Unidad 2

Problemtica del VIH en la mujer y el nio, y aspectos bsicos para consejera a mujeres gestantes para la prevencin del VIH-SIDA
1. Epidemia del VIH en el Per y el mundo
En junio de 1981 en EE.UU, se hicieron los primeros reportes sobre el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Durante los primeros aos estuvo asociado a los hombres que tenan sexo con hombres (HSH), identificndose como va de contagio las relaciones sexuales y el contacto con sangre infectada. En 1997, los epidemilogos de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) y del Programa del VIH/SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA), hicieron saber que cada 10 segundos una persona resultaba infectada por el virus y que la transmisin sexual del VIH era responsable de aproximadamente el 10% de los casos nuevos a escala mundial. Para 1996 y 1998 la incidencia del SIDA en los HSH se redujo en un 30% y la mortalidad a 61%, esto ltimo atribuible a la introduccin de los antirretrovirales. En diciembre de 1999 slo en EE.UU se notificaron 733,734 casos, de los cuales 59% haban fallecido y 41% vivan con SIDA. Entre los primeros casos identificados entre 1981 y 31 de diciembre del 1999, el 53,6% fueron HSH. Para el ao 2006 existieron 4.3 (3.6-6.6) millones de personas reportadas por primera vez de VIH/SIDA en el mundo y 2.9 (2.5-3.5) millones de fallecidos, de los cuales 380 mil fueron en menores de 15 aos. A finales del 2006 se calcul que el total acumulativo de personas viviendo con VIH y/o SIDA fue de 39.5 (34.3-47.1) millones.

Desafortunadamente, hay poca informacin respecto a la extensin de la enfermedad en pases de Latinoamrica. Aunque hay varios estudios, los sistemas sanitarios an no pueden dar cuenta cual del nmero real de personas afectadas, que se estima en milln y medio de casos diagnosticados en la regin. En el Per, la primera persona infectada por el VIH fue diagnosticada en 1983. Desde esa fecha hasta Abril del 2007 se han reportado en el Ministerio de Salud 19,892 casos de SIDA y 29,193 viviendo con el VIH, aunque se estima que existen otros 50,000 personas viviendo con el VIH que no conocen su seroestado. El 80% de las personas afectadas reside en Lima y Callao. La evolucin de la epidemia con respecto a la mujer, en el Per, ha tenido una tendencia similar a la que se observa en el mundo. Inicialmente la relacin de infeccin hombre/mujer fue de 23/1; pero a fines del 2006 esta relacin vari a 2.9/1, lo cual confirma que las mujeres enfrentan una mayor vulnerabilidad biolgica y social. Razn hombre/mujer 1983-junio 2007. Total SIDA 19,892, VIH 29,193

La transmisin madre-nio del VIH representa el 2% de las formas de transmisin del virus para abril del 2007 en nuestro pas. La epidemia en el Per se caracteriza por ser concentrada, segn las definiciones del Banco Mundial, ya que la prevalencia de VIH en el grupo de hombres que tienen sexo con otros hombres es mayor al 5% (14-18% segn estudios de vigilancia centinela) y en gestantes es menor al 1% (0.2-0.3% segn estudios de vigilancia centinela). Esta caracterstica describe la dinmica de la epidemia en nuestro pas y permite priorizar las intervenciones para prevenir su generalizacin, en la poblacin HSH y la poblacin puente que une los grupos de riesgo y la poblacin general. Esta dinmica se puede observar en el siguiente cuadro elaborado por la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud y que anota los resultados de estudios de prevalencia en los grupos de alto riesgo y gestantes:

DINAMICA POBLACIONAL DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN EL PER

Evidencias de Alta Prevalencia en GEPITS
Prevalencia Prevalencia Prevalencia Prevalencia HSH 18% 1996 HSH 16% 1998 HSH 11% 2000 HSH 14% 2002 14%

Poblacin General Poblacin Puente

Poblacin GEPITS (Grupos de Elevada Prevalencia de ITS) Evidencias de Baja Prevalencia En Gestantes Evidencias de Poblacin Puente (P-P) Poblaci (PJ. Alarcn 0.5% 1997 Alarc
Prevalencia Parejas-Puente: ParejasPrevalencia Clientes TS: Comportamiento HSH P-P: PComportamiento HSH P-P: PPPL: 0.6% 2004 0.6 0.43% 2002 11% 2004 11% 1999 1% 1999 Prev Gestantes 0.3% 1996 Prev Gestantes 0.3% 1996 Prev Gestantes 0.6% 1997 Prev Ges ta ntes 0.2% 1998 Prev Gestantes 0.3% 1999 Prev Gestantes 0.26% 2000 Prev Gestantes 0. 21% 2002 21%

Infeccin VIH Infecci GEPITS Poblacin Puente Poblaci Puente Mujer Heterosexual

Hombre Heterosexual Transmisin vertical Transmisi

2. Impacto de la infeccin con VIH-SIDA en la mujer y en el nio

Los efectos del VIH-SIDA han sido devastadores tanto en la economa como en el desarrollo de los pases. En continentes como el frica, es difcil precisar el costo debido a la amplia extensin de la epidemia. Aunque en pases como el Per la epidemia an se mantiene en poblaciones especficas, las obligaciones que genera la carga del VIHSIDA a los estados, a las economas, a los sistemas sanitarios, a las comunidades y familias son muchas veces incalculables. Pero posiblemente donde se mida ms el impacto de la pandemia se encuentra en su efecto sobre la poblacin femenina y en los nios. Los primeros casos confirmados de SIDA en nios aparecen en 1982 en Estados Unidos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Se estima que para fines del 2006, al menos 2.3 (1.7-3.5) millones de nios menores de 15 aos viven con el VIH o SIDA, alrededor de 2.1 millones en frica Sub Sahariana y que 380 (290-500) mil menores de 15 aos han fallecido desde el inicio de la pandemia.. Otros 14 millones de nios(as) han perdido a uno o ambos padres por el SIDA. Conforme la infeccin se ha propagado, el nmero de nios (as) que han perdido a sus padres por el SIDA est comenzando a desarrollarse en otras regiones como Asia, Latinoamrica y el Caribe y el Este de Europa. Sin embargo no existen clculos precisos acerca del nmero de nios(as) que se han hecho vulnerables por el impacto del VIH/SIDA. La vulnerabilidad ya existente por la pobreza, hambre, conflictos armados y las prcticas de trabajo perjudicial para los nios, aparte de otros malos tratos, se incrementan por la epidemia. Si tenemos en cuenta que en Amrica Latina, para fines del ao 2006, 850 mil mujeres viven con VIH/SIDA y que la infeccin est afectando a mujeres jvenes en edad reproductiva, un incremento de 1% en la prevalencia en mujeres embarazadas podra producir la muerte de 35 mil nios anualmente

Hasta hace pocos aos, la mayora de nios(as) infectados(as) por transmisin vertical fallecan debido a la rpida progresin del VIH peditrico y la corta sobrevida en el SIDA peditrico. Actualmente, gracias a los esfuerzos por prevenir la transmisin vertical y el acceso a tratamientos peditricos en muchos pases de la regin, existen pronsticos optimistas en cuanto al incremento de casos peditricos y la progresin de la infeccin en los(as) nios(as) que viven con VIH/SIDA. En 1994 se inici el uso de antirretrovirales en la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH. El nmero de nios expuestos al VIH se ha incrementado mundialmente debido al aumento de madres infectadas. El diagnostico temprano de los nios infectados es difcil debido a que los anticuerpos maternos permanecen en la sangre del nio hasta los 18 meses de edad a pesar de no estar infectado. Las dificultades para la identificacin a tiempo de la infeccin contribuye al subregistro de los casos de nios viviendo con el VIH ya que la mayora de veces hay que esperar al ao y medio de edad para el diagnstico de infeccin perinatal pero desafortunadamente no todos los nios sobreviven hasta el momento del diagnstico. Adems no todos los nios infectados son reportados en los registros. En los ltimos aos en el Per, el nmero de mujeres adultas jvenes se ha incrementado al igual que en el resto del mundo, la relacin hombre:mujer ha variado de 27:1 en 1987 a 2.9:1 en el 2006. El incremento de la infeccin en mujeres ha llevado, como era de esperarse, al incremento de nios infectados. La prevalencia de infeccin en gestantes encontrada en los estudios de vigilancia centinela realizados por el Ministerio de Salud es de 0.3%, lo que significara alrededor de 2000 mujeres infectadas por ao (si se considera la cifra del ENDES de 700,000 gestantes al ao en nuestro pas) y por lo tanto 600 nios que de igual manera se infectara por el VIH si es que no se toman las medidas preventivas correspondientes. Estas especulaciones se utilizan debido a que el reporte de casos de nios es dificultoso debido a la imposibilidad de tener un diagnstico temprano de infeccin por VIH en nios como se explic anteriormente. El impacto del VIH sobre la poblacin infantil no esta slo dirigida a la infeccin del nio en s sino en la orfandad y otros aspectos que lo hacen ms vulnerable.

