SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat :

Sehubungan dengan fasilitas kredit/pembiayaan konsumen atas nama …………………………....

dengan nomor kontrak ………………………..., dengan ini saya menyatakan adanya perubahan data* :

Nama** Tanda Tangan

Alamat** Stempel

Tempat / Tanggal Lahir** Lainnya …………………….

*beri tanda silang pada kotak untuk data yang akan diperbaharui.
**wajib dilammpirkan dokumen baru

NO PERUBAHAN DATA KONDISI LAMA KONDISI BARU

1

Bahwa atas pernyataan tersebut, maka saya bertanggung jawab penuh atas semua akibat yang akan
timbul dan membebaskan PT BCA Finance dari segala tuntutan atau gugatan dari pihak manapun
dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, ……………….……

Yang menyatakan,

Materai

Nama Jelas