 Januari 2011.

26

SARAN-SARAN SEJAWAT terhadap BST 1. Syafrina Arifin : Secara umum sudah baik, namun sebaiknya gunakanlah bahasa yang lazim/umum agar pasien mengerti (jangan menggunakan istilah-istilah medis) 2. Wiliarti Seputri : Secra umum sudah cukup baik. Namun pada riwayat penyakit dahulu ada hepatitis, tanyakan kapan itu terjadi, dan tanyakan juga riwayat pola makan pasien. 3. Dwi Puspita : Sebaiknya jangan menggunakan istilah-istilah medik dalam komunikasi dengan pasien. 4. Marisa Heidiyana Secara umum sudah baik, tapi sebaiknya jangan lupa memberikan edukasi kepada pasien tentang penyakitnya.

27