Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RSGM FKG Usakti RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) 1. DATA PASIEN Nama Na Alyssa No MR Ruangan Umur* 100-1 bulan 11> 1 bulan = 1 tahun O> 1 tahun - 5 tahun & 5 tahun - 15 tahun > 15 tahun - 30 tahun U > 30 tahun - 65 tahun (> 65 tahun Jeniskelamin — : Laki-laki @Perempuan Penanggung biaya pasien : @Pribadi C Asuransi / Jaminan ‘Tanggal Masuk RS : 09... II, RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal 2.Insiden : ...GIGL..78... PEER EEA 3. Kronologis Insiden (perp pate gig)" [tiie entwin, or ke DEE ve ACC, au bidet. Seda. rah, burmga. yade, saot, bs Kehka atlihat 9g) fesebut cudol ferforosi « 4, Jenis Insiden* : UU Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) 0 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* &Karyawan : Dokter / Perawat/Petagastainnya 1 Pasien Keluarga / Pendamping pasien O Pengunjung 0 Lainlain.....6. Insiden terjadi pada* : Pasien LaMarr (sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap &Pasien rawat jalan 0 Pasien IGD 2 0 Laindain {sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian .. (Tempat pasien berada) U.I5..KL Negatie, Boon, . (sebutkan) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) (0 Bedah Mulnt dan Maksilofasial ©Pedodonti 0 Ortodonti 0 Prostodonti 0 Konservasi (0 Periodonti 0 Oral Medicine OIGD Umum / Klinik Umum CIGD Dental / Klinik Gigi Umum O Klinik Eksekutif © Radiologi O Lain-lain .... sen (Sebutkan) 10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : 0 Kematian 0 Cedera Irreversibel / Cedera Berat vCedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilny: Karena, ¥sjod' QE mens 998, ps -flleleuleon...pecawatan. ens12, Tindakan dilakukan oleh*: ~ Tim : terdiri dari: ..K:98¢. CO Dokter CO Perawat 1 Petugas lainnya 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* 0 Ya # Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. 3 Kapan ? dan Langkah /tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan dra. Sanka, Don. KOR Penerima Laporan (DPIP) Paraf Paraf Te! Lapor Tgl terima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : 0 BIRU OHYAU |. KUNING a MERAH idak ada dampak pada pasien da dampak, namun dapat ditanggulangi ja dampak dan menimbulkan keluhan ‘acat permanen