Organismos especializados calculan que el ao 2010 el nmero de nios(as) hurfanos(as) a causa del SIDA ser superior a 20 millones en todo el mundo. El VIH/SIDA multiplica la vulnerabilidad de los nios y nias frecuentemente caracterizada por: Privacin econmica: Falta de amor, atencin y afecto: la prdida de los padres frecuentemente ocurre en nios(as) muy pequeos(as) y muchas veces quedan sin un responsable de su cuidado Abandono de la escuela Estrs psicolgico Prdida de la herencia Incremento del abuso y riesgo de infeccin VIH Malnutricin y enfermedades Estigma, discriminacin y aislamiento

En el Per se replica el mismo problema que en el resto del mundo, quizs en una proporcin menor, pero no por ese motivo puede ser considerado menos prioritario o que deje de ser un problema que puede empeorar por falta del apoyo oportuno. 2.1. Impacto Familiar y Social El SIDA no slo afecta a la persona infectada, tambin tiene consecuencias en los otros miembros de la familia. Se estima que en las familias en donde uno de los padres o ambos tienen VIH-SIDA, una tercera parte de nios viven con un padre que es VIH-positivo, una tercera parte con una abuela y otra parte se encuentra en calidad de abandono. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) informa que la infeccin por el VIH estara generando en Latinoamrica, aproximadamente 90,000 hurfanos. Las mujeres que sobreviven a la pareja, por lo general, se quedan solas para enfrentar todos los problemas, asumiendo las responsabilidades de cuidar y de mantener a la familia, que en su mayora pertenece a un estrato social y econmico muy bajo. La respuesta social, en la mayora de los casos es muy desfavorable. El estigma social, la asociacin del VIH con la promiscuidad y la homosexualidad, as como el miedo y la ansiedad respecto a la enfermedad resultan, en la mayora de los casos, en aislamiento y rechazo de los nios infectados por el VIH, lo cual afecta a toda la familia. De esta manera el estigma social se extiende a la familia. El cuidado de una persona que vive con SIDA afecta a todo el entorno familiar. El deterioro paulatino, el avance de la incapacidad para atenderse en sus necesidades mnimas y una falta de respuesta por parte de los servicios, que descarga en la familia, hace mas penosa la enfermedad; es por ello que resulta pertinente decir que las personas ms que morir a causa del virus, mueren por la indiferencia. 2.2. Impacto psicolgico ante el diagnstico de VIH El nivel de intensidad con el cual se viven los problemas derivados del diagnstico de infeccin por VIH-SIDA, depende de factores como la estructura de la personalidad y la historia previa del individuo, entre los que podemos considerar: Su modo usual de afrontar el estrs. El tipo de mecanismos psicolgicos utilizados en momentos de crisis.

Sus antecedentes psicopatolgicos (depresin, ideas o intentos suicidas, reacciones psicticas, consumo sintomtico de alcohol y drogas). La red de soporte socio-emocional del individuo (Vnculos familiares, amicales, pertenencia a grupos religiosos, organizaciones comunitarias, etc.) y cmo se utiliza este recurso.

La reaccin ms frecuente, inmediatamente despus de conocer el diagnstico es la de shock emocional, expresado como un profundo desconcierto y confusin. Las reacciones que se presentan despus de pasado este shock pueden ser variadas, dependiendo de los estilos de respuesta personales ante las situaciones difciles. Por ejemplo, algunas personas llorarn desconsoladamente, otras permanecern en silencio a lo largo de muchos minutos, habr quien reaccione impulsivamente, gritando o actuando con agresividad, as como tambin podr haber quin se muestre indiferente e intente retirarse inmediato del consultorio. En los das, semanas o meses siguientes, las personas que han recibido el diagnstico de infeccin por el VIH pasan por el llamado proceso de duelo (estudiado y descrito por Elizabeth Kbler-Ross para enfermos de cncer, pero que resulta aplicable a la experiencia de personas viviendo con VIH/SIDA) y que comprende las siguientes fases: La primera fase de este proceso es la Negacin, caracterizada como un estado de incredulidad, confusin, ansiedad y desconcierto. Es usual que la persona ponga en duda la validez del diagnstico y se haga el descarte en otro laboratorio, buscando un resultado diferente. Es tambin expresin de negacin, la actitud de quien vive de espaldas al diagnstico, como si desconociera que est infectado por el VIH. La negacin constituye un mecanismo defensivo de evasin (huida frente a una noticia que se siente amenazante para la propia estabilidad emocional). En esa medida, el consejero no combatir frontalmente la negacin -salvo que sta conduzca a acciones que pongan en peligro la salud del consultante- sino ms bien ser consciente de que se est produciendo y se limitar a acompaarlo, ofreciendo mensajes objetivos y realistas acerca del significado del resultado positivo, de la infeccin por VIH y de las alternativas disponibles para enfrentarla. En la segunda fase del proceso aparecen el resentimiento y la clera ante una situacin que se considera injusta, buscndose responsables y culpables. Las personas pueden reaccionar dirigiendo su hostilidad hacia distintos blancos, por ejemplo, contra la persona que le transmiti el VIH, o indiferenciadamente contra la sociedad, como una reaccin de venganza. Eventualmente la persona puede reaccionar hostilmente hacia el consejero o el equipo de salud, como tambin podra hacerlo contra Dios o un poder sobrenatural. En algunos casos, la hostilidad se vuelca haca s mismo, apareciendo ideas, gestos o actos suicidas, o bien negndose a cumplir las recomendaciones mdicas, yendo en contra de su salud. En la consejera se buscar facilitar la expresin verbal del resentimiento y la clera como medida para evitar que estos sentimientos e impulsos se lleven a la accin y que la persona llegue a daar a otros o a s misma. La siguiente etapa es llamada negociacin o regateo. En esta fase ya hay una aceptacin parcial del diagnstico, pero se busca una cura sobrenatural mgica y, en retribucin, la persona seropositiva promete hacer un cambio significativo en su vida u ofrecer un sacrificio.

Como lamentablemente nada de esto da resultado, el individuo se enfrenta con el real significado de las prdidas actuales (su expectativa de vida, por ejemplo), y las futuras (temor a la enfermedad y a la muerte, a ser rechazado por sus familiares y amigos, a ser despedido del trabajo, etc.), y esto lo conduce a la fase de depresin, sintiendo que todo est perdido y que no se puede hacer nada para solucionarlo. La depresin se acompaa de sus correlatos de trastornos del sueo, del apetito, dificultad de concentracin, etc. Si acaso la persona seropositiva ha contado con la orientacin y el soporte emocional adecuados, podr llegar al cabo de un tiempo a la fase de aceptacin de su diagnstico, aprendiendo a vivir con el VIH-SIDA. En esta etapa la persona re-elabora sus planes de vida y esquema de valores. Comienza a privilegiar la calidad de vida antes que la cantidad de vida, se compromete a replantear proyectos personales o de bien comn. En general, esta es una etapa de desarrollo y enriquecimiento personal. Es necesario precisar que estas cinco fases del proceso de duelo no se dan necesariamente en forma secuencial, ni tienen que cumplirse todas. Por ejemplo, puede haber quien permanezca todo el tiempo en negacin o en depresin, o quin no logre llegar a la aceptacin o retroceda a fases superadas. Por otra parte, en la medida que la infeccin por VIH es un proceso crnico, habr perodos de estabilidad emocional y otros de crisis. Las situaciones crticas ms importantes son: El recibir el diagnstico de seropositividad, La aparicin de los sntomas, Al entrar al estadio del SIDA y La etapa terminal de la enfermedad.

