‘POKU(Pinesan 2019) jabatan KEBAJIKAN Soke Masyarakat BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN ORANG KURANG UPAYA, 1. Naga 2. Dam 3, No Pentaan ima Regan Pb 4 teistendterin [_]Pndetaen Bars (Wajeksato | EPendaran Sera (No, Pendoom Lame > imekaant 6) [FJPerinin itor & So Kegon OKU No, Pedra sda 5 Penganise Kad (0 Pena ein a ) 5 Tarik Datior CTEM aT 1 Pendaftaran OKU boch ibn di ma-man Pejsat Ketan Masyreat Dacia dengtn mengemukaksndokamer-kumen tke 1. Borang Peoohonan PsoéoRavan OKU (BPPOKL) Pedaan 2019 yang angkep, disndatngui den dco leh Pega Pesbtan Peng Pers yong ‘cat dengan Malaysia Medial Counel (MMC) atay Par Pera yang bale dengan National Speci Reiner of Mays (NSR) 1 Vein siittahrn MK Mad ii, 1 Reping gambar brakes passport hl penegag sil helen MK sa 2 Bagi kes yng mempnya oidkapapen jas nt dug kak dung tanga, Kadung ib jar toga la dung ib jor ak sa declan “ards pengessan Pepa Persbata / Pengo Pera, 3 Penton pula meni slisan boars ya ela eng utc juan beri pa iain born dsraean epg pia Hospital Kk |i alin borng ke Juan Pesaran Nope Peja Pnikan Daerah i ies borg ur sipanan darks 4 Bagi pemshon yang telah teen menjadi OKU mengikatSeksyen25(3) Aka Omng Kurang Upaye 2008, Kad OKU hendaah discon seals kepada Peat Kobo Masjarskat Daerah yng bhai haan pendfirenperskolhen [RRR UNE NO OLE pec en Ma TORN E CUA ne 1. Na MyKad MKid 2, No. KP Tenera 3. Nana Pena cei ae 4 sts pensinan — [Jridak erksnvin []8ovanvin [7 ]sata dada [TJucreent [F]pcrpinan [pride Mattrat 5. Biangan Ana: [[Joring 6, No. Teloon Rah 1. No. Telefon Pajabt : 8, No. Telefon Bimbit s 8. Alanat Emel : , 10, Alot Sut Menyurt 1. ante va rowoe COTTT nee ERNE 1, TabapPenditn [ ]Tidak brea PreSekotan [sekoth Renda [_]Setaah Mena Kole Voksiom Tek (sit Coisten Essien Caan [Jocter rn ini, Nyt 2. Bidog pengjan (eytaan) 3. Nara nia NRWEMRU 1 SeorPeenin——[_Jkennm [Joule btamin [_JSvann[ —JPeton Bate Kern [—]oekern edi [Te Bercnan 2. Sis eo Jitecneieds — []otitan [Jpsteincnion [T]rccnswats []astomsonis [Jpn 2. Pasian 4 Nana Mian : eee eee 5. No-Te Maan 6 Alama Majin 7. Bander 8. Poskod 9. Nose 10. Pexigaen 0) [Jor non rms00.00 [Jeatsao-2ess900 [Jean 00-een 99.00 [Jr 000000929800 [leer e0000-200,99900 [4.00000 danke sas 1, Somber eps Lan (Perks, ene, 12, Adah nda menean ple saw song mesaipeerinn? [Jv [Jaa_POKU[Pngaan 2019) MAKLUMAT WARIS TERDEKAT sve COCO arom | COC 2. Na enh : 4 wepegan [Jpn Jtsinian ta: a 5. tbngan [oe [CJoape Eset: rninen 6 Pain [sents anteng [Jian yt 1. Peni ebuln (RM) [Joi tavah atsona0 [Jaosoooonness.00 [Jao cunconss9%.o0 [Jroz.00000802959.00 es,000.00.203.99.00 [_]R0A8.00.09 dan x tas 4. Ata Temp ort COTTT) 10, paar : 1 Neg H2.noteew CTT) -CLETTTTT