07/04/07 - Allegri - 2005 - SEC I - CAP. 5 - PG.

Captulo 5

La memoria en el envejecimiento, el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer.

Ricardo F. Allegri, Bernard Laurent, Catherine Thomas-Anterion y Cecilia M Serrano

INTRODUCCIN
La queja de prdida de la memoria es muy habitual en el envejecimiento, y es tambin el sntoma de inicio de la enfermedad de Alzheimer (EA). La alta prevalencia poblacional de esta ltima as como la dificultad en su diagnstico diferencial imponen un anlisis clnico minucioso. Se deben destacar algunas cifras que muestran la gravedad de esta queja en el sujeto aoso: ella es muy frecuente, ya que se encuentra en el 70% de los sujetos de ms de 70 aos, pero entre los que consultan espontneamente por este motivo, el 60% tiene resultados normales en las pruebas, en el 40% restante la mitad tiene rendimientos alterados por la ansiedad o la depresin que se normalizan con un tratamiento adecuado, y slo el 20% tiene una enfermedad orgnica que la mayora de las veces corresponde a la enfermedad de Alzheimer (Derouesn y col., 1989). En los sujetos normales esta diferencia entre la sensacin subjetiva de perdida de la memoria y el rendimiento en los tests cognitivos se debe habitualmente a factores como ansiedad o depresin que hace que se quejen ms. Inversamente en la enfermedad de Alzheimer se quejan menos o no reconocen sus dficit a causa de la anosognosia (Allegri y col., 2000).

LOS SUBSISTEMAS DE LA MEMORIA

La memoria, que fue considerada al principio como una funcin unitaria, se vio rpidamente fraccionada en un cierto nmero de componentes distintivos (Trillet y Laurent, 1982, 1988; Tamaroff y Allegri, 1995). El modelo ms clebre en el dominio de la memoria fue el que propusieron Atkinson y Schiffrin en 1968. Segn estos autores toda informacin es

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mantenida muy brevemente en nuestros sistemas sensoriales, una parte de ella es enviada al

sistema de memoria de corto plazo y luego al de largo plazo. El primer sistema, la memoria de corto plazo (antiguamente, la memoria primaria o inmediata) no puede contener ms que una cantidad limitada de informacin durante el tiempo necesario para la utilizacin inmediata. El segundo sistema, la memoria de largo plazo (antiguamente la memoria secundaria) puede contener una cantidad casi ilimitada de informacin durante un perodo virtualmente infinito. Si bien este modelo no es aceptado en la actualidad en su forma inicial -a causa de la forma secuencial de transferir la informacin desde la memoria de corto plazo a la memoria de largo plazo- ha servido de punto de partida de numerosas investigaciones posteriores (fig. 5-1).

Figura 1: Los sistemas de la memoria

(Referencias: M: memoria; R: recuerdo)

La memoria de corto plazo tiene un rol ms complejo que el de archivar a corto plazo y en forma unitaria la informacin; asi aparece el modelo de memoria de trabajo (Baddeley y Hitch, 1974). Este ltimo considera no slo el rol del archivo temporario de la informacin en este sistema sino tambin su funcin de control y de organizacin de las operaciones en el curso

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de pruebas cognitivas tales como el razonamiento, la comprensin y el aprendizaje. La memoria