Al afrontar estas etapas, es probable que todas o algunas de las fases del proceso de duelo puedan volver a presentarse. Las respuestas que se pueden presentar en una mujer gestante no son diferentes, pero su situacin puede agravarse por razones como: la inseguridad de continuar o no con el embarazo, el temor de transmitir el VIH a su hijo, el rechazo en los servicios, el temer de no poder ver crecer a su hijo, el temor de conocer la situacin de infeccin de su pareja, la culpabilidad que esto ltimo puede generar, y el eventual repudio, maltrato y abandono que puede sufrir por parte de su pareja. En este caso, un acompaamiento oportuno durante la fase de adaptacin, puede lograr que la gestante tenga una participacin activa en su control prenatal y ejerza su derecho de ser tratada con dignidad. Muchas investigaciones sealan que el 95% de las gestantes que han contado con una adecuada consejera aceptan la prueba; el 5% restante lo har despus de una consejera especializada.

3. Formas de transmisin del VIH

El VIH puede ser transmitido de una persona infectada a otra a travs de los siguientes fluidos: Sangre (incluyendo la sangre menstrual) Semen Secreciones vaginales Leche materna

La sangre contiene la concentracin ms alta de virus, seguido de semen y de fluidos vaginales y la leche materna. Aunque no hay evidencias que con el fluido preyaculatorio (pre-semen) se pueda transmitir el VIH, s se ha encontrado al virus. El VIH no puede transmitirse mediante: heces, saliva, sudor, lgrimas u orina. Las vas de transmisin reconocidas son entonces: la va sangunea, la va sexual y la va perinatal. En el Per el impacto que tiene cada va de transmisin del VIH se puede medir por las estadsticas brindadas por el Ministerio de Salud, donde es predominante la transmisin sexual sobretodo en hombres que tienen sexo con otros hombres.

CASOS SIDA POR TIPO DE EXPOSICION. 1983-2006. DGE

2% 0% Desconocida

Total Transmisin Transmisi Perinatal: 2.1%

0% 1% 0%

Total Transmisin Transmisi Parenteral: 1.1%

Sexual No Determinado Heteroxesual

7%

16%

4%

Homosexual Bisexual

HSH: 36%
20% 50%

Parenteral No Determinado Sangre y/o derivado Compartir agujas Exposicion Perinatal

Total Transmisin Sexual: 90% Transmisi

Infeccion Perinatal

4. Incorporacin de nuevas prcticas y cambios de comportamiento para la prevencin del VIH mediante consejera a mujeres de edad reproductiva
4.1. PROCESO DE INCORPORACIN DE NUEVAS PRCTICAS
A menudo los individuos tardan un largo tiempo en cambiar sus conductas. Es poco frecuente encontrar que una persona incorpore nuevas prcticas y cambios en su conducta y adopte un nuevo comportamiento, luego de haber escuchado sobre sta tan slo una vez. Por ello, es importante considerarlo dentro de un proceso que tomar un tiempo, dentro del cual estableceremos estrategias para reforzar la informacin y la comprensin de los procesos. Existen varias teoras que explican la adopcin de nuevas prcticas, una de ellas sugiere que hay cinco momentos en este proceso. Estas cinco etapas no deben considerarse como un proceso lineal, por el que todo individuo atraviesa cuando desea cambiar su conducta. Algunos no tendrn que atravesar las cinco etapas y otros no necesariamente seguirn el orden propuesto, sino que presentarn una adopcin ms circular, de idas y retrocesos. Por ejemplo, algunos individuos cambian sus prcticas por presin social, o por su deseo de regirse por la norma social, y no porque estn personalmente convencidos que es lo mejor para ellos. Sin embargo, luego de practicar la conducta por algn tiempo sern capaces de vivenciar las ventajas personales de la conducta adoptada. Esto los incentiva a aprobar el cambio y continuar la prctica. 4.1.1. Pasos para la incorporacin de nuevas prcticas a) Conocimiento Es la toma de conciencia o comprensin sobre la nueva prctica propuesta. Esta ocurre cuando el individuo se familiariza con la propuesta, entendindola y conociendo cmo opera. b) Aprobacin Es la fase en la cual el individuo se forma una actitud favorable (o desfavorable) hacia la prctica. A diferencia de la fase anterior, donde la labor era primordialmente cognitiva e intelectual, la funcin es aqu afectiva, valorativa, subjetiva. c) Decisin Es la fase en la cual el individuo se involucra en una serie de actividades que lo llevarn a decidir y por lo tanto a elegir la prctica en cuestin. d) Prctica La prctica se refiere a la adopcin real de esta nueva conducta de manera permanente, es decir, ya no slo el haber decidido o tener la intencin sino el actuar sobre tal determinacin. e) Retroalimentacin La persona busca la reafirmacin/reforzamiento y consolidacin de la adopcin recientemente realizada pudindolo convertir en un divulgador o promotor (usuario satisfecho) de dicha prctica en su entorno.

4.1.2. Determinantes de las habilidades de cambio de comportamiento. Estudios en cambio de comportamiento han determinado de forma repetida, cuatro caractersticas que parecen influenciar las habilidades de las personas para cambiar: Auto-eficacia: el grado hasta donde la persona se siente en control de su propia vida y destino. Auto afirmacin: la habilidad de una persona de comunicar en forma clara lo que quiere o lo que necesita. Racionalidad: la habilidad de tomar decisiones sobre la vida propia y el comportamiento en una forma totalmente considerada. Afiliacin social: cmo y hasta que grado una persona se siente parte de un grupo ms grande y cuan importante es esta conexin.

Los consejeros pueden apoyar el cambio de comportamiento mediante: Reconociendo, apoyando, recompensando y afirmando todo los cambios y esfuerzos de cambio; Ayudando a los consultantes a solucionar sus problemas en vez de reprenderlos por los fracasos; Estando disponible para brindar apoyo de forma continua e identificando y ayudando con otras fuentes de apoyo; Enfocndose en los beneficios de los cambios obtenidos mientras permiten el arrepentimiento del comportamiento pasado.

Es ms probable que ocurran cambios en el comportamiento cuando: Los consultantes aumentan su nivel de conciencia o reflexin Los consultantes tienen la oportunidad de examinar no solo los beneficios de cambiar el comportamiento, pero tambin los costos de hacer este cambio. Los consultantes tienen acceso a las herramientas y servicios necesarios, la oportunidad de desarrollar habilidades necesarias y apoyo continuo para el cambio de comportamiento. Los consultantes pueden ensayar cambios en el comportamiento con la interpretacin de papeles y otras prcticas (por ejemplo, si un consultante quiere informar a su pareja de su infeccin pero tiene miedo de hacerlo, el consejero puede sugerir que la persona practique el intercambio). Los consultantes hacen un intento inicial de introducir un cambio y perciben este intento como algo ms positivo que negativo.

4.1.3. Barreras para el cambio de comportamiento Son aquellas situaciones, hechos y actitudes que impiden los cambios de comportamiento para disminuir el riesgo de adquirir el VIH-SIDA u otra infeccin de transmisin sexual (ITS). Algunas de las barreras son: a) No conoce el condn: si la consultante refiere no conocer o no haber visto nunca un condn.

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b) No sabe cmo usar el condn: Si la consultante refiere y/o demuestra que usa incorrectamente el condn. c) Falta de acceso al condn: Si la consultante no puede acceder al condn ya sea por motivos econmicos, geogrficos, culturales (vergenza, negacin a acudir al establecimiento de salud, si el centro de salud no cuenta con preservativos), etc. d) No le gusta el sexo con condn: Si la consultante refiere que no es de su agrado tener sexo con condn. e) A la(s) pareja(s) no le(s) gusta condn: Si la consultante refiere que a su(s) pareja(s) no le(s) gusta usar condn. f) Dificultad para negociar sexo seguro: Si la negociacin para tener sexo seguro por parte de la consultante es difcil (por problemas de autoestima, dependencia de la pareja, poca habilidad para decir y defender lo que quiere, etc.) g) Slo le gusta tener sexo penetrativo no protegido: Si la consultante manifiesta que slo le gusta tener relaciones sexuales penetrativas sin condn. h) Evala mal su riesgo y el de su(s) parejas(s): Si la consultante no es capaz de medir correctamente tanto su riesgo como el de su(s) pareja(s). i) Se siente invulnerable: Si la consultante se siente inmune a contraer alguna ITS incluyendo el VIH-SIDA (por su juventud, fortaleza, etc). j) Otras: Se refiere a cualquier informacin relevante con relacin a las barreras para cambio de comportamiento que tiene la consultante y/o su(s) pareja(s) Ej.: creencias religiosas y culturales.

