KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN LAYAK BAYAR

TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN (TAMSIL) TRIWULAN 4
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat Gol Ruang : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data guru dan dokumen yang ada pada lampiran surat
pernyataan ini adalah benar layak untuk dibayarkan Tunjangan Penghasilan (Tamsil) sesuai
amanat Permendikbudristek Nomor 45 Tahun 2023 Tentang Petunjuk Teknis Pemberian
Tunjangan Guru Aparatur Sipil Negeri Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat data dan dokumen yang disampaikan tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Pandeglang, Desember 2023

Kepala SDN/SMPN................

Meterai Rp. 10.000

.....................................................
NIP.
Lampiran Surat Pernyataan Layak Bayar Tunjangan Tambahan Penghasilan

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

TRIWULAN 4 TAHUN ANGGARAN 2023

Unit Kerja : ................................................

Kecamatan : ................................................
LAYAK BAYAR
PENDIDIKA JUMLAH
NO NIP NUPTK NAMA GOL UNIT KERJA KECAMATAN
N TERAKHIR JAM LAYAK TIDAK

1.

2.

Dst.

Pandeglang, Desember 2023

Kepala SDN/SMPN....................

.....................................................
NIP.