PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 17 KAB. TANGERANG
NPSN : 20613528 AKREDITASI “A”
Perum Legok Indah Legok Telp (021) 55681359 Tangerang 15820

SURAT DISPENSASI
Nomor : / / SMAN17/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 17 Kabupaten Tangerang memberikan Dispensasi
kepada :

NO NAMA KELAS RUANG

1 A. RIFAI XII MIPA 4 7

2 ADE MAULANA YUSUF XII IPS 6 23
3 AGUS IRAWAN X.5 21
4 AKBAR PAHERA XII MIPA 5 9
5 BAYU BUDI P. XI IPS 2 1
6 DESTA MASYTARI XI IPS 6 11
7 DEVAN BINTANG S. XI IPS 2 3
8 FATAN BANDAR AL GHIFARI XII IPS 6 23
9 FEBRIANO DEWAPUTRA XII IPS 5 21
10 FIKRI ABDILLAH XII IPS 1 13
11 M. AFIF ABDULLAH XI IPS 2 4
12 M. APTA PRAMEGA XII IPS 2 16
13 M. ARI SIGIT XII IPS 2 15
14 M. AZIZUL HAKIM XI IPS 3 6
15 M. FAJRIAN SUBHI XI IPS 4 7
16 M. RASYA PUTRA A. XII IPS 6 24
17 RIDWAH BAIHAKI ANANDAR XII IPS 5 22
18 RULLY ERLANDO XI IPS 2 4
19 SASEP XI IPS 4 8
20 VIRZA RAAFI AHMAD XII IPS 6 24
21 ZOLA RADITYA XII IPS 1 14

Untuk mengikuti pertandingan sepak bola di Kompetisi Piala Rektor Universitas Muhammadiyah Jakarta
(UMJ) pada :

Hari : Senin
Tanggal : 27 November 2023
Tempat : Lapangan Sepak Bola UMJ

Demikian surat Dispensasi ini dibuat, agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 27 November 2023

a/n Kepala Sekolah
Wakasek Kesiswaan

WINARNO. S.Pd.MM.
NIP. 19780103 20080 1 004