RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801867 (hunting) Faksimile (021) 4206681 CEMPAKA PUTIN, Website : www.rsi.co.id, E-mail : rsijpusat@rsi.co.id KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA Pt ‘Nomor : 465/KEP/V/12/2022 Tentang KOMITE ETIK PENELITIAN RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH. Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih (RSUCP) Menimbang : a, Bahwa untuk membentuk tata kelola Pelayanan Kesehatan RSUCP yang balk, serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan asien di rumah sakit dibutuhkan komitmen yang agi dalam memberikan pelayanan, bersikap dan bertindak dengan empati, jujur dan memiliki kepedulian sosial yang tinggi yang didasarkan pada nilai etika dan profesionalitas; b. Bahwa untuk peningkatan penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang komplek cenderung menimbulkan Permasalahan baik antara pasien, rumah sakit, dan/atau tenaga kesehatan selaku pemberi pelayanan kesehatan; ©. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point 1 dan 2, perlu menetapkan Surat Keputusan Direktur Utama tentang Komite Etik Penelitian Rumah Sakit, Mengingat Undang - Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 1 2. Undang ~ undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang ~ undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4, Undang - undang nomor 20 tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran 5. Undang—undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 6. Peraturan Presiden nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan 7. Peraturan Presiden nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Skit. 8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 56 tahun 2014 tentang klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit,RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah 1/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) Faksimile (021) 4206681 SLORY Website : wwww.rsi.co.id, E-mail : rsipusat@rsi.co id 9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 42 tahun 2018 tentang Komite Etik dan Hukum Rumah Saki 10. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129 tahun 2008 tentang Standard Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 11, Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 12 tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Saki 12. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit 13. Keputusan Badan Pelaksana Harlan (BPH ) RSW nomor 51/Kep/1.6.AU/0/2021 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit islam Jakarta Cempaka Putih 14. Pimpinan Pusat Muhammadiyah nomor 183/KEP/1.0/0/2022 tanggal 10 Rajab 1443 H bertepatan dengan tanggal 11 Februari 2022 M tentang Pengangkatan Direksi RSUCP masa Jabatan 2022 - 2026. MEMUTUSKAN Menetapkan, Kesatu Mencabut Sk nomor : 287/Kep/XVIlI/09/2022 tanggal 7 September 2022 tentang Komite Etik Penelitian Rumah Sakit dan dinyatakan sudah tidak berlaku lagi Kedua ‘Mengangkat Komite Etik Penelitian Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih sebagaimana daftar nama terlampir. Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 2 Januari 2023 s.d 2 Januari 2027 dan akan dievaluasi selama 6 ( enam ) bulan. Keempat Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal : 05 Jumadil Akhir 1444 29Desember 2022 M. f. Pradon MBA, MHA A oirektar Utama Tem 1. Direksi RSUCP; 2. Manajer / ka. Unit RSUCP terkait;RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah 1/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) Faksimile (021) 4206681 Sa Website : www.rsi.co.id, E-mail : rsijpusat@rsi.co.id No. 1 465/Kep/V/12/2022 Keanggotaan Komite Etik Penelitian Rumah Sakit islam Jakarta Cempaka Putih ketua DR. dr. Erlina Burhan, MSc. Sp.P ( K) Wakil Ketua_ dr. Dwitanto Rahardjo, Sp. PD-KGH Sekretaris =: dr. Kharin Sekar Chikawati ‘Anggota 1. DR. dr. Fikri Mirza Putranto, Sp. THT-KL (K) 2. dr. Aditya Wardhana, Sp. BP 3. dr. Samycha Jusuf, Sp.U 4. dr. Taufik Meisano, Sp. $ 5. dr. Malayanti, Sp. An, KIC 6. dr. Tri Wahyuni, Sp. PK 7. Apt. Siti Aisyah, S.SI. M.Farm Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal : 05 Jumodil Akhir 1444 H, 29Desember 