de trabajo est compuesta por un sistema atencional de control con capacidad limitada llamado sistema ejecutivo central que supervisa y coordina la actividad de dos sistemas auxiliares. El primero, llamado bucle articulatorio o fonolgico, es responsable del mantenimiento y de la manipulacin de las informaciones provenientes del lenguaje. El segundo, llamado agenda o registro visuoespacial es responsable de las imgenes mentales. El funcionamiento de la memoria de trabajo depende de la integridad de las reas sensoriales primarias, del lbulo prefrontal, del ncleo dorsomediano del tlamo y del neoestriado. El archivo de memoria de largo plazo (que en el lenguaje comn se conoce como memoria) ha sido subdividido en varios subsistemas: la memoria explcita (a veces llamada declarativa) y la memoria implcita (a veces llamada procedural). Esta dicotoma memoria explcita/memoria implcita separa la memoria del saber algo o know what, de la del saber hacer algo o know how. Contrariamente a la distincin establecida entre memoria de corto plazo y memoria de largo plazo que se basa en un gradiente temporal en relacin con la adquisicin de la informacin, la distincin entre memoria explcita y memoria implcita se basa en la naturaleza de las informaciones archivadas. En efecto, la memoria explcita contiene todo el conocimiento que el sujeto puede explcitamente comunicar bajo una forma de evocacin verbal o no verbal (p. ej., decir qu comi el ltimo domingo o que dos ms dos son cuatro). Para comunicar esta informacin el sujeto debe, conscientemente, referirse a los conocimientos adquiridos antes. Por lo contrario la memoria implcita contiene los conocimientos que el sujeto puede slo revelar en forma implcita, o a travs del comportamiento (p. ej., saber andar en bicicleta o tocar el piano). Para comunicar estos conocimientos no es necesario hacer referencia consciente a una informacin adquirida anteriormente. La memoria explcita se subdivide en memoria semntica y memoria episdica. Esta subdivisin tiene un valor taxonmico. En efecto, los conocimientos contenidos en la memoria semntica son de naturaleza general y sin contexto temporoespacial. Por ejemplo, saber qu es el desayuno es un conocimiento general habitualmente compartido por todos los miembros de una cultura dada. Este conocimiento carece de contexto en el sentido de que nosotros no recordamos ni el lugar ni el momento en los que aprendimos esta informacin. Las informaciones contenidas en la memoria episdica son, por el contrario, conocimientos de naturaleza autobiogrfica ligados a un contexto espaciotemporal preciso qu desayunamos

07/04/07 - Allegri - 2005 - SEC I - CAP. 5 - PG. 4 esta maana? En este ltimo ejemplo es necesario acceder al lugar y al momento en los cuales

estos recuerdos se constituyeron. El funcionamiento de la memoria episdica depende de la integridad de la regin hipocmpica (en particular el hipocampo, el gyrus dentado y el complejo subicular), de las regiones corticales alrededor de la amgdala (en particular la corteza perirrinal) y de los ncleos talmicos (que tienen conexiones anatmicas con la regin hipocmpica y la corteza perirrinal). Debemos destacar que hay otras regiones cerebrales necesarias para los procesos de formacin (codificacin), mantenimiento (archivo) y recuperacin de los recuerdos. As, para la memoria explcita, el cortex prefrontal juega un rol preponderante, entre otras, en la planificacin y elaboracin de estrategias de codificacin y de recuperacin, y en la organizacin de los recuerdos (Moscovitch y Winocur, 1992; Parkin, 1993). Por otra parte, la amgdala desempea un rol esencial en la asociacin de una emocin con una experiencia dada. Gracias a la amgdala una experiencia ser vivida y memorizada como agradable o desagradable. La memoria implcita ha sido igualmente separada en dos subsistemas mnsicos. Existe, por una parte, un subsistema de soporte de los conocimientos puesto en evidencia en las pruebas de priming y por otra parte, otro subsistema a travs de las pruebas de aprendizaje de procedimiento. En la evaluacin de la memoria implcita contrariamente a la de la memoria explcita el sujeto es invitado a realizar una prueba sin que tenga una referencia consciente. La facilidad relativa demostrada por los sujetos en la realizacin de esta prueba es atribuida a los conocimientos adquiridos en la fase inicial de la experiencia. El funcionamiento del componente procedural de la memoria implcita depende de la integridad de los ncleos grises centrales (en particular el estriado), y del cortex prefrontal. Para el componente priming de la memoria implcita se necesita la integridad de las reas asociativas.