Ty) .noterote = (TT )-CETTTTTT) énotetainse COE) -COEETT tte) 15. Alana Eel 16, Alama Sant Mes : Sti vires § COCTT 18, manda 19, Nees RESIN TS NNSA U a TOITO PO cae Dee enc eee PRR [eer ee 1. KeperianPengssahin Peas Pera, lye Jn 2. Ketangan Kurang Upaya (Tandstangan Penolog Peat) Ne Jawatn'Cop Rast ‘Ta eR o DEORE e OB ECA RO NDT ES ene ea ee) BARAGI [zee ne ne ee re red eee 1 se 2 nexstrogeie COT TTTT TT |vsma/No. KP pomohontu/apafpenaausuniser/sauarkandungan in, «ola tapdaan yang beara) bers gue Pops Psnbatan Peng Peru engehukan klum perbtan kepada Pensa OKU NegeriPenoleng Peaster OKU Baer aban Kekikan Masyarakat 3. Hbungan [Sends tvs psaen CE psumitsess — Creisys seu tandine [Darin Hubengan, Nyatakan “grog anding tionin yataan) {cen een eee cae 1, Diapseis Uae 2, Kenda Peake: [T]tidk ote puter []Berpotes tk pathy (rin elengkaphan bagi permohonan pendaftaran OKU ‘Nyala poh ‘ator aa 3. Tait : (Candatcgan Pegi Pesta Pengarel Peta Pakr Perbean) Name Jawatan'Cop Rast No, Penatran NSRIMMC‘PO«u(Fingsan 2019) PETAR I UN Cod WTO Tee TEMAS Ceara ting Ls ‘Tobappondcngaa (Pert 4 rons pac SOOM, IK, 2KHa, 4K) iL. Tellogs Kl ooo BML Sin ndakan pe ptk mngikut aha pendogarn ding ang ea bak (beer earing eer) Oring anatckanak (30404880) COninzandewaso (40 8H.) ‘QD )sederhana (moderate ) (81-70 dH) ron (severe (74-9064) CD Sengat te (1 ABIL danke as) Ct str Dae 850) aye bog kes sng terk (profound) 91 BEL dn eats sebelah telings sana beressarkan purata 4 ken pda (0082, 1K, 2KH2, skit) Cretan BH CTA AHL [Ckecentan Tangs Kell Sadr Beraton (etl ln eh aa Otolinglg) Tu penrvtunan (ag hanat-tana, mesa berdasarkn pena pda nar ina (5) was ua wn yang Leb aa Ba hes rte svg lsahkan Paar) (ikectruan reeuaran dan Ba ‘amon Kompleks {Comples Conmancaton Dserdery Destartewech and engage dre Sroka “pews Dtainisn option > Kecearuan Geass) [Ckecstrnin Pratran Motor (Motor Spec isrdr Diprasa C2 Dysartre Slain eat ) [Cecstaraam Suata (veceDserder) ‘Dypnia | Daphnia Suan ttn H [kecstareanKtaearn PertauranKepgspen (Puen Disord} Ssuterg Deering Daaimian oyatatan » [scorn Renan oan Der (OMicrotia Unilateral —Microtia Bilateral (Dbypernasality Othyponasatity atresia Unilateral — CD Atresia Bilateral OLairsain (Nyutakan a Qdots Ua — Cra Bitar [Clean estan ee) (raasogn) Sivanop Ras Invatnop Ras PegavaiPemulibanPeubaes (Pendeugnes) Pegs PeoulianPerbatn (Peruturs) (Tapdatngsn é (andaangy Saat Ras Svatan/Cop Rami Pakarorinlrngologt Pakar Ouszoarngoles Ou “Tap penn seloaspembotlan dengan erin mata seta ENGLIMATAN ( wirewmenasanan [stot Deviopmenat Bete (G00) (Kanak anak run 5 ahun) [tse suin snaggvonpetibatan tea (Canale daha ole Paka Oainobg) ata Kann Ma Ki Stn Seine Tuk Sa tnd peak meng