4.2. CONSEJERIA, OBJETIVOS E IMPORTANCIA EN VIH-SIDA

4.2.1. Definicin Es un proceso de comunicacin dinmico, de dilogo, de intercambio y apoyo que se da cara a cara y que involucra a dos personas activamente (consejero/a y consultante), considera las actitudes, sentimientos, creencias, valores y conflictos de ambas partes relacionados con un tema determinado. Segn la OPS, la consejera en VIH-SIDA puede definirse como: Un dilogo confidencial entre un consultante (consultante) y su consejero para ayudar al primero a sobrellevar la situacin y apoyarlo en la toma de decisiones personales que le permitan convivir y enfrentar la infeccin y la enfermedad de una manera funcional. La consejera tiene como meta: inducir o estimular al cambio de comportamiento, explorar, expresar y aclarar los sentimientos y pensamientos. 4.2.2. Objetivos de la consejera Los objetivos de la consejera son:

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a) Brindar soporte psicosocial: Busca reducir el impacto psicolgico que implica un resultado de seropositividad. Es un espacio para brindar orientacin y aclarar dudas y temores, evaluando los sentimientos y opiniones en relacin con el problema por el cual se solicita ayuda. b) Ofrecer educacin para la salud: Busca producir modificaciones en los conocimientos, actitudes y comportamientos respecto a prcticas de riesgo y las medidas preventivas. Provee informacin adecuada para ayudar al consultante a tomar decisiones fundamentadas. Consejera NO ES: Un mtodo para ofrecer soluciones a los problemas de una persona. Un mtodo para dar instrucciones. La promocin de un mtodo exitoso de vida que ha funcionado para la persona orientadora. Dar consejos, recetas o frmulas mgicas. 4.2.3. Importancia de la consejera El propsito de la consejera es ayudar a: Ejercer control sobre su destino. Tomar decisiones mediante el modelo racional de toma de decisiones, a partir del anlisis y evaluacin de las alternativas y posibilidades frente a un tema o problema.

4.3. Caractersticas y cualidades del consejero Conocimiento slido y actualizado sobre la infeccin por VIH y temas relacionados. Tener conciencia y manejo de sus propias ansiedades y temores en temas relacionados a la sexualidad, enfermedad y muerte. Saber respetar la confidencialidad y la dignidad del paciente. Reconocer diferencias en la sexualidad y estilos de vida. Habilidades para comunicarse empticamente. Tener una actitud no prejuiciosa, ni juzgadora. Saber escuchar y comprender. Identificar las necesidades que l o la consultante plantean o expresan. Acompaar el proceso de toma de decisiones. Brindar informacin. Servir de soporte afectivo emocional. Indicar que el comportamiento es voluntario:Podemos generalmente, elegir cmo comportarnos. Somos responsables de nuestro comportamiento. Ayudar al consultante a realizar cambios menores: Que vea que tiene control sobre su comportamiento, Que experimente xito, Que experimente sentimientos de satisfaccin como resultado de los cambios voluntarios.

4.3.1. Actitudes del consejero que pueden incomodar al consultante.

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De no ser identificadas y corregidas, pueden interferir en el proceso de consejera: No saludarlo cuando entra al consultorio. No dirigirle la mirada cuando es entrevistado(a). Usar un tono de voz enjuiciador. Usar lenguaje no entendible o tcnico. Mirar su reloj durante la consulta. Leer o revisar papeles durante la entrevista. Permitir interrupciones. Estar sentado mientras el consultante est parado. Tener una expresin poco amistosa durante la consulta. Tener una postura desafiante. Tener gesticulaciones de molestia. No resguardar la privacidad (tener la puerta abierta, hablar en voz alta y ser escuchado por otras personas).

4.3.2. Factores que intervienen en la consejera: La integralidad de la atencin. El contexto social del consultante. El nivel educativo. El grado de madurez social de respuesta a la epidemia. El nivel de autonoma y capacidad para tomar decisiones. Ser vctima de violencia familiar.

4.4. TIPOS DE CONSEJERA

La consejera en VIH presenta dos tipos: consejera pre-prueba y consejera posprueba (resultado negativo y resultado positivo). 4.4.1. CONSEJERIA PRE PRUEBA Es aquella que desarrollamos previa a la primera prueba de despistaje (Prueba de ELISA para VIH y pruebas rpidas). Los pasos que se deben considerar son: a) Presentacin Es importante recibir al consultante con amabilidad y calidez. El o la consejero(a) se presenta y explica el tipo de servicio que ofrece, garantizando explcitamente la confidencialidad. b) Explorar el motivo de la consulta Esta exploracin es necesaria ya que en funcin a ello se guiar la sesin. En el caso de la gestante en control pre natal y en trabajo de parto, el motivo de consulta se relacionar a la prevencin de la TV. Se debe incluir preguntas para identificar cunto conoce sobre el VIH-SIDA. c) Evaluacin de riesgo: Se incluyen datos generales como: sexo, edad, estado civil, procedencia, ocupacin.

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Se pregunta sobre transfusin sangunea, ciruga, hemodilisis, actividades laborales de riesgo consumo de alcohol y dems drogas, tanto de la consultante como de la pareja. Se indaga sobre la historia sexual: introducir el tema explicando la importancia de conocer esta informacin para orientar las recomendaciones de prevencin, y reiterar la confidencialidad de la informacin. Se incluye informacin sobre: ltima relacin sexual de riesgo (sin proteccin). Nmero de parejas. Frecuencia de relaciones sexuales, orientacin y prcticas sexuales. Parejas con comportamientos de alto riesgo (consumidores de drogas, perteneciente a grupo de elevada prevalencia para ITS). Sexo protegido o no protegido. Violencia sexual. Antecedentes de infecciones de transmisin sexual. Buscaremos identificar conductas de riesgo en las parejas.

d) Informacin Deber brindarse de manera clara, concisa y que responda al nivel educativo y al inters de la consultante. Es necesario conocer la informacin que trae con respecto al tema; ello permitir partir de los conocimientos que tiene y/o corregir la informacin equivocada. Se ofrecern los siguientes contenidos: El virus y el sistema inmunolgico. Historia natural de la infeccin VIH, destacando la diferencia entre la infeccin por VIH y SIDA. Formas de transmisin. Medidas de prevencin: se incluye desde la abstinencia, disminucin del nmero de parejas sexuales (en caso tenga ms de una), fidelidad mutua, no intercambio de fluidos, sexo no penetrativo, sexo penetrativo con condn, evitar transfusiones innecesarias y de requerirlo exigir que la sangre haya sido analizada. Usar agujas y jeringas descartables, no compartir instrumentos punzocortantes. Interaccin ITS-VIH. Pruebas de despistaje para VIH: periodo de ventana, descarte, confirmatoria, pruebas rpidas, seguimiento serolgico (3-6 meses), significado de resultados: negativo, positivo o indeterminado. Si la consejera se est realizando en un contexto relacionado al embarazo y parto, como medida preventiva de la TV se deber incluir en este proceso: riesgo y posibilidades de TV, la importancia del ELISA y las pruebas rpidas para VIH y posibles resultados, tratamiento antirretroviral profilctico para el nio y la gestante, suspensin de la lactancia materna y la posibilidad de la cesrea electiva. Los mensajes y contenidos en este proceso debern ser puntuales, concisos y claros.

e) Identificar barreras para la incorporacin de nuevas prcticas Es importante evaluar las posibles barreras para adoptar medidas de proteccin y autocuidado. Es necesario identificar: actitudes negativas hacia el sexo seguro, falta de asertividad, violencia por parte de la pareja, dificultad para negociar con la pareja, creencias errneas y mitos, barreras religiosas. Ello permitir la decisin de referirlo a un especialista.

