UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA Clnica: Almaraz N de expediente: 0001 Fecha Inicio: 12-08-09 Fecha de Alta: Nombre: Dolores Fernandez Padilla Sexo: ( x ) Fem. ( ) Masc. Ocupacin: Ama de casa Escolaridad: Secundaria Estado Civil: Casada Lugar de Nacimiento: Tula Hidalgo Fecha Nac. 18-06-1972 Domicilio: Fraccionamiento Sn. Antonio No. 8 Cuautitln Entidad: Estado de Mxico Telfono: 5771-0812 Institucin de derechohabiencia: Ninguna En interrogatiro indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la informacin: Directo En caso necesario, comunicarse con: Hermana al telfono: 57716581 Horario: 24 Hrs. Nombre de su mdico o institucin de derechohabiencia: Ninguna Telfono Motivo de la consulta (TEXTUAL) Venia por que se me cayeron dos dientes cuando mordi una tostada, se me mueven los dientes y en las noches me sale sangre de la boca. ALERTA

PACIENTE DIABTICA E HIPERTENSA NO CONTROLADA.

Escribir en los espacios o sealar con una "X" en caso afirmativo. Somatometra y Signos Vitales Estatura Peso Pulso Frec. Resp. 1.57 75 85 20 mts. kgrs. pulsaciones por min. resp. / min. Tensin Arterial Temperatura Axilar Grupo sanguneo 130/90 37 A mm. Hg. C. Rh

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Hermanos Abuela Abuelo Abuela Abuelo Madre Padre Otros Otros

Patologas Diabetes Hipertensin arterial Cardiopatas Neoplasias Epilepsia Malformaciones SIDA Enfermedades renales Hepatitis Artritis Otra: Aparentemente sano

x x

x x x

Observaciones La paciente refiere tener antecedentes familiares diabeticos, hipertensos y con enfermeded renal

Tio

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Varicela Rubela Sarampin Parotiditis Tos ferina Escarlatina Parasitosis Hepatitis SIDA Asma
Disfunciones endcrinas

NO SI x x x x x
x x x x x x x x x

Fechas no recuerda no recuerda no recuerda

NO SI
Epilepsia Amigdalitis de repeticin Tuberculosis Fiebre reumtica Diabetes Enf. Cardiovasculares Artritis Traumatismos con secuelas Intervenciones quirrgicas Transfusiones sanguneas Alergias a: x

Fechas

x
x x x x x x x x x 3 cesareas sin complicaciones DX hace 4 aos

Hipertensin Cncer Enf. transm. sex.

DX hace 4 aos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Pentavalent e (DPT+HB+Hi Tuberculosis (BCG) Poliomielitis (SABIN) Difteria, Tosferina y Ttanos Sarampin, Rubela y Parotiditis Sarampin Hepatitis B Ttanos y Difteria

Inmunizaciones

Otra

Observaciones

Esquema Completo En Proceso Esquema Incompleto Ninguna Dosis Lo Ignora

x Vivienda N de habitaciones en la casa. Personas en la vivienda Personas en la familia Personas que trabajan Personas menores de 15 aos Si ( x ) No ( ) Si ( x ) No ( )

Car. Cerdo

Carne Res

Verduras

Pescado

Alimentacin

Veces por semana

Propia En pago Rentada Prestada Otra

3 7 7 1 5

Queso

Cereal

Huevo 5

Frutas

Leche

Pollo

Agua intradomiciliaria

Suficiente en cantidad y calidad Lugar habitual de comida

Si ( ) No ( x ) hogar

Pavimentacin

Drenaje Si ( x) No ( ) Luz Si (x ) No ( )

APARATOS Y SISTEMAS
Signos y Sntomas

Digestivo

2 ingestas diarias de comida, 1 evacuacuin diaria. No refiere ingerir alcohol, ni dolor abdominal, no presenta nauseas ni vomitos. Hay polidipsia, polifagia, aliento ctonico, resequedad bucal, periodontitis y movilidad dental. el paciente presenta vas areas superiores permeables,fuma 10 ciarrillos al da. Presenta disnea al realizar actividades fisicas y en algunas ocasiones presenta dolor pectoral. Presenta taquicardia, vertigo, pulsaciones alternas, no presenta petequias en mucosas. Presenta mareos constantes y cefaleas. Nos reporta edemas. No hace ejercicio el paciente no reporta ni molestia ni dolores a la presin presenta buena tonicidad y forma. No presenta fracturas y en algunas ocasiones astenia y adinamia.

Respiratorio

Cardiovascular

Msculo esqueltico

Genito urinario

poliuria, polidipsia, infeccin vaginal por candidiasis

Linfohemtico

repentinos hematomas sin causa alguna

Endocrino

(sindrome de cushing), retrazo de la cicatrizacin.