tho peng ih ak [stntom bows Oo ORinean ‘ODSeertna — CD Temuk Penn cin erak Gi 18 tp vn dengan su ei bk [Clanton Depts Hyperecty Dsrder (ADMD) cpa 360 ATAU moda penn aang 20 dah a has Rings Saletaen Tonk (Peet totus bla mata hatin engiban rng dine 360 ATAU meden png aan at Shingn — Osatetana — Oren Vhs insta ata del ma (ahaa era 5 hn) engihaan kre Gripde 360 ATAU meen pngaan aang Rig Salene — STenk TO cc Gt st! [svete 10 ¢ rometjran Spec) ‘DD yrealeulia — > Dysgraphia = Dyslexia Sekiony emotion rp daria) dag ila ‘an jg cianan Ve FIZIKAL [lum najer Nan Qdutoauired —- Congenital [int cont ny (Cirranmate rain tury crea Paty Heirege Dia Lait hin (pha [esinsnin (Cin + Dacherme Muscular Dystrophy dan penal ronkyane menyebsbiankurangupeva fea) yatta rare Dowtripesia 1. Pendenzarn| [=] 2 renin] 3. Penuturn 4, isk Masala Peruerakan Cotes rat satan separ ‘Masah Mengures Aki Haran Corie oP tanta sep ‘Raed Rerkomanlast Crieca Oat tana spar 1Y, Masala Tinga Lake pret onan spar ENS ATA TO oO Oo pret burnn spsnutnys Cretan senate [Ort bens spouting pret bern spent AEN Renn Ann ee On) ‘990¢u (Pnésan 2018) ‘VI: MENTAL. iy oe ina Pla iit pchon ‘math mrp ene weg tg ooh [Lorene Meta! Dsrder yang seis on bron i eaaereelant pe perder teal ‘cry [sehen Sepa ond Detonator (Goin: Dare Patent Deion Dr Other Nan Ong Pca Diode) [aod tiserder {ipa Ato Disorder: Recurrent Depressive Disorder Persistent Med Disorders: Other Mood Disorders) [scree ansery Disorder (hob Asiety Disorders Fabia); Pane Disorder, Generalized “Ani Disorder, Mie Atty Disorder; Obsessive Compulse Ditonier (OCD)) Nyaa sy (1) sab katago ang dma: 7. Pas Maile Ditties) ] ‘TAHAD stants: eres memarai caw mersoncom orang lin ana aba lncmech jl Hit borpatoian i Hala msn, menerany orang a 7 T 2 7 7 mu. DoMAIN rings) | Gokart | ctontaae | Bantuan | tert ‘Terjeiasy | Peralatan) | Peajaga & Peralta) TE Retiakpayaan UrasDirh [Manin sbostian db polaan komanitor) TT Retdskupayaan Perseri terial, perpindshon tbh badan!anser” remand” transport”) Ti [etidskupayaan Kemahiran Domest ethene ch sper menasok mengonar,membasuh tale. menos mal TW [istidakpayaan Kemabiran Motor Hala "Dexer5 Fane enna perltan porlatan rama, aspokKslonatan, |aan porerakn/ngengon ot boi Cindy) —| nga — | ~ earn) | — erat) — | mat era "Veta ft ssa |kcttehon ners don komniast dengan eluarg, meyorkat tan emp kriatkolah secra var [ans ion Kolchak orb tak kepada orang ar, Jnengelatan crt dart Besa, mengarane di, Rrap dbuang he Vie [Rtialnpayaan fungst ogni Mkemomprn cae iat, tampa, exviphansepouhnye (perience) an kepartava tek menyaptan sera ak Janet: laa elapon masa vane dire wun lmemelseten ttt don sama ads elo per diate ‘vn, [Kesidakupayaan