KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT
Jln. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho Palangka Raya-Kalimantan Tengah 73112
Telpon: +62 536 3223376Laman: http://lppm.upr.ac.id Surel : informasi@lppm.upr.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKN-T) MANDIRI PERIODE II
TAHUN 2022 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Nama Mahasiswa : Andiny Candrika Dewi

NIM : 193030502060
Fakultas : Teknik
Jurusan : Arsitektur
Program Studi : 2019
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKN-
T) Mandiri Periode II Tahun 2022 hingga selesai.
2. Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik almamater Universitas Palangka Raya.
3. Mentaati seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku, sesuai Panduan Teknis
Penyelenggaraan KKN-T Mandiri Periode II Tahun 2022.
4. Selama pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKN-T) berlangsung
sanggup tidak meninggalkan lokasi KKN-T.
5. Apabila terpaksa meninggalkan lokasi KKN-T, harus mendapatkan izin dari Dosen
Pembimbing Lapangan, Kepala Desa/ Lurah dan Ketua Kelompok, dengan catatan
apabila terjadi sesuatu selama meninggalkan lokasi KKN-T sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya.
6. Apabila dikemudian hari terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menerima segala resiko dan sanksi dari Panitia Penyelenggara KKN-T.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, September 2022

Yang Membuat Pernyataan,

.........................................
NIM. 193030502060