Nervioso

el paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio aunque presenta perturbacion en el lenguaje, espasmos dolorosos y rigidez en musculos axiales. el paciente presenta enrojeciemiento en piel, y resequedad.

Tegumentario

Mujeres:

Menarca 12 aos
Edad

Embarazos

Partos : _______ 5

Cesreas

Abortos

Hijos__5___

Menopausia
Edad

Fecha del ltimo Papanicolau

FUM

1- agosto-09

Nombre, Grupo y Firma del Alumno: Nombre y Firma del Profesor:

Castilla Romero Jorge 2501 C.D. Maria Euenia

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CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA REGISTRO CLINICO ODONTOLOGICO
Paciente: Manuel Herrera Meza N Expediente: 08-02-83 Fecha: 13-02-08

Fecha y tratamiento de la anterior visita al Dentista EXPLORACIN Cara: Perfil:

Cabeza y Cuello: Ganglios linfticos:

DESCRIPCIN proporcional al tamao de su cuerpo, forma cuadrada Recto se encuentra en adecuada proporcion, refiere dolor en nuca a la palpacion no se encuentran nodulos subcutaneos sin dolor a la palpacion no presenta chasquidos sin dolor abre y cierra de una intencion

ATM: Labios: Frenillo labial: Lengua: Frenillo lingual: Encas: Paladar duro: Paladar blando:
Procesos alveolares:

Orofaringe: Piso de boca:

Glndulas salivales:

Carrillos: Regin Yugal:

Maloclusion

Angle

Clase I

Clase II

Clase III

Hallazgos Radiogrficos y de Laboratorio

ndice de Higiene Oral Simplificado

Fecha Inicial : IR Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Promedio IC Prom.

Final Fecha: IR Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Promedio IC Prom. ndice CPOD Inicial Final Cariados = Perdidos = Obturados =

Izq.

ROJO = Caries = Perdido = Obturado (Azul) = Bolsa Periodontal = rgano no vital = Diastema

= Giroversin

= Incluido = Supernumerario

E A

= Erosin = Abrasin = Prtesis Fija = Prtesis Rem.

P = Pulpectoma M = Movilidad (Especificar el grado)

= Otro (Especificar)

Diagnsticos: 1.2.3.4.5.-

CIE Neoplasia en la parte posterior del lado izquierdo del proceso inferior Posible candidiasis Ausentes: Caries Sarro en

OBSERVACIONES RELEVANTES:

Nombre, Grupo y Firma del Alumno: Nombre y Firma del Profesor:

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CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO Paciente: Organo 27 34 35 33 43 44 Extraccin Extraccin Profilaxis Profilaxis Profilaxis Profilaxis Protesis total superior Protesis removible inferior Biopsia de tejido neoplasico Manuel Herrera Meza N de Expediente 08-02-08 Tratamiento Fecha 13-02-08 Realizado Cdigo
(Da, Mes y Ao)

Contina al reverso Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteracin o enfermedad bucal que padezco, as como los tratamientos que pudieran realizarse para su atencin, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el Plan de Tratamiento. Tambin se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del tratamiento, as como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar. Se me enter que estos tratamientos sern realizados por estudiantes en formacin, bajo la supervisin de sus profesores. as como el costo que representa este tratamiento. Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente. Por mi parte, manifiesto que proporcionar con toda veracidad la informacin necesaria para mi tratamiento. Estando conforme con la informacin que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria. ELABORO: VISTO BUENO

Castilla Romero Jorge 2601 Nombre, Grupo y Firma del Alumno Responsable

C.D. Maria Eugenia Vargas Nombre y Firma del Profesor Titular

Manuel Herrera Meza Nombre y Firma del Paciente o su Representante

Nombre y Firma de un Testigo por el Paciente

En caso de requerirse alguna modificacin al plan de tratamiento, deber recabarse la autorizacin del paciente antes de continuar con el tratamiento. Realizado Cdigo
(Da, Mes y Ao)

Organo

Tratamiento

Se sugiere a los Profesores otorgar puntos adicionales a los Alumnos que concluyan adecuadamente la rehabilitacin bucal de los Pacientes

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NOTAS MEDICAS Paciente:
Dia/Mes/A o

N Expediente: 05/03/86
Asignatura y Grupo
Temp. / Frec. Resp. T. A. / Frec. Card.

NOTA se realizo la historia clinica y se dio tecnica de cepillado revicion de IPB revicion de IPB revicion de IPB revicion de IPB Raspado y alizado radicular

04/03/05

parodoncia " " " " "

36.5, 110/70, 18, 80

SE ELABORARA UNA NOTA MEDICA CADA VEZ QUE EL PACIENTE ACUDA AL SERVICIO TODAS LAS NOTAS MEDICAS DEBERAN SER LEGIBLES, SIN ABREVIATURAS O ENMENDADURAS Y CONCLUIRAN CON EL NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE O PROFESOR RESPONSABLE DE SU ELABORACION.