kawatan singh a{OCU (Pindoan 2019) PUR Ree Rn REEOMEN RMR ORG RUN ROT Nemec GrEt Hendakloh diist oleh Pakar Perubatan / Pegawai Perubutan /Penzamal Perubatan! Penolone Pendaftar ‘8a mengesahan Kenystuan datas adalah bent Task RCE RCO KER emer Dae Abt tiaiskong batwonosis [7] Npataan CATATAN: SARACEN ON er nog Cee NAMA iain JAWATANICDP RASM: NAMA. (onda) JAWATANICOP RASME i Sek Pein Kins g iL Progam Pendian Khater [7] 1h, Progam Pendant oO Sam Seah a (Centesngn) NaMa Tt AWATAWCOP RASME caTaTaN vara, rite dan pein yang itetapkan oleh Jabatan Pendlikan Nese! mn MOEN Para Cnr 4 Progam Penta Dm Kamunis(@Ox) [] tis tain (] Nyatakan “Teh Nama: (Tandangas) IAWATANICOP RASML Pernchonan Pendaftaen Orang Kurang Upays (OKU}tuanfpuen telah derma pad sa hung! PejabatKebajkan Masyarakal NogerY Caeran Jejanar/Banagian NAMA No. Rujukan Peneistaran NO. KAD PENGENALAN “Taithdcatarkan dalam SMOKU Sokienya tuan/pvan dak merdapat sebarang makiumbalas droada pak kami dalam Tempah 30 ha daipadatarkh permahonan fngkap derma, (Tandatangan) (Cop Nama can JawatanPANDUAN MENGISI BORANG. gual 1: Joni Pendatran dan Keprivan permohonan pendataran ORU [BP POKU (indsan 2019) Pea EEERANGAN REPEAL ETON 1 | TERI EENDARTARAR Tega | Gaon] Carbs] Penge | Koukaan Song | vyeas! | sorsuan | “Popeet” | Pnaatr efzonu | "ted | ‘Sesson | Perestan [Penta Baas Pamahoran panitren ORT BIATAT | 7] a Aw = a9 gonezing ic Banas —— ncaa yang ate a ba pene -—7——] sera Joneoos koe Oxvimmarecvoco | Y | © | Mtesman soba on 201 I Fentatan Tater Pemotorn ang dat atone mop | 7 . Sub ologat OR [pounahentetga ea kag arp mokono 8 Ti | Pana Pamanaran pogsanian Kad OU aah 2 [rt hnsren sneha Feed KU oe ng I: Pensaren srt sn Cetnan st esoer pelajoan paca kad oxv beg on anbearen og tt} leysiaan sat kao daar SHOU an [a meramenstepontette Jaa 2: KepatuanPergeshan mengutKtegor KU = ARAGANE FAGAN + | RATEGORT ORE Talat FegawaT| — Poganal | —Pognwal—] Penoona Pentatan| Pengamel| Persian | Pomuinan | Pensatar (certanar | Fontan | Pertutan | Penelan enoan | (oer | (Pewergarn | (Pentre aR) | dengen ich Tra Ope Ferran 7 7 Foe on Tan Una Pra 7 Tr [vara Une Fern 7 7 tee ‘on 1, ara FT 7 Joe Gt tga hung tal rg Duo tng ou 7 ‘ing nant seh Tn ae v TRS Ue FEBS” PEGS BID Fae TOT 7 sour oon [7 rane Ura ai 7 farang Ups Pans er eng ART ISG TRA nol 9: TahapRoungsan ag Manat Kanak dan Dowasa 7 REAGAN Tahap Keun Ba Kanaan \atoevenurer1 un ot doh Patar Pandan Pagal Pn! Pengana 2 |BARAGIART Wap Kain bal Kanak Kana dn Penaian Peo Postar feSSan aahaRan ebay ORV sara nanRIRS RIT STG TOT OTST enentuan Tahap lead thay tt sora ksmngnya ss) 1 sain pac ah 2:30 Tatngean” | Skalnpemarahen daca tgihana-tanak con OKU Kopel pang, eran an erbaeran