PEMANFAATAN
NO NAMA KK RT KELURAHAN PENDAPATAN STATUS KELUARGA
SARANA
Lain-Lain Belum Ada / Sewa Non Permanen Kayu / Papan Ada Ada
LUAS
STATUS LUAS CARA PEMBUANGAN
BANGUNAN PEMANFAATAN HALAMAN KEPEMILIKAN KEPEMILIKAN
BANGUNAN SAMPAH LIMBAH RUMAH
PER ORANG RUMAH TEMPAT SAMPAH KAMAR MANDI
PER ORANG TANGGA
(m²/Org)
Tidak Tidak
ANAK
KEBERADAA PENYAKIT YG SERING KEBERADAA SUDAH REMAJA
PENYAKIT YG SERING KEBERADAA
N ANAK PRA DIKELUHKAN ANAK PRA N ANAK MENDUDUKI PUTUS
DIKELUHKAN ANAK SEKOLAH N REMAJA
SEKOLAH SEKOLAH SEKOLAH BANGKU SEKOLAH
SEKOLAH
Tidak Tidak Ya Ya
KUNJUNGAN
KEBIASAAN PENYAKIT YG KEBIASAAN
KEBERADAA KELUHAN KE
MEROKOK SERING MEROKOK
N LANSIA LANSIA POSYANDU
REMAJA DIKELUHKAN LANSIA
LANSIA
Nama KK : _______________________________
Alamat : _______________________________
RT/Kelurahan : _______________________________
Wilayah Puskesmas : _______________________________
Nama Petugas Kesehatan : _______________________________
I. Tingkat Pendapatan :
1. Penghasilan rata-rata per bulan : Status Keluarga
a > Rp. 2.000.000 Menengah Kebawah
b Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 Menengah Keatas
c Rp. 500.000 - Rp. 999.000
d < Rp. 500.000
III. Lingkungan :
1. Kepemilikan Rumah : 2. Jenis Rumah :
a. Sendiri 0 a. Permanen
b. Milik Orang Tua / Keluarga 0 b. Semi Permanen
c. Belum Ada / Sewa 1 c. Non Permanen
V. Keberadaan Bumil :
1. Ya 0 1. Umur :
2. Tidak 1 a. ≤ 19 tahun (terlalu muda)
b. antara > 21 tahun < 34 tahun (ideal)
c. > 35 tahun (terlalu tua)
3. Gravida : 4. Partus :
a. 1 a. 1
b. 2 b. 1 s/d 2
c. 3 c. > 2
d. 4
e. ≥ 5
X. Keberadaan Balita :
1. Ya 0
2. Tidak 1
6. Jenis Jaminan
Kesehatan :
a. BPJS Kesehatan 0
b. Lain-Lain 1
3. Lantai Rumah :
0 a. Keramik 0
0 b. Semen 0
1 c. Kayu / Papan 1
d. Tanah 0
1
0
5. Abortus :
a. 0 1
b. 1 0
c. 2 0
d. ≥ 3 0
8. Rencana pertolongan
persalinan :
0 a. Tenaga Kesehatan 0
0 b. Dukun 0
0 c. Lain - Lain 0
0
0
0
0
0
3. Kegiatan Lansia :
a. Masih aktif bekerja
b. Tidak aktif bekerja
9
Cukup
10
Baik
19 35
Ideal Terlalu Tua
STATUS KELUARGA
505
600
500
400
300
200
0
100
0
Menengah Kebawah Menengah Keatas
PEMANFAATAN SARANA JENIS JA
1 1
0.8 0.8
0.6 0.6
0.4 0.4
0.2 0 0.2 0
0 0
Ada Tidak Ada BPJS Kesehatan
JENIS JAMINAN KESEHATAN
1
0.8
0.6
0.4
0.2 0
0
BPJS Kesehatan Lain-Lain
KEPEMILIKAN RUMAH
1
1 1
0.9
0.8 0.9
0.7 0.8
0.6 0.7
0.5 0.6
0.4 0.5
0.3 0.4
0.2 0 0 0.3
0.1 0.2 0
0 0.1
Sendiri Milik Orang Tua / Belum Ada / Sewa 0
Keluarga Permanen
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2
0.1 0.1
0 0
Ya Tidak Ya
JENIS RUMAH LANTAI RUMA
1 1
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0 0.2 0 0
0.1 0.1
0 0
Permanen Semi Permanen Non Permanen Keramik Semen Kayu / Pa
1 600
0.9 500
0.8
0.7 400
0.6
0.5 300
0.4
0.3 200
0.2 0 100 1
0.1
0 0
Ada Tidak Ada ≥ 9 m² / org (Cukup) < 9 m² /
1 1
0.9
1 0.8
0.7
0.8 0.6
0.6 0.5
0.4
0.4 0.3
0 0.2
0.2 0 0
0.1
0 0
Ya Tidak Setiap hari Setiap minggu Setiap bu
1 1
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
1 1
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2
