LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners)
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan
ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan
kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA

Nomor Pendaftaran : OL147313

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD HERRI GUSTIAN

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6203030403960002
3. Tempat Lahir : KUALA KAPUAS
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 04-03-1996
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : ANJIR SERAPAT BARAT KM.10
RT. 02 RW.
Kelurahan : ANJIR SERAPAT BARAT
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : KAPUAS
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Kode Pos : 73581
7. Alamat Korespondensi : ANJIR SERAPAT BARAT KM.10
RT. 02 RW.
Kelurahan : Anjir Serapat Barat
Kecamatan : Kapuas Timur
Kabupaten / Kota : KAPUAS
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Kode Pos : 73581
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 081545634848
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : herri_1996@yahoo.com
12. Universitas : Akademi Keperawatan Pemkab Kapuas
No Ijazah : 042/apk/2016
Tanggal Ijazah : 2016-08-22
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor : MUHAMMAD HERRI GUSTIAN

Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2017-05-23
Jam Transaksi : 12:10:08
Lokasi Transaksi : KUALA KAPUAS
Nomor Referensi / Record : 019301001868307

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kapuas, 23 May 2017

Yang membuat pernyataan

(MUHAMMAD HERRI GUSTIAN )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HERRI GUSTIAN

TTL : KUALA KAPUAS, 04-03-1996
Profesi : Perawat
Nomor HP : 081545634848
Alamat : ANJIR SERAPAT BARAT KM.10 RT. 02 RW.
Kecamatan. Kapuas Timur Kelurahan. Anjir Serapat Barat
Kapuas, Kalimantan Tengah 73581

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 23 May 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( MUHAMMAD HERRI GUSTIAN )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL147313
Nama : MUHAMMAD HERRI GUSTIAN
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : ANJIR SERAPAT BARAT KM.10 RT. 02 RW.
Kecamatan. Kapuas Timur Kelurahan. Anjir Serapat Barat
Kapuas, Kalimantan Tengah 73581

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kapuas, 23 May 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL147313
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN TENGAH
JL. YOS SUDARSO NO. 09 PALANGKA RAYA
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL147313
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN TENGAH
JL. YOS SUDARSO NO. 09 PALANGKA RAYA
Pengirim:
Muhammad Herri Gustian
ANJIR SERAPAT BARAT KM.10 RT. 02 RW.
Kecamatan. Kapuas Timur Kelurahan. Anjir Serapat Barat
Kapuas, Kalimantan Tengah 73581

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)