LA MEMORIA EN EL ENVEJECIMIENTO
La aparicin en el envejecimiento de fallas en la memoria es un hecho conocido desde hace mucho tiempo. Un gran nmero de sujetos adultos de ms de 65 aos se queja con frecuencia de que su memoria no es ms la de antes. Numerosos trabajos han mostrado que la fragilidad de la memoria en el sujeto de edad avanzada es sectorial, variable segn los

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individuos, y que simples ayudas, reforzando las etapas deficitarias, pueden normalizar los rendimientos.

Estudiaremos a continuacin cul es el comportamiento de los distintos componentes de la memoria con la edad avanzada. En relacin con la memoria de trabajo, con la edad hay poca modificacin de la mayor parte de los tests o ninguna. As el efecto de lo reciente, que corresponde al recuerdo de las ltimas palabras de una lista, no es sensible al envejecimiento (Craik, 1991; Craik y Jennings, 1992). El span mnsico, es decir, la cantidad de informacin que un individuo puede guardar en su mente despus de haberla percibido, disminuye ligeramente con la edad. El span es evaluado mediante una prueba que consiste en medir el nmero de cifras que un individuo puede repetir de manera correctamente en orden, inmediatamente despus de haberlas escuchado. Por ltimo la presencia o ausencia de diferencias de rendimiento ligadas con la edad no ha sido claramente establecida en el paradigma de Brown Peterson. En ste, el sujeto debe aprender una serie de letras o palabras, luego se lo coloca frente a una actividad distractora que consiste en contar al revs a partir de un nmero de tres cifras durante una duracin variable inferior a un minuto. Luego se invita al sujeto a evocar los estmulos aprendidos al inicio de la experiencia. Mientras que algunos investigadores revelan una sensibilidad marcada de esta prueba al envejecimiento (Parkin y Walter, 1991), otros observan resultados similares entre los sujetos jvenes y los ancianos (Inman y Parkinson, 1983; Puckett y Stockburger, 1988). Las diferencias de rendimiento ligadas a la edad son importantes en condiciones experimentales donde el sujeto debe no slo memorizar las informaciones sino simultneamente manipularlas o transformarlas. Era una experiencia en la que se invitaba a los jvenes y los ancianos a leer frases y a decidir cul de ellas tena sentido o no. Al mismo tiempo los sujetos deban memorizar la ltima palabra de cada frase y restituir el conjunto de palabras cuando se les peda. El rendimiento de los sujetos ancianos estaba por debajo del rendimiento de los jvenes (Wingfield y col., 1988). Otras experiencias que exploraban la capacidad de realizar una prueba de razonamiento verbal memorizando simultneamente una serie de cifras, han puesto en evidencia un rendimiento bajo en los sujetos de mayor edad (Craik y col., 1990). La sensibilidad de los ancianos a estas ltimas pruebas de memoria de trabajo implicara que durante el envejecimiento existira una alteracin aislada del sistema ejecutivo central (Baddeley, 1986; Gick y col., 1988,

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Morris y col., 1988) como se puede tambin observar en pacientes con lesiones focales prefrontales (Shallice, 1988).