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Pasos en la consejera

R eciba al consultante adecuadamente E xplore las necesidades del consultante F acilite la comunicacin L ogre que identifique el riesgo E xplique el proceso y el significado de la prueba (toma de decisiones) J ams juzgue ni brinde consejos E lijan un plan de seguimiento (entre el consultante y el consejero)

f) Evaluar el impacto de un posible resultado positivo Se deber plantear al consultante la posibilidad de un resultado positivo y evaluar reacciones emocionales posibles frente a ello; as mismo, deberemos explorar el soporte psico-social con el que cuenta, la existencia de un familiar, amigo(a), personas, pareja en la que confe. Investigar historias anteriores de respuestas a situaciones de crisis y antecedentes de suicidio en el o la consultante o familia. g) Ofrecer soporte emocional Frente a la posibilidad de un resultado positivo o al reconocimiento de comportamientos de riesgo para la infeccin por el VIH, el consultante puede presentar niveles de tensin y angustia que ser necesario disminuir. Se puede sugerir sesiones de soporte emocional mientras se espera el resultado. Cada uno de estos pasos es una gua y ser el consejero quien decidir la importancia y necesidad de abordarlos y enfatizar en alguno de ellos. h) Etapas de cambios de comportamiento despus de una consejera. Conocimiento-conciencia Los consejeros necesitan evaluar el conocimiento y la conciencia de los consultantes sobre el VIH/SIDA adems de los riesgos a los cuales se enfrentan debido a su comportamiento. Los consultantes necesitan saber que estn en riesgo antes de que puedan recurrir a un cambio. Preguntas abiertas son una buena herramienta para evaluar el conocimiento del consultante y/o conciencia del consultante. Posibles preguntas para valorar el conocimiento: Qu has escuchado sobre el VIH? (de forma alternativa, Qu sabes sobre el VIH? hay que estar consciente de que la ultima puede sonar ms como una pregunta que como una investigacin). Qu has escuchado sobre como las personas se contagian con el VIH? Qu has escuchado sobre que pueden hacer las personas para evitar una infeccin del VIH? Qu estas haciendo que te puede poner en riesgo de adquirir la infeccin del VIH? Por qu crees t que nosotros hablamos sobre el VIH en una clnica de Enfermedades de transmisin sexual?

La importancia de si mismo.

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Una vez que el consultante tenga conocimiento del problema, el o ella debe de entonces entender el significado del problema en su propia vida. La importancia de si mismo es la habilidad del consultante de conectar la informacin que el/ella tiene a su propio comportamiento. A menudo los consultantes saben como la infeccin del VIH ocurre pero no ven como se ponen en riesgo de infectarse. Los consejeros pueden ayudar a que los consultantes reconozcan este comportamiento riesgoso. Los consultantes responden al riesgo de contraer la infeccin de la siguiente forma: reconociendo que su comportamiento los pone en riesgo de contraer la infeccin del VIH. No estar en la disposicin o no poder aceptar que su comportamiento puede resultar en infeccin de VIH; o Reconociendo sus riesgos y sentimientos de impotencia, desesperanza y el no poder cambiar su comportamiento.

Anlisis costo/beneficio (anlisis de los pro y los contras). El anlisis costo/beneficio entiende que existen tanto perdidas como ganancias para el consultante que esta cambiando su comportamiento. El anlisis costo/beneficio examina los pros y los contras de ambos; el actual comportamiento y el cambio deseado, y ayuda al consultante a expresar las perdidas que ellos puedan sentir por dejar atrs su comportamiento anterior. Las preguntas y estrategias para iniciar un anlisis costo/beneficio incluyen: Qu esta funcionando para ti en lo que estas haciendo ahora? Qu estas haciendo ahora que te gustara cambiar? Cul es la parte ms difcil (aterradora, peor) de cambiar este comportamiento? Qu seria bueno acerca del cambio?

Construccin de capacidad. Despus que el consultante tiene conocimientos del problema y de cmo se relaciona con su propia vida y a decidido que los beneficios asociados con el cambio de comportamiento sobrepasan los costos, es entonces cuando el o ella esta listo/a para empezar hacer cambios. Pero a menudo, el consultante no posee los recursos personales para hacer y sostener los cambios de comportamiento. La construccin de capacidad los prepara para el cambio de comportamiento. Por ejemplo, los consejeros no solo deben ofrecer una demostracin de cmo usar el condn, sino que tambin deben de identificar los factores que le impiden al consultante usar condones. Luego el consejero puede ayudar al consultante a desarrollar habilidades que el o ella necesiten para empezar a usar condones de forma regular. Durante el desarrollo de la construccin de capacidad, el consejero provee al consultante tcnicas especficas, prcticas y habilidades realizables. Un mtodo para desarrollar la capacidad para el cambio del comportamiento es realizar un juego de roles contrarios y hacer afirmaciones. Preguntas/estrategias para la construccin de capacidad incluyen: Cul esperas t que sea la parte ms difcil de esto para ti? Cmo has manejado situaciones similares en el pasado?

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Qu tendrs que hacer de forma diferente? Cundo hagas esto, qu palabras usars?

Intento provisional. (intento inicial de cambiar el comportamiento). El intento provisional toma lugar cuando el consultante sale de la sesin de consejera e intenta dar un paso hacia el cambio del comportamiento. Aunque los intentos provisionales no siempre sern exitosos, el mnimo intento en cambiar el comportamiento puede ser considerado como un xito y debe de ser apoyado por los consejeros. Las estrategias de consejera durante la etapa del intento provisional incluyen: Reinterpretar el concepto del fracaso; Preguntar por qu? de forma positiva; Proporcionar de un cierre.

Mantener el cambio de comportamiento. Mantener un comportamiento sexual ms seguro a medida que pasa el tiempo depende de intervenciones continuas y repetitivas. Se espera que algunos comportamientos cambiaran a medida que la vida del individuo cambie. Por ejemplo, el uso del condn puede que ya no sea necesario cuando una persona que no esta infectada entre en una relacin mongama con alguien que tambin es VIH negativo. Pero relapsos a un comportamiento menos seguro puede invalidar el comportamiento seguro previo y esto conlleva a una infeccin del VIH. La taza de comportamientos de alto riesgo y nuevas infecciones por el VIH aumentar si las intervenciones son retiradas. Aunque, la continua reduccin de riesgos depende de los programas continuos de cambio de comportamiento y del apoyo contino de los consejeros. ETAPAS DE CAMBIO DE COMPORTAMIENTO.
Importancia de s mismo

Conocimiento y conciencia

Manteniendo cambio de comportamiento Cambio de comportamiento

Anlisis costobeneficio

Prueba provisional

Construccin de capacidad

Tomado de Consejera y pruebas voluntarias de VIH. Family Health Internacional 2005

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4.4.1.1. Educacin Grupal pre prueba En algunas situaciones la afluencia de consultantes (gestantes entre otras) que necesitan o solicitan la prueba de VIH no permite la oferta de consejera individual, frente a ello se propone un proceso de Educacin Grupal pre prueba (cabe sealar que la consejera post prueba debe ser individual siempre). Este espacio permite identificar y detectar casos en los que ser necesario derivarlos a consejera individual. Metodologa Es participativa, promoviendo la intervencin activa de cada una de las participantes a travs de juego de roles, dinmicas de grupo, proyeccin de videos. Acciones de esta educacin grupal La informacin bsica puede ser provista en sesiones de grupo por el servidor de salud debidamente entrenado en consejera VIH. El educador debe tratar de adaptar la informacin a los conocimientos del grupo. El educador debe reforzar los cambios de conducta de riesgo mediante educacin de prcticas sexuales seguras. El educador debe tener los conocimientos para responder todo tipo de preguntas referentes al tema. Reconocer la necesidad de consejera individual, probablemente a quienes puedan mostrarse desconfiados, temerosos de hablar o que no intervienen, por lo que se les deber referir o invitar para tener una conversacin ms privada.

Contenidos Visin del VIH-SIDA. Barreras que hacen ms vulnerables a las mujeres a la transmisin del VIH Vas de transmisin y prevencin del VIH. ITS/ VIH. Transmisin vertical del VIH. Procesos de pre prueba para VIH. Pruebas rpidas. Beneficios de consejera pre prueba para VIH. Confidencialidad. Implicaciones de los resultados positivos y negativos, tratamientos preventivos relacionados a TV. Identificacin de los servicios de apoyo a la persona viviendo con VIH. Medidas preventivas.

4.4.2. CONSEJERA POST-PRUEBA Los resultados pueden ser positivos, negativos o indeterminados. Los resultados de infeccin por el VIH deben ser entregados con los resultados de la prueba confirmatoria (Prueba de Western blot).

