PT.

WATERLAND NUSANTARA
Jl. Boulevard Blok O.1/16, Taman Cimanggu, Kota Bogor, 16163

SURAT IJIN BEKERJA PADA KETINGGIAN 1

(dibuat untuk memenuhi ketentuan Permenaker No 9 Tahun 2016)
No. : ............................

A. PEMOHON
Nomor No. Lisensi 2
No. Nama Tugas utama
KTP Nomor Berlaku s/d
1. Kepala Regu,
pemanjat
2 Pemanjat /
pembantu
3 Pemanjat /
pembantu
4 Pemanjat /
pembantu
5 Pemanjat /
pembantu
6 Pemanjat /
pembantu
B. URAIAN PEKERJAAN 3
Nomor surat perintah kerja / kontrak :
Nama pemberi kerja :
Jenis pekerjaan :
Alamat pekerjaan :
Ketinggian lantai kerja : ................... meter dari permukaan tanah/air. ........................................meter DPL.
Jalan menuju / keluar dari lantai kerja kerja pd ketinggian : tangga, struktur bangunan, tali 2)
Rencana, hari, tanggal dan jam mulai bekerja :
Rencana, hari, tanggal dan jam selesai bekerja :
C. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIAN 4
Peniaian risiko Rencana
Uraian Potensi
Risiko pengendalian risiko
kegiatan bahaya
Peluang Akibat Tingkat

Acuan
Akibat
1= Tidak Cidera, 2 = Cidera Ringan, 3 = Hilang hari kerja / kerugian material, 4= Cacat. 5 = Kematian
Peluang
1 2 3 4 5
A = Hampir pasti terjadi Tinggi Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
B = Cenderung untuk terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
C = Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
D = Kecil kemungkinan terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi
E = Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Tinggi

1
Pasal 5, ayat (5.b),
2
Pasal 31
3
Pasal 4
4
Pasal 5, ayat (1)
1
PT. WATERLAND NUSANTARA
Jl. Boulevard Blok O.1/16, Taman Cimanggu, Kota Bogor, 16163

D. KESIAPSIAGAAN DAN RENCANA TANGGAP DARURAT5

No. Uraian
1. Kotak P3 K disediakan Ya/Tidak/TS
2. Nama, alamat dan nomor telepon, rute rumah sakit terdekat dibuat Ya/Tidak/TS
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Jarak dari lokasi : ........... Km / .............. menit perjalanan
3. Nomor telepon, alamat : Satuan Pemadam Kebakaran / Rescue :
4. Nomor telepon, dan nama personel pemberi kerja :
5. Nomor telepon, dan alamat pihak berwajib:
6. Nomor telepon , dan alamat Disnaker / Pengawas Norma K3 setempat:
7. Prosedur penyelamatan dan pertolongan
a. Pastikan situasi dan kondisi tempat kejadian aman buat penolong.
b. Korban tergantung diupayakan segera di evakuasi turun
c. Waspada dan beri pertolongan tepat cepat pada kondisi korban terancam jiwa ( tidak
sadar tidak bernapas / perdarahan hebat / cidera tulang belakang, /shock atau kesedak
d. Evakuasi korban ke rumah sakit terdekat untuk pertolongan lanjutan.
e. Kondisi korban tidak mengancam jiwa ditangani sebagaimana mestinya.
f. Amankan lokasi kejadian dan peralatan yang dipakai korban untuk investigasi.
g. Buat dan sampaikan Laporan Kecelakaan Kerja.
E. RENCANA LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PEKERJAAN 6
1. Persiapan
a. Dapatkan Surat Perintah Kerja
b. Melakukan Temu Bahas Masalah (TBM) awal.
c. Periksa kecukupan dan kelayakan K3: Alat Pelindung Diri
, Alat Pelindung Jatuh Perorangan /Kolektif peralatan kerja,
( Beri tanda X = tidak sesuai √ yang sesuai )
□ tali pembatas gerak
□ tali penahan jatuh ulur tarik
□ tali pemanjatan terpandu
□ alat penahan jatuh bergerak vertikal
□ alat penahan jatuh bergerak horisontal
□ perangkat penahan jatuh kolektif
□ alat penaik ( ascender )
□ alat penurun ( decender )
d. Pembatasan wilayah kerja dan pemasangan rambu peringatan 7
e. Penghilangan / pengamanan sumber bahaya lingkungan ( listrik,
binatang liar dsb. )
f. Pengisian dan pengajuan Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian.
g.
2. Pelaksanaan pekerjaan
a. Periksa dan pastikan Surat Ijin Bekerja pada ketinggian sudah diperoleh dan benar.
b. Memakai daan APJP memeriksa kebenaran pemakaian APD dan APJP sebelum
memanjat.
c. Melakukan pemanjatan dan bekerja dengan benar dan baik.
d. Melakukan komunikasi atas-bawah dan sebaliknya secara berkesinambungan.

5
Pasal 9
6
Pasal 5, ayat (3)
7
Pasal 7 dan 8
2
PT. WATERLAND NUSANTARA
Jl. Boulevard Blok O.1/16, Taman Cimanggu, Kota Bogor, 16163

e. Apabila melakukan pengangkatan beban yang beratnya > 5 Kg dengan katrol dilakukan
dengan Surat Ijin Pengangkatan Beban terpisah dari Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian
ini.
f. ( isi yang sesuai )
g.
3. Selesai bekerja
a. Memeriksa kecukupan, kelayakkan APD, APJP dan peralatan kerja, dibersihkan dan
disimpan secara baik dan benar.
b. Melepaskan tanda pembatas wilayah kerja dan rambu peringatan.
c. Melakukan Temu Bahas Masalah Akhir.
d. Mengisi dan menyampaikan Laporan / Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian.

F. PENGESAHAN

Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar dan upaya kendali dalam daftar
diatas telah dilaksanakan dengan efektif

_______________________________________ Tanggal__________________
Nama, jabatan dan tandatangan pemohon

Saya telah melakukan evaluasi terhadap permohonan ini dan puas atas tindakan kendali
diperlukan yang telah dilakukan dengan efektif

_______________________________________ Tanggal__________________
Nama, jabatan dan tandatangan Ahli K3

Saya mengijinkan pelaksanaan pekerjaan pada ketinggian sesuai dengan kondisi dan durasi
waktu yang dinyatakan dalam surat ijin ini

_________________________________________ Tanggal_________________
Nama, jabatan dan tandatangan Manajer Area

G. PENYELESAIAN

Pekerjaan Pada Ketinggian telah: Tanggal/Jam:

⃞ Selesai
⃞ Dihentikan karena ijin kadaluarsa Keterangan
⃞ Dihentikan karena perubahan kondisi

Saya konfirmasikan bahwa area kerja telah dikembalikan pada kondisi semula dengan kondisi
tidak terdapat sumber bahaya baru

_________________________________________ Tanggal_________________
Nama, jabatan dan tandatangan pemohon