En la exploracin de la memoria episdica se utiliza por lo general una prueba en la cual los sujetos deben aprender una lista de 12 a 20 palabras presentadas sucesivamente. La dificultad, para el sujeto, no reside en el aprendizaje de las palabras en s mismas que son palabras corrientes de la lengua sino en el recuerdo de un cierto nmero de ellas aprendidas en un contexto temporoespacial particular. Las diferencias en el rendimiento mnsico relacionadas con la edad son ms o menos marcadas en cuanto al tipo de prueba utilizada. As, en el recuerdo libre donde el sujeto debe decir o escribir el mayor nmero de palabras inmediatamente despus de haber ledo o escuchado la ltima palabra de la lista, la diferencia de rendimiento mnsico entre jvenes y viejos es muy importante. Clsicamente se ve que esta diferencia disminuye en la condicin de recuerdo con claves en la cual el sujeto es invitado a recordar las palabras aprendidas basndose en claves (las tres primeras letras de la palabra o la categora) dadas por el examinador. Por ltimo, se observa una mejora an ms importante en la condicin de reconocimiento en la cual el sujeto debe reconocer las palabras aprendidas entre un conjunto de palabras distractoras. Las tres situaciones experimentales descritas se distinguen por la forma de recuperar las palabras aprendidas. En una, el sujeto debe recordar libremente las palabras sin ayuda (recuerdo libre), en otra son importantes las ayudas dadas para la realizacin de la prueba (recuerdo con claves o reconocimiento). La presencia o ausencia de diferencias en el rendimiento mnsico ligado a la edad vara en funcin de la exigencia para que el sujeto inicie por s mismo una bsqueda activa de informacin en la memoria. Los ancianos se olvidan de recorda. La variacin de las condiciones de codificacin de las palabras de la lista manteniendo idnticas condiciones de recuperacin (recuerdo libre) revela tambin diferencias relacionadas con la edad. As, en una prueba de aprendizaje y de recuerdo libre donde las diferencias de rendimiento mnsico relacionadas con la edad son importantes, se observa una reduccin de stos cuando el aprendizaje de las palabras se hace invitando al sujeto a formar una frase con cada una de las palabras aprendidas. Tambin hay una reduccin cuando se dan estrategias particulares de aprendizaje. Estos resultados marcan una dificultad progresiva con la edad para iniciar por s mismo las operaciones cognitivas necesarias para una codificacin ptima de la informacin.

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Entonces se puede concluir que la alteracin de la memoria episdica relacionada con la

edad es atribuible a una disminucin de la eficiencia en trminos de dificultades de autoiniciacin de las operaciones ptimas de codificacin y recuperacin de las informaciones. En la memoria semntica, la comparacin de los rendimientos en los tests de vocabulario estandarizados no muestra diferencia ligada con la edad (Salthouse, 1982; Schaie, 1980). En este tipo de test los sujetos deben producir definiciones en relacin con palabras que se les da, o elegir entre 3 palabras aquella que constituye el sinnimo de las palabras propuestas. Ciertos autores han subrayado que en un test de vocabulario donde se debe producir la palabra correspondiente a una definicin, los viejos tienen rendimientos menores que los jvenes (Bowles y Poon, 1985). Tambin en los tests de fluencia verbal en los cuales los sujetos deben producir la mayor cantidad de palabras comenzando por una letra dada o el mayor nmero de palabras de una categora dada (p. ej., frutas) en 60 segundos, se observa una declinacin de los rendimientos con la edad. (Schaie, 1980). Craik (1991) sugiri que las diferencias observadas dependen de la naturaleza de la prueba propuesta, estas diferencias son mnimas o a veces inexistentes cuando la respuesta del sujeto est guiada por la prueba (p. ej., pruebas de vocabulario con eleccin mltiple de sinnimos), pero ellas son ms importantes cuando l sujeto debe iniciar el mismo la produccin de una respuesta (p. ej., fluencia verbal) como suceda en la memoria episdica. As se puede pensar que ciertas relaciones entre representaciones en memoria semntica se fragilizan con el avance de la edad. En efecto, la activacin de las bottom-up (p. ej., test de vocabulario definicin-palabra) parecen hacerse ms laboriosas con el avance de la edad que la activacin de las top-down (p. ej., test de vocabulario palabra-definicin). La memoria remota (o terciaria) corresponde a la posibilidad de evocar los recuerdos de los eventos vividos por el sujeto. Ella hace intervenir a la vez a la memoria episdica y a la semntica. Diferentes protocolos han sido utilizados como rostros clebres (Albert y col., 1981; Schacter y col., 1982, Kapur y col., 1989), autos (Kapur y col., 1989), hechos pblicos (Kapur y col., 1989, Thomas Anterion y col., 1996) y emisiones de televisin (Squire y cols, 1989). Segn una creencia muy extendida, los sujetos de edad recuerdan mejor los eventos de su infancia que aquellos recientes (ley de Ribot, 1882). Esto no es aceptado por todos. El efecto de la edad es muy significativo pero los sujetos ms ancianos conservan buen rendimiento, y este es homogneo en el tiempo (Thomas Anterion y col., 1996).