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En el caso de las pruebas rpidas se describir este proceso posteriormente. a) Para resultado negativo: Explicar el significado del resultado negativo: Se incluir informacin referida a los falsos negativos, sobre el periodo de ventana, el no estar infectado. Para enfatizar una u otra posibilidad depender de la evaluacin de riesgo realizada durante el periodo pre prueba. Identificacin de las personas con comportamientos de riesgo: Ser necesario identificar a las personas que podran encontrarse en mayor riesgo debido a sus prcticas sexuales o a situaciones especficas como vctima de violencia familiar, decisiones dependientes de la pareja, antecedentes de ITS, conocimiento de infidelidad de la pareja, etc., para reforzar la informacin preventiva y trabajar las barreras para la incorporacin de nuevas prcticas. Recomendar si es necesario el control a los 3-6 meses. Si el consejero considera necesario puede derivar al consultante a un servicio de salud mental. Si son personas sin prcticas de riesgo es necesario reforzar la informacin preventiva. b) Para resultado positivo: Para la entrega de estos resultados se recomienda que sea el (la) mismo(a) consejero(a) que realiz la consejera pre prueba quien entregue los resultados, ello en cuanto ya se ha establecido una relacin con la consultante. Ser necesario evaluar previamente el estado emocional del o la consultante y decidir el momento de la entrega de los resultados. Los pasos a seguir son los siguientes: Ofrecer soporte emocional: Debemos iniciar brindando confianza, reforzar la empata evitando una actitud compasiva. Es necesario facilitar la expresin de emociones y sentimientos, y hacerles comprender que un diagnstico de VIH no es sinnimo de muerte. Se deber ofrecer apoyo emocional consistente y disponible. Se presentar la situacin y las alternativas disponibles; trabajaremos la infeccin por el VIH como una enfermedad crnica, la existencia de tratamientos preventivos de infecciones oportunistas y la disponibilidad de tratamiento antirretroviral (si estuviera al alcance). Explicar el significado del resultado positivo: En este momento debemos explicar que un resultado positivo quiere decir que tiene la infeccin por el VIH y que ello no significa tener SIDA. Tambin hay que explicar la posibilidad de un resultado falso positivo. Igualmente se explicar brevemente la historia natural de la infeccin por el VIH. Reforzamiento de la informacin Dar mensajes breves, concisos y oportunos (cuando la persona est emocionalmente ms estable). Los contenidos de la informacin sern los mismos de la consejera pre test. Recomendaciones sobre prevencin y auto cuidado - Controles regulares, cumplimiento del tratamiento tratamiento). - Aclarar creencias errneas sobre sintomatologa.

(si

necesita

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Recomendaciones higinico-dietticas y sobre hbitos de vida saludable (trabajo, deporte, recreacin, evitar o reducir consumo de tabaco y alcohol). Orientacin sobre sexualidad y prcticas sexuales seguras para evitar la transmisin del VIH y reinfeccin por ITS/VIH. Enfatizar la necesidad del tratamiento ARV preventivo en la gestante y en el nio. Asimismo reforzar las medidas preventivas de la TV. Evitar infecciones intercurrentes (TBC, enfermedades transmisibles, etc.). Evitar agotamiento. Buscar puntos de apoyo: familiares, amigos, grupos de ayuda mutua (GAMs).

Referencia - Al equipo multidisciplinario. - Evaluacin mdica integral (internista o infectlogo, odontlogo, oftalmlogo, exmenes auxiliares). - Evaluacin y atencin en salud mental (de ser necesario). - Consulta a nutricin. - Derivacin a GAMs. - Consejero (para trabajar adherencia al tratamiento profilctico). - Psicologa (apoyo emocional para enfrentar temores, solucionar dudas). Comunicacin de resultados a pareja sexual Concientizar sobre el derecho de sus parejas a conocer el resultado y hacerse la prueba. Buscar junto con el o la consejero(a) las estrategias para que la gestante seropositiva comunique el diagnstico a su pareja.

4.5. CONSEJERA ESPECFICA A MUJERES GESTANTES, MUJERES CON VIH Y GESTANTES CON VIH
4.5.1. Consejera a mujeres gestantes Como estrategia para disminuir la TV, se realizan las pruebas serolgicas a las gestantes en el primer control pre natal (salvo en los casos que no se ha controlado el embarazo), acompaado de la consejera. La experiencia nos ha mostrado que la afluencia de gestantes no permite en muchos establecimientos de salud realizar consejeras individuales, por lo que se propone que la consejera pre prueba podra desarrollarse como procesos de orientacin e informacin en grupos pequeos utilizando un lenguaje claro y metodologa participativa. En ambos casos debe incluirse: Informacin sobre el objetivo e importancia de realizarse el anlisis de deteccin de VIH. Identificar con la consultante las ventajas de realizar la prueba tanto para ella como para su beb. Brevemente se brindar informacin sobre el VIH-SIDA, cmo el VIH afecta el sistema inmunolgico, la historia natural de la enfermedad y el riesgo de TV. Se le informar en qu consiste la prueba de despistaje, cul es el procedimiento y qu significa un resultado negativo o positivo tanto en ella como en el nio. Se informar sobre el tratamiento antirretroviral profilctico, tanto para la gestante que resultara positiva como para el beb, as como otras medidas

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preventivas de TV, como la cesrea electiva y la suspensin de la lactancia materna. Es importante destacar que tanto el examen de despistaje, el tratamiento profilctico para la gestante y para el beb, as como la provisin de leche maternizada durante los primeros 6 meses, son entregados gratuitamente por el Ministerio de Salud, segn la ley y normas existentes. La consejera post test debe ser individualizada en especial en los casos positivos, siguiendo las recomendaciones de la consejera post test sealadas anteriormente, tomando en cuenta adems el estado actual de la consultante y enfatizando en la reduccin de los temores con respecto al futuro de su beb. Reforzaremos la informacin sobre el riesgo de transmitir el VIH, las medidas preventivas y el tratamiento antirretroviral. Recordemos que si bien la prueba diagnstica es obligatoria en las gestantes, la consejera tambin lo es. 4.5.2. Consejera a mujeres con VIH La consejera con mujeres que viven con VIH-SIDA plantea situaciones difciles como por ejemplo: El diagnstico en s, que muchas veces es descubierto por accidente. El descubrimiento de la seropositividad de la pareja, y en muchos casos la infidelidad y doble vida, los cuestionamientos sobre la propia vida sexual, su poca o nula capacidad para negociar prcticas sexuales seguras con su pareja y la violencia contra la mujer. La maternidad-embarazo y la probable infeccin de los hijos. El embarazo puede ser deseado, no deseado o inoportuno (inicialmente deseado pero luego es rechazado ante la situacin). El futuro de los hijos seronegativos en funcin a la supervivencia de los padres.

De los problemas anteriores se derivan, entre otras, las siguientes situaciones a tratar por parte del (la) Consejero(a): Si fuera soltera, indagar acerca de sus vnculos o planes de pareja, matrimonio y familia. La indagacin sobre la posibilidad de un embarazo en la actualidad (coordinar con la referencia y asistencia al servicio de Planificacin Familiar). La informacin sobre la relacin entre embarazo e infeccin por VIH y sus implicancias. La reiteracin de las formas en que una mujer puede transmitir al nio el VIH (gestacin, parto, lactancia), as como la posibilidad de reducir el riesgo con tratamiento. La orientacin oportuna sobre temores y creencias respecto al contagio en el da a da con el nio, si el resultado en el nio fuera negativo. El nfasis persistente en la importancia de la asistencia al servicio de salud, orientacin sobre auto cuidado en su salud sexual y reproductiva, control y seguimiento mdico y cumplimiento del tratamiento.

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Una de las tareas ms delicadas que puede enfrentar un(a) consejero(a) es la de orientar a las mujeres que tienen la infeccin del VIH a decidir si deben o no tener hijos. A continuacin se presenta parte de la informacin que deber manejar un(a) consejero(a) con el fin de orientar a sus consultantes a formular una decisin razonada acerca de la procreacin: La mujer que vive con VIH tiene el derecho a decidir el tener o no hijos previa informacin, as como al libre acceso a mtodos de Planificacin Familiar. Tiene el derecho a vivir una vida sexual plena, satisfactoria y libre de riesgo de reinfeccin y de embarazos no deseados. Es importante informarles acerca de la posibilidad de transmitir el virus a su compaero, si l es negativo. Asimismo ella se expone a una posible reinfeccin durante el acto sexual si no usa el condn y su pareja es seropositiva. El riesgo de que al embarazarse puede tener un impacto negativo sobre su salud, presentando la posibilidad de que desarrolle el SIDA con ms rapidez. Posibilidad que al embarazarse pueda transmitirle el VIH a su beb durante el embarazo, parto y posiblemente durante la lactancia. Los nios nacidos de madre seropositiva pueden perder a su madre a una edad temprana y quedar al cuidado de otros. Es importante sealar la posibilidad de acceso a tratamiento antirretroviral para la prevencin de la TV. Recomendar la participacin de la pareja en este proceso de toma de decisiones y de espera.