0.1 0.1
0 0
Tertutup Terbuka Ya
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2
0.1 0.1
0 0
Ya Tidak Ya
LANTAI RUMAH
0 0
504
RA PEMBUANGAN SAMPAH
IMBAH RUMAH TANGGA
1
0 0 0 0
0 0 0
504
0 0
0 0 0
0 0
ri 2x / hari 1x / hari
1
1
Ya Tidak
Ya Tidak
KEBERADAAN PUS PUS ME
1
1
1
0.9
1
0.8
0.7 0.8
0.6
0.5 0.6
0.4
0.3 0.4
0.2 0 0.2
0.1
0 0
Ya Tidak Ya
PUS MENDAPAT INFORMASI
TENTANG KB
1
1
0.8
0.6
0.4
0.2 0
0
Ya Tidak
KEBERADAAN BUMIL
400
1
400
1 350
0.9 300
0.8
0.7 250
0.6 200
0.5 150
0.4 100
0.3
0.2 0 50
0.1 0
0 ≤ 19 tahun (terlalu
Ya Tidak muda)
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0 0 0 0
0.1 0.1
0 0
1 kali 2 kali ≥ 3 kali 1 kali
0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0 0 0 0
0.1 0.1
0 0
1 kali 2 kali ≥ 3 kali 1 kali
MELAKUKAN PEMERIKSAAN HB
SELAMA KEHAMILAN
1
0.8
0.6
0.4
0.2 0 0
0
Ya Tidak
UMUR BUMIL ABORTUS
400 1
400 1
350 0.9
300 0.8
0.7
250
0.6
200
0.5
150 0.4
100 0.3
0 0
50 0.2
0 0 0
0.1
≤ 19 tahun (terlalu antara > 21 tahun < > 35 tahun (terlalu 0
muda) 34 tahun (ideal) tua) 0 1 2
1
0.9 1
0.8 0.9
0.7 0.8
0.7
0.6
0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0 0 0 0 0
0.1 0.1
0 0
1 kali 2 kali ≥ 3 kali 1 kali 2 kali
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0 0 0 0 0
0.1 0.1
0 0
1 kali 2 kali ≥ 3 kali 1 kali 2 kali
ABORTUS
0 0 0
1 2 ≥3
0 0
Ya Tidak
0 0
2 kali ≥ 3 kali
0 0
2 kali ≥ 3 kali
KEBERADAAN IBU NIFAS IBU MENDA
PER
1
1
1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2 0
0.1 0.1
0 0
Ya Tidak Ya
IBU MENDAPATKAN INFORMASI TTG
PERAWATAN BUFAS
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2 0 0
0.1
0
Ya Tidak
KEBERADAAN BUTEKI IBU MEMBE
1
1
0.9
0.8 1
0.7 0.8
0.6
0.5 0.6
0.4
0.3 0.4
0.2 0 0.2 0
0.1
0 0
Ya Tidak Ya
IBU MEMBERIKA ASI EKSKLUSIF PADA
BAYI
1
0.8
0.6
0.4
0.2 0 0
0
Ya Tidak
KEBERADAAN BAYI KEPEM
1
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2 0
0.1 0.1
0 0
Ya Tidak Ya
1
1 0.9
0.9 0.8
0.8 0.7
0.7 0.6
0.6 0.5
0.5 0.4
0.4 0.3
0.3 0.2 0 0
0.2 0 0 0.1
0.1 0
0 Dibawah garis merah Diatas garis merah
Ya Tidak
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2 0
0.1 0.1
0 0
Ya Tidak Ya
ANAK SUDAH SKOLAH PENYAKIT YG DIKELUHK
SEKOLAH
1
1 0.9
0.9 0.8
0.8 0.7
0.7 0.6
0.6 0.5
0.4
0.5 0.3
0.4 0.2
0.3 0 0 0
0.1
0.2 0 0 0
0.1 Sakit gigi Gatal - gatal Demam Se
0 (peny. Kulit)
Ya Tidak
YAKIT YG DIKELUHKAN ANAK
SEKOLAH
0 0 0 0
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2
0.1 0.1
0 0
Ya Tidak Ya
1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2 0
0.1 0.1
0 0
Ya Tidak Ya
IASAAN MEROKOK REMAJA
1
Ya Tidak
KEBERADAAN LANSIA PENYAK
1 1
0.9
1
0.9 0.8
0.8 0.7
0.7 0.6
0.6 0.5
0.5 0.4
0.4
0.3 0.3
0.2 0 0.2
0.1 0.1 0 0
0 0
Ya Tidak Sesak Nafas Diabe
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2 0
0.1
0
Ya Tidak
PENYAKIT KELUHAN LANSIA KUNJUNGAN KE POSYAN
1
1
0.9
0.8 1
0.9
0.7 0.8
0.6 0.7
0.5 0.6
0.4 0.5
0.3 0.4
0.3
0.2 0.2 0
0.1 0 0 0 0
0.1
0 0
Sesak Nafas Diabetes Stroke Rabun Lain -Lain Ya T
UNGAN KE POSYANDU LANSIA
1
Ya Tidak