07/04/07 - Allegri - 2005 - SEC I - CAP. 5 - PG. 8 El estudio de la memoria implcita en el envejecimiento no ha captado el inters de los

investigadores, dado que por lo general se ha considerado que sta no se modifica con la edad. Por otra parte, la mayora de los autores no ha considerado por separado el funcionamiento de los dos componentes de la memoria implcita, a saber, por una parte el priming y, por la otra, el aprendizaje procedural. Recientemente varios investigadores se interesaron en el estudio del priming en el envejecimiento realizando una prueba de completamiento de trigramas. En esta prueba, en una primera fase se presenta a los sujetos una lista de palabras, a propsito de la cual ellos son invitados a emitir un juicio (p. ej., decir para cada palabra si es agradable o desagradable). En una segunda fase, se le presenta una lista de trigramas formados por las tres primeras letras de las palabras-. Esta lista est constituida en un 50% por los trigramas de las palabras de la lista y un 50% por los trigramas de palabras nuevas. Los sujetos deben utilizar estos trigramas para formar las primeras palabras que le vengan a la mente. Lo usual es que los sujetos (jvenes y aosos) completan una gran parte de los trigramas con las palabras que le fueron presentadas al comienzo de la experiencia. Es importante resaltar que los sujetos no tienen conciencia de la existencia de una relacin entre las dos fases de este experimento. As uno habla del efecto de priming dado que los resultados revelan que los rendimientos fueron influenciados por la presentacin anterior de las palabras sin que los sujetos sean conscientes. Si bien el efecto de priming ha sido puesto en evidencia en sujetos jvenes y en ancianos, este efecto tiende a disminuir ligeramente hacia los 70 aos. (Chiarello y Hoyer, 1988; Davis y col., 1990; Hultsch y col., 1991). Varios estudios han investigado el aprendizaje de procedimientos en el sujeto aoso. Recordemos que en este tipo de aprendizaje los sujetos mejoran su rendimiento con la prctica sin ninguna referencia consciente de las fases precedentes. En la prueba de lectura de palabras en espejo, los adultos aosos mejoran tanto como los jvenes, (Hashtroudi y col., 1991). Tambin hay una ausencia de diferencias con la edad en la prueba de aprendizaje de tiempo de reaccin serial (Howard y Howard, 1989, 1992) o en las pruebas de aprendizaje de habilidades visuomotoras como la utilizacin de la pantalla y el mouse de una computadora (Thomas Anterion y col., 1994). Varios estudios van en contra de esta conclusin (Burke y col., 1987; Wright y Payne, 1985) y estas variaciones estn ligadas en parte a la desigualdad de las pruebas utilizadas que necesitan en forma diferente la iniciativa o el razonamiento. El prototipo de una prueba procedural cognitiva est representado por la torre de Hanoi (Cohen y col., 1985) en la

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cual fallan las lesiones frontales que no tienen dficit en los tiempos de reaccin seriales. La

conservacin del aprendizaje de procedimientos en el sujeto aoso probablemente refleje que este tiene un tratamiento ms elemental, quizs adquirido ms temprano, y reposando en un subsistema anatomofuncional diferente del circuito de la memoria episdica (circuito de Papez) y menos vulnerable al envejecimiento: se trata de un circuito de los ncleos grises centrales, el cerebelo y el lbulo frontal (Saint Cyr y col., 1988) (fig. 5-2).