Los(as) consejeros(as) deben proporcionar esta informacin a las mujeres y sus parejas que estn considerando la posibilidad de tener hijos. Como consejero(a) Ud. debe respetar los valores y decisiones de sus consultantes. Algunas de las preguntas que Uds. pueden formular para orientar a sus consultantes en este proceso de decisin son: Cules son sus razones para desear tener un hijo? Si solamente uno de los dos es seropositivo (es una pareja discordante) estn dispuestos a correr el riesgo de adquirir el virus para poder tener un hijo? Est la pareja preparada para aceptar la posibilidad de que su beb nazca con la infeccin del VIH? El embarazo puede tener un impacto negativo en la salud de la mujer seropositiva. Si ella se enfermara qu impacto tendra esta situacin sobre los dems miembros de la familia?

Como consejero(a), Ud. debe estar preparado(a) para aceptar el hecho de que an cuando las personas han sido informadas y estn conscientes de estos riesgos pueden optar por tener hijos. Respete siempre las decisiones de sus consultantes. Las actitudes negativas y juzgadoras pueden llevar a que las mujeres seropositivas no busquen la informacin. 4.5.3. Consejera a gestantes con VIH El o la consejero(a) debe considerar que la gestante viviendo con VIH requiere mayor apoyo del servicio de Consejera y que si en este proceso hay participacin de la pareja el beneficio es mayor. Se deben abordar los siguientes temas:

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Explicar las posibles consecuencias para su salud. Explicar las formas de transmisin del VIH de madre a nio. Informar sobre la posibilidad de disminuir la posible infeccin al nio mediante la administracin de terapia antirretroviral durante el embarazo, logrando disminuir significativamente el riesgo para el recin nacido de 30% a menos del 5%, y que este tratamiento sea administrado de forma gratuita por el Ministerio de Salud, as como de otras medidas preventivas: cesrea electiva, tratamiento profilctico al beb, suspensin de la lactancia materna. Informar sobre el proceso de transmisin de anticuerpos maternos al recin nacido y la necesidad de esperar que el nio tenga 18 meses de nacido para saber sin dudas su estatus respecto a la infeccin por el VIH. Informar sobre prueba de PCR para diagnstico de infeccin por VIH antes de los 18 meses. Informar sobre servicios de salud y/o grupos de apoyo existentes. Promover conductas de auto cuidado y de bsqueda de servicios de salud. Explicar la importancia del control prenatal. Incidir en la importancia del diagnstico y tratamiento precoz de otras ITS, tanto en ella como en su(s) pareja(s). Brindar orientacin para la culminacin del parto.

Las gestantes con VIH pueden sentirse culpables, avergonzadas, sentir miedo a la reaccin (incluso violenta) de la pareja; frente a lo cual el consejero deber brindar seguridad y confianza para orientar en la solucin del problema, disipar ideas errneas y trabajar habilidades para negociar la resolucin del problema con su(s) pareja(s). El consejero deber evaluar la necesidad de derivar a la gestante a atencin psicolgica, siendo esta ltima muy importante ya que permitir trabajar temas especficos con la gestante y le brindar un soporte adicional.

4.6. LA CONSEJERA Y EL CONSENTIMIENTO

Hemos podido comprender la importancia de la consejera pre y post prueba. En el caso de la mujer gestante el consentimiento informado puede obtenerse por dos modalidades: la consejera individual y la educacin en grupo pre prueba, as como la consejera postprueba individualizada. Con el ingreso de las pruebas rpidas, sobretodo en las mujeres que acuden a un centro de salud en el momento del parto, estas estrategias han tenido que adaptarse a un nuevo escenario, tanto en la forma como intervenir previo a la prueba o despus segn el resultado negativo o positivo.

5. La confidencialidad e informacin al paciente y al equipo de salud de los resultados de la prueba rpida de diagnstico de VIH.
5.1. EFECTOS SOCIALES Y DISCRIMINACIN
Es muy difcil enfrentar la situacin cuando una persona se entera que est infectada por el VIH.

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Mucha gente an no sabe lo suficiente acerca del VIH-SIDA y desafortunadamente existen muchos mitos respecto de esta enfermedad. A pesar de que se haya contrado el VIH hace mucho tiempo, la consultante podr estar preocupada acerca de su futuro, o sentirse la nica persona que tiene este problema, por los efectos sociales que esta realidad acarrea. Como parte del Impacto Social vemos que se presenta: a) Estigmatizacin Social caracterizada por: Rechazo y discriminacin. Prdida significativa de la red de soporte social. Prdida de la intimidad Prdida o restricciones de la vida sexual y de pareja. Discriminacin laboral y/o despido del centro de trabajo. Negacin de la atencin o maltrato en los servicios de salud.

b) Discriminacin Discriminacin significa actuar injustamente contra una persona o grupo de personas por su sexo, orientacin sexual, raza, color de piel, problemas de salud o creencias religiosas. En estos casos puede surgir la discriminacin hacia la consultante por: Ser una persona VIH-positiva. Su estado civil. Ser una mujer que tiene relaciones sexuales con otra mujer. Por tener relaciones sexuales con hombres y mujeres. Por haber cambiado la apariencia de su sexo.

Si la consultante siente que ha sido discriminada o tratada injustamente por alguna de estas causas, es muy importante que durante la consejera se trabaje reforzando puntos tales como: Autoestima Asertividad Empoderamiento Aspecto legal.

Dndole as herramientas que le permitan afrontar esta situacin. Es necesario tomar en cuenta estos puntos: Aprender a vivir con el VIH-SIDA puede tomar tiempo y probablemente tendr que hacer cambios en su manera de vivir y trabajar, y en la relacin con su pareja, familiares y amigos. Que se tome el tiempo necesario para decidir acerca del futuro. No hay prisa en tener que tomar todas las decisiones al mismo tiempo. Hay muchas organizaciones que pueden ayudarle con informacin, consejos y apoyo, as como tambin para los familiares, pareja y amigos.

5.2. LEY 26626 CONTRASIDA Y LEY MODIFICATORIA

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A fin de garantizar los derechos de las personas que viven con VIH-SIDA y evitar situaciones de discriminacin, el Estado peruano ha creado instrumentos legales como la LEY N 26626 (Junio 1999) denominada LEY CONTRASIDA y su Reglamento, basados en el respeto a los derechos de autonoma, confidencialidad, intimidad personal, atencin de salud y al trabajo. Vamos a resaltar algunos artculos de estos documentos por su importancia: Art. 5 Derecho a la confidencialidad: Los resultados de las pruebas diagnosticadas con VIH-SIDA y la informacin sobre la causa cierta o probabilidad de contagio son de carcter confidencial...(Ley). Art. 7 Derecho a la atencin de salud: Toda persona con el VIH-SIDA tiene derecho a la atencin mdica integral y a la prestacin provisional que el caso lo requiera... (Ley). Art. 10 El tratamiento antiviral para las gestantes seropositivas y sus recin nacidos est garantizado. (Reglamento). Art. 11 La consejera y el consentimiento escrito de las personas son necesarios para el despistaje de VIH-SIDA.(Reglamento.) Art. 14 No podr condicionarse ningn tipo de atencin mdica o quirrgica a la realizacin previa de exmenes diagnsticos de infeccin por el VIH...(Reglamento). Art. 15 La prueba diagnstica de VIH no debe ser requerida como condicin para iniciar o mantener una relacin laboral educativa o social..(Reglamento).

Ley 28243
Ley que amplia y modifica la Ley 26626 sobre el VIH-SIDA y las ITS. (Anexo 7) La lucha contra la infeccin por VIH-SIDA y las enfermedades de transmisin sexual (ETS) fue declarada de necesidad e inters pblico a travs de la ley 28243, publicada el 01/06/2004, en el boletn de normas legales de El Peruano. La norma recoge las modificaciones hechas a la ley 26626 conocida como la Ley CONTRASIDA. Uno de los principales cambios que introduce es el artculo nmero cuatro, referido a las pruebas de diagnstico de VIH/SIDA. De acuerdo con el nuevo texto, estos exmenes son voluntarios y se realizan previa consejera obligatoria. El cambio fundamental viene a continuacin: Se consideran casos de excepcin a la voluntariedad el de los donantes de sangre y de rganos; de la madre gestante cuando exista riesgo previsible de contagio o infeccin y para disponer las medidas o tratamientos pertinentes. En este ltimo caso es obligatoria la consejera previa. Tambin establece que toda persona que se encuentre viviendo con VIH-SIDA tiene derecho a recibir atencin integral de salud, continua y permanente. La atencin integral comprende, entre otros puntos, el suministro de medicamentos. En ese sentido, indica que se establecer la gratuidad progresiva del tratamiento antirretroviral, con prioridad en las personas que viven en situaciones de vulnerabilidad y pobreza extrema.

