STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN SISWA)

IDENTITAS

Nama :......................................................... L/P

Tanggal :.........................................................
Umur/tanggal lahir :..................................................
No. RM :..................................................
Nama Sekolah :..................................................
Kelas :..................................................
Alamat Rumah :..................................................
No. telp/ HP :..................................................

Topik Uraian

I. Identitas TANYAKAN
 status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok
b. Alasan mulai merokok ......batang/hari/selama...... tahun
c. Lama merokok (tahun)
d. Jumlah rokok/hari/tahun
e. Adakah anggota keluarga yang BB : ....... kg TB : ........... cm
merokok IMT : TD: ………. mmHg
f. Tingkat adiksi (fagerstroom) Skor Fagerstorm : ..........
g. Kadar CO udara ekspirasi Kadar CO : ......... ppm
h. Mengukur arus puncak ekspirasi Nilai APE : ........... ml
dengan Peak Flowmeter. Tes Nikotin Urin : + / - (**)

II. Riwayat berhenti merokok sebelumnya TANYAKAN

a. Jumlah usaha berhenti kali
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Cara berhenti yang digunakan
e. Masalah yang dihadapi Berhenti langsung/bertahap
f. Alasan mulai merokok kembali
III.Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan (lingkari jawaban) Sedangmemutuskan/kebulatan
b. Tingkat motivasi niat/persiapan/aksi/pemeliharaan
(0=tidak termotivasi; 10=sangat
termotivasi) Tingkat Motivasi: 0-1-2-3-4-5—6-7-8-9-10
c. Alasan ingin Berhenti

IV. Intervensi Tanggal berhenti merokok TOLONG DAN NASEHATI

□ Langsung berhenti
Metode berhenti □ Bertahap mengurangi jumlah
□ Penundaan jam merokok
Pilihan terapi : Sampaikan :
□ Konseling Dampak buruk merokok
Manfaat berhenti merokok
Tantangan yang akan dihadapi

V. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT

□ Berhasil Berhenti Merokok
Nilai keberhasilan □ Kembali Merokok
□ Dikirim Ke Puskesmas

Peserta didik : ..................... Tanda tangan : ................

Konselor : ...................... Tanda tangan : ................

(*) Untuk nilai kadar Co dan nilai APE dilakukan di Puskesmas/FKTP (merujuk ke buku Petunjuk Teknis Upaya
Berhenti Merokok Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer)

(**) Apabila dianggap perlu dapat