Envejecimiento Normal

Demencia tipo Alzheimer

Figura 2: Los sistemas de la memoria en el Envejecimiento y en la Demencia tipo Alzheimer
(en gris se observan los sistemas afectados)

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Mecanismos de compensacin de las dificultades mnsicas del envejecimiento El conocimiento del cambio en el perfil de memoria que acompaa al envejecimiento nos permite intentar optimizar el rendimiento de los ancianos, si se compensa la baja eficiencia de las operaciones de codificacin y de recuperacin de la informacin. Esto refleja la plasticidad de la memoria, tambin en la edad avanzada. En el sujeto aoso se podr corregir el dficit dando consignas de codificacin: [organizar el material (p. ej., reagrupar por categora, por rima, por asocacin inslita), favoreciendo la imaginera mental, haciendo una codificacin motora (p. ej., gesto de utilizacin del objeto)], aumentando el nmero y la duracin de la presentacin de las palabras, disminuyendo las interferencias y sirvindose del recuerdo facilitado (claves o reconocimiento). Es importante, cuando uno emprende una reeducacin de memoria en el sujeto aoso, haber analizado el nivel de dficit y las exigencias cotidianas, es aventurado proponer tcnicas estereotipadas para todos e ilusorio pensar que un entrenamiento no especfico sobre un material artificial puede tener una accin general sobre las funciones mnsicas. Una vez corregidos la lentitud de codificacin, la fragilidad del registro contextual y el dficit del recuerdo libre, la capacidad de archivo queda intacta en el envejecimiento.

EVOLUCION CONCEPTUAL DEL OLVIDO BENIGNO DE LA SENECTUD HASTA EL DETERIORO COGNITIVO LEVE
El primer sntoma de la demencia de tipo Alzheimer (DTA) es por lo habitual la aparicin de dificultades de memoria, las cuales son cuantitativamente diferentes y cualitativamente ms extendidas que aquellas que acabamos de describir en el envejecimiento normal. En la mayora de los casos esta alteracin mnsica se va extendiendo progresivamente a todas las funciones intelectuales (orientacin temporoespacial, atencin, lenguaje, razonamiento, gnosias, praxias). La conciencia que el paciente tiene de su alteracin es variable y va desde la introspeccin correcta (queja de memoria justificada...), por lo general acompaada de depresin, hasta el desconocimiento total (anosognosia). A pesar de las numerosas investigaciones hechas sobre esta enfermedad, el diagnstico contina siendo problemtico. En efecto, existe una etapa preclnica prolongada y los cambios cognitivos comienzan de manera insidiosa y no son en este momento fcilmente separables de

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aquellos ligados al envejecimiento normal o a una depresin. Por eso el diagnstico de la

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enfermedad de Alzheimer contiene siempre una parte de incertidumbre (15 al 20% de errores), y uno puede hablar de enfermedad de Alzheimer definida slo con la anatoma patollogia. Desde la clnica asistencial accedemos a los conceptos de posible o probable (criterios del NINCDS ADRDA). Esta superposicin evolutiva entre la normalidad y la demencia en aquellos sujetos portadores de la enfermedad de Alzheimer ha motivado desde hace ms de 40 aos a intentar delimitar esta situacin. As se describe que en ellos hay una continuidad clnica. Sin embargo debe resaltarse que no hay una continuidad biolgica entre envejecimiento y enfermedad de Alzheimer salvo que el sujeto tenga la enfermedad (ver fig 5.3).

Continuum biolgico

Normal

Deterioro cognitivo leve

Demencia tipo Alzheimer

Continuum cognitivo
Figura 3: Evolucin desde la normalidad hasta en la Demencia de tipo Alzheimer

En 1962 Kral y cols, diferenciaron los olvidos benignos de los "olvidos malignos de la senectud. Definieron los primeros como las alteraciones mnsicas que influan negativamente en el desempeo de las actividades de la vida diaria, no progresando hacia formas ms profundas y globales de deterioro intelectual. Esta entidad nunca fue completada desde el punto de vista

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operacional (que valores de corte en test estandarizados) ni fue validada por estudios longitudinales bien controlados.