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5.3. ANONIMATO Y CONFIDENCIALIDAD

Anonimato Significa que el consultante no dar su nombre o ninguna informacin que pueda ayudar a identificarlo. En estas ocasiones se usa algn cdigo que identifique la muestra de sangre con el consultante y en base a eso se maneja la prueba. Confidencialidad Significa que se mantienen los nombres de las consultantes y los resultados de las pruebas en los registros, pero la clnica y hospital que la realiza se compromete a mantener esta informacin confidencial, es decir, en secreto. Los lmites de la confidencialidad son determinados por cada institucin que realiza las pruebas. Para el(la) consejero(a) y la consultante es importante saber: Quin tiene acceso a los resultados? Cmo documentarn los resultados? Quin tiene acceso a las historias clnicas? Cmo se proteger la confidencialidad de la consultante? Cmo se reporta la informacin sobre los resultados de la prueba a las autoridades locales de salud?

En algunos lugares, las consultantes firman un documento de consentimiento que indica que comprenden lo que significa la confidencialidad y sus lmites.

5.4. IMPORTANCIA DE LA CONFIDENCIALIDAD

El SIDA y la infeccin del VIH generan mucha controversia en las comunidades. Las personas que corren el riesgo de infectarse con el VIH y aquellos diagnosticados con el SIDA o VIH generalmente son discriminados e incluso rechazados si su estado de salud llega a conocerse pblicamente. Ud como consejero(a) debe tomar todas las medidas necesarias para prevenir que esto suceda y para proteger la vida privada de las personas, es decir, proteger la CONFIDENCIALIDAD. a) Examine sus propias actitudes y comportamientos Reconozca cunto valora su propia privacidad. Considere el dao que Ud. o sus colegas podran causarle a alguien al hablar con ligereza de su condicin en relacin con el SIDA o VIH. Qu sentira Ud. si se enterase que sus datos personales han sido revelados a otros sin su consentimiento? b) Su meta debe ser la absoluta confidencialidad Respete el derecho del paciente a mantener su vida privada. Intercambie ideas con sus colegas sobre cmo promover el derecho de sus pacientes a la confidencialidad. Decida cmo enfrentara a un colega que est haciendo comentarios sobre un paciente con el SIDA o el VIH. c) Qu puede hacer usted para mantener la confidencialidad en su lugar de trabajo?

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Realice las entrevistas o sesiones con sus pacientes en una habitacin en privado si es posible, o afuera si es necesario, incluso en un automvil. Asegrese de que su conversacin no puede ser escuchada. Garantice a sus pacientes que no incluir sus nombres. Evite tomar notas. Pngase de acuerdo con sus colegas para no comentar por ningn motivo la vida personal del paciente. Solicite consejera en situaciones donde se originan conflictos de lealtad, como por ejemplo cuando Ud. conoce al paciente o a sus parientes, o cuando por algn motivo tiene dificultades para mantener en secreto la informacin. Tenga en cuenta que Ud. puede hablar del caso sin necesidad de revelar el nombre. Los (as) Consejeros(as) necesitan saber que sus consultantes pueden sufrir de depresin o tensin y deben capacitarse para reconocer estas condiciones y manejarles apropiadamente.

d) Lo que puede hacer su Institucin Responder a los temores de infeccin del VIH-SIDA que surjan del personal y asegurarse de que stos conozcan las medidas de prevencin. Aclarar los conceptos errneos que tenga el personal sobre los riesgos de transmisin y trazar pautas para el buen desempeo de su trabajo, el cuidado del paciente y la confidencialidad. Ofrecer otros servicios de tratamiento y consejera a personas con SIDA o infectadas con el VIH o alguna otra ITS; hacer esto de tal manera que los pacientes que lo soliciten no se vean estigmatizados. Desarrollar un sistema de codificacin para el uso de fichas de control de los consultantes, de manera que su diagnstico e identidad sean conocidos por muy pocos. Mantener al personal con informacin actualizada en los aspectos de tratamiento y control del SIDA, enfatizando la importancia de la confidencialidad. Implementar un sistema que mantenga annimo o confidencial el nombre del profesional que hace la prueba de VIH.

5.5. MITOS Y REALIDADES DE UNA MUJER GESTANTE QUE VIVE CON VIH QUE HAY QUE TENER EN CUENTA EN LA CONSEJERIA
Abordar la problemtica en una mujer gestante que vive con VIH es bastante complejo. Desde la perspectiva de salud pblica, tener un embarazo siendo seropositiva implica algunas consecuencias que se agravan cuando no se tiene acceso al tratamiento y no se ponen a disposicin mecanismos de prevencin. Si bien estas dificultades resultan reales, socialmente han tenido una respuesta que no necesariamente se ajusta a la verdad, originando una serie de mitos y concepciones que son necesarios aclarar. Entre las principales se encuentran: Las mujeres gestantes no deben ser consultadas para hacerse la prueba de VIH, porque la mayora de las veces se negar a hacerse ese tipo de pruebas, contagiando al recin nacido. FALSO. Las investigaciones sealan que el 95% de las mujeres que son consultadas para hacerse la prueba de VIH y reciben una buena consejera, aceptan hacerse la prueba y consideran que es necesario para tener un hijo sano. El 5% que se muestra reticente, despus de una consejera especializada acepta hacerse la prueba.

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El bebe de una mujer que vive con VIH tiene mas del 50% de probabilidades de tener VIH tambin. FALSO. Todos los hijos que nacen de una mujer que vive con VIH no nacen con el virus. Durante los primeros meses de vida es altamente probable (en un 90%) que el nio o nia sea seropositivo, lo que no significa que est infectado. Posteriormente, este resultado se negativiza cuando el nio elimina los anticuerpos maternos que han estado circulando en su torrente sanguneo. Las investigaciones nos sealan que de cada 100 mujeres que viven con VIH, entre el 25 y 30% de los bebes pueden tener el virus. El riesgo se incrementa hasta el 50% si el beb recibe lactancia materna. Con las medidas de profilaxis (ARV, csarea, y suspensin de la lactancia materna) el riesgo de infeccin se reduce a menos del 10%. Las mujeres gestantes que viven con VIH-SIDA requieren de un servicio especializado. No deben ser atendidas en los servicios habituales. FALSO. Una mujer gestante que vive con VIH, al igual que cualquier otra mujer, tiene las mismas necesidades, y los servicios deben estar en condiciones de atenderlas. Todos los proveedores deben conocer como orientar a una mujer, incluyendo aquellas que viven con VIH, porque esta condicin no debe hacerla diferente. Algunos cuidados que s debe tener el proveedor es de no exponerla a condiciones que la haga ms susceptible de ser infectada con alguna enfermedad. Una mujer puede seguir su control de manera normal, sin embargo para recibir profilaxis, tratamiento antirretroviral o para hacer el manejo de infecciones oportunistas, ellas debern ser atendidas por un especialista, que por lo general, se encuentran en hospitales de tercer nivel. Las mujeres que viven con VIH-SIDA no deben recibir antirretrovirales, debido al dao que podra ocasionar a su feto y al recin nacido. FALSO. La TV del VIH se produce en momentos especficos: gestacin, parto y la lactancia materna. En estos periodos puede haber una carga viral en sangre y secreciones materna, de all que se busque disminuir dicha alta carga viral. Con el tratamiento antirretroviral durante la gestacin y el momento del parto, la cesrea y la suspensin de la lactancia materna se logra disminuir dramticamente la posibilidad de infeccin en el nio. Los antirretrovirales, como cualquier otro medicamento durante la gestacin, pueden tener algunos efectos tanto en la madre como en el feto, sin embargo, dichos efectos estn muy bien controlados. El tratamiento para evitar la transmisin del virus de la mujer al feto, tiene una efectividad del 50%. FALSO. El tratamiento para evitar la transmisin del virus es altamente efectivo, y puede reducirlo de la siguiente manera. De cada 100 mujeres que viven con VIH, entre 25 y 30 nios tendrn virus si no son tratados; pero si son tratados, esta probabilidad baja hasta el 8% (1 de cada 12). Cuando adems se agrega cesrea, puede bajar hasta un 2% (1 de cada 50). El tratamiento que se da para evitar la transmisin del virus de la mujer al feto, sirve tambin para proteger a la mujer. FALSO. El tratamiento para evitar la TV slo es un profilctico y no un tratamiento propiamente dicho; slo sirve para evitar el contagio al feto y para tener un nio o nia sin VIH. No sirve para proteger a la mujer. Sin embargo, es muy importante que la mujer evite esta TV.

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