2022 M. CJ tlie Prafono Handojo, MBA, MHA F diretur UtamaRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah 1/1, Jakarta 10510. Jelepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) Feaksimile (021) 4206681 Beanaellt Website : wwvrsicoid, E-mal:rsipusat@rsi.co.id sos 3n 2 Surat Keputusan Direktur Utama RS. Islam Jakarta Cempaka Putih No. Tentang 465/kep/V/12/2022 Komite Etik Penelitian Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih ‘TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB KOMITE ETIK PENELITIAN ‘Tugas, wewenang dan tanggungjawab Komite Etik dan Penelitian ( KEP ) 1, Melakukan kaji etik dan protokol riset yang telah lulus kaji ilmiah ( telah memiliki legalitas } dan diajukan untuk memperoleh rekomendasi etik baik yang ‘mengikutsertakan manusia maupun hewan sebagai subjek penelitian. 2. Meneliti formulir persetujuan subjek untuk bersedia menjadi subjek penelitian Informed Consent ) 3. Mengeluarkan rekomendasi etik pada protokol yang telah lulus kajietik. 4. Melakukan pengawasan, pemantauan dan evaluasi terhadap riset yang sedang berjalan yang telah diberikan rekomendasi etika 5. Melakukan sosialisasi dan pembinaan tentang etika riset bagi para periset. Membuat laporan kegiatan Komite Etik Penelitian ( KEP ) tahunan dilaporkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit.RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah 1/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) Faksimile (021) 4206681 EeHPARMPGTN Website : wwwrsi.co.id, E-mail : rsiipusat@rsi.co id Bey ‘Tugas, wewenang dan tanggungjawab Ketua SubKomite Etik Penelitian ( KEP ) (re bl beralangan Tugas, wewenang dan tanggungjawab Wakil Ketua SubKomite Etik Penelitian ( KEP) 1. Membantu pelaksanaan rapat Komite Etik Penelitian dan kegiatan usulan penelitian. 2. Membantu memberikan pertimbangan dan rekomendasi lalk etik (ethical clearance ) pada penelitian 3. Membantu merencanakan, mengusulkan sarana, prasarana dan alat yang diperlukan untuk mengelola fasiitas yang digunakan oleh Komite Etik Penelitian 4. Menerima pendelegasian wewenang dari ketua Komite Etik Penelitian ( KEP ) bila berhalangan, 5. Membantu mengawasi dan membina anggota Komite Etik dan Penelitian ( KEP ) di RS. Islam Jakarta Cempaka Putih, 6. Menerima pendelegasian mewakili Komite Etik Penelitian ( KEP ) RS. Islam Jakarta ‘Cempaka Putin dalam tim Etik dan Penelitian untuk kegiatan eksternal. Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Sekretiat Komite Penelitian ( KEP ) 1. Menerima berkas usulan protoko! atau pengajuan ethical clearance dan memeriksa kelengkapan berkas usulan tersebut, mencatat hasllnya pada lembar check lst. 2. Bertanggungjawab dalam Komite Etik Penelitian dalam keglatan surat menyurat yang terkait dengan etika riset. 3. Bertanggung jawab dalam pengarsipan usulan protokol yang mengajukan rekomendasi etik dari penelitian mulai dari masuknya protokol penelitiana Kesehatan hingga Komite Etik Penelitian mengeluarkan rekomendasi etik, serta pengkajian lang jika riset itu berjalan lebih dari setahun atau sesuai waktu PKS. 4. Mengatur penyelenggaraan rapat dan pertemuan Komite Etik Penelitian 5. Sebagai fasilitator antara penelitian dan anggota Komite Etik Penelitian di RS. Islam Jakrta Cempa Put, 6. Membuat lampiran tentang pedoman Komite Etik Penelitian, termasuk laporan tertulis dari setiap rapat atau pertemuan ( Notulen }, dan laporan Komite Etik Penelitian di RS. Islam Jakarta Cempaka Putih.-_ RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah 1/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) 4 Faksimile (021) 4206681 Website : www.rsi.co.id, E-mail rsipusat@rsi.co id ‘Tugas, wewenang dan tanggungjawab Anggota Komite Etik Penelian ( KEP ) 1, Membantu pimpinan dalam melaksanakan tugas di Komite Penelitian, ‘Menghadiri rapat Komite Penelitian RS, islam Jakarta Cempaka Putih, Menelaah, menilai dan memberi masukan tentang aspek etik terhadap usulan penelitian . 4. Memonitor dan mengevaluasi aspek etik terhadap usulan penelitian yang telah mendapatkan ethical clearance Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 05 Jumadil Akhir 1444 29Desember 2022 M. Co Pet ccebd T indo wea, cours