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En 1986, el Instituto Nacional de la Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) subsidi un grupo de trabajo cuya tarea fue establecer los lineamientos diagnsticos de lo que denominaran Deterioro de Memoria Asociado a la Edad DMAE (Crook et al. 1986). En este criterio se incluan aquellos sujetos mayores de 50 aos con quejas de olvidos, fallas objetivas en su memoria (puntaje por debajo de los sujetos jvenes en las pruebas de memoria) y funcin intelectual normal. Esta definicin permiti desarrollar un criterio claro para trabajos de investigacin, pero se suscit un conflicto con la referencia del puntaje a sujetos jvenes. En la poblacin normal que envejece ms del 90% no logra acceder a este lmite y el concepto pierde utilidad. Posteriormente aparecieron diversas definiciones que rpidamente cayeron en desuso La terminologa DMAE (Crook, 1986), deterioro cognitivo leve (DCL) (Flicker, Ferris y Reisberg, 1991) (Petersen y col., 1992, 1995, 1997, 2000), Late life forgetfulness (LLF) y Age consistent memory impairment (ACMI) (Blackford y LaRue, 1989), y la declinacin cognitiva relacionada con la edad -DCRE (DSM-IV-APA, 1994) cubren estas situaciones imprecisas que pueden a veces revelar un envejecimiento cognitivo o una DTA debutante. (ver figura 4).

Figura 4:

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D efinicion es de deterioro co gnitivo sin d em en cia cognitivo

O lvido benigno de la senectud (Kral, 1958) Deterioro de m em oria asociado a la edad (Crook, 1986) Declinacin cognitiva asociada a la edad (Levy, 1994) Declinacin cognitiva relacionada a la edad (DSM IV 1994) M M SE: 24-30 M M SE: 24-30 G DS: 1-2 G DS: 1-2 CDR: : 0,5 CDR 0,5 O lvido m aligno de la senectud (Kral, 1958) Prodrom o dem ecia posible (CERA D, 1991) Trastorno neurocognitivo leve (DSM IV, 1994) M M SE: 19-26 M M SE: 19-26 G DS: 33 G DS: CDR: 0,5-1 CDR: 0,5-1

N orm al

DCL

D em encia

M M SE: 21-27 M M SE: 21-27 G DS: 2-3 G DS: 2-3 CDR: : 0,5 CDR 0,5

Deterioro Cognitivo Leve

(Flicker 1991, IC D 1992, Petersen 1995)

Referencias: MMSE: Mini Mental State Examination de Folstein, GDS: Global dementia scale, CDR: Clinical Dementia Rating,

El

objetivo

final

no

era

la

normalidad, sino aquella franja limtrofe de

pseudonormalidad correspondiente a una probable Enfermedad de Alzheimer an sin demencia. Como referimos previamente si bien no existe una continuidad biolgica entre el envejecimiento normal y la Enfermedad de Alzheimer, desde el punto de vista clnico sintomatolgico y cognitivo si la hay. Nace as el concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) (Petersen, 1992) que se refiere a individuos quienes tienen deterioro cognitivo el cual no es suficiente desde lo funcional como para rotular el diagnstico de sndrome demencial. Los criterios de inclusin en deterioro cognitivo leve segn Petersen (1992.) son: o Queja de prdida de memoria corroborada por un informante o Deterioro de memoria en relacin con los sujetos de la misma edad y nivel educacional del paciente. o Funcin cognitiva global normal o Normalidad en actividades de vida diaria

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o Ausencia de demencia

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La importancia de este sndrome radica en que en aquellos sujetos que lo padecen evolucionan entre el 8 al 15% cada ao a enfermedad de Alzheimer, mientras que en la poblacin general el pasaje en esta edad es de solo del 1 al 2%.

Sin embargo existe una gran controversia internacional acerca de la validez y alcance de este trmino. En estudios epidemiolgicos, el trmino DCL ha sido utilizado para describir a sujetos con trastorno cognitivo debido a muchas etiologas, quienes por lo tanto, podan mejorar, permanecer estables o progresar hacia una demencia. (Larrieu y col, 2002). Ver figura 5.

Figura 5:
C so del D er ior o C ur et ognit ivo Leve
Mej or a E abiliz acin st Funcin C ognit iva Muer t e

D encia em

T po iem

Los resultados de las investigaciones sobre prevalencia o incidencia del DCL, (forma amnsica) y el riesgo de progresin a demencia demuestran esta gran variabilidad, en especial debido a las diferencias metodolgicas en la definicin del DCL. En un estudio sobre sujetos mayores de 60 aos, la aplicacin retrospectiva de criterios neuropsicolgicos para dficit de memoria a ms de 1 DS result en un porcentaje de prevalencia de slo el 3%. Un nmero de sujetos, quienes al principio fueron clasificados como portadores de DCL, fueron reclasificados como cognitivamente normaleso cumplieron criterios para deterioro de memoria asociado a la

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edad. En el estudio PAQUID la prevalencia del DCL fue del 22,8% (definido por la propia queja de prdida de memoria, trastorno de la memoria visual y normalidad en el test de Mini Mental. (Larrieu y col, 2002). El estudio canadiense de salud y envejecimiento report una prevalencia estimada del 16,8% para trastorno cognitivo en general y slo 5,3% para deterioro cognitivo a forma amnsica. Esta cohorte incluy individuos institucionalizados y de la

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comunidad, muchos de los cuales tenan impacto funcional y probablemente padecan un estadio leve de demencia. (Ebly y col, 1995). Para otros investigadores, el porcentaje de prevalencia de varias formas de deterioro cognitivo oscil entre el 17 y el 85% (Barker y col 1995; Coria y col. 1993; Palmer y col 2002), dependiendo del criterio utilizado para definir el trastorno (ej: slo memoria, o cualquier trastorno) y de las caractersticas problacionales (edad, nivel educacional, etc).

Tambien fueron determinaos subtipos de deterioro cognitivo leve con evoluciones probables para cada uno. Se describieron una forma amnesica con evolucin ms probable a enfermedad de Alzheimer, una forma con compromiso de varios dominios cognitivos que podria reflejar solo el envejecimiento normal o una enfermedad de Alzheimer y una forma a dominio nico fuera de la memoria que reflejaria ms una probable demencia frontotemporal, demencia vascular o demencia por cuerpos de Lewy (Petersen, 2000) (ver fig 6)

Figura 6: Subtipos Clnicos de Deterioro Cognitivo Leve

A.

DCL amnsico DCL dominios mltiples leves DCL dominio nico no memoria

EA EA, envejecimiento?

B.

C.

DFT DTCL DV

Referencias: DCL: deterioro cognitivo leve, EA: enfermedad de Alzheimer, DFT: demencia fronto temporal, DTCL: demencia tipo cuerpos de Lewy, DV: demencia vascular.

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Claramente, la variabilidad de los criterios metodolgicos utilizados para definir el constructo terico deterioro cognitivo leve, la poblacin seleccionada, la heterogeneidad clnica y el atribuirle un origen etiolgico probable (dirigido hacia la EA) o un sentido sindromtico (incluyendo varias enfermedades, Alzheimer, Vascular, Frontotemporal, etc) han generado una gran confusin en los ltimos aos entre los diferentes investigadores y en consecuencia, en la prevalencia, incidencia y porcentaje de conversin a demencia. Las demencias y sobretodo la enfermedad de Alzheimer son una patologa prevalente, de gran importancia para la salud pblica. El objetivo en los ltimos aos ha sido llegar al diagnstico lo ms tempranamente posible. As han aparecido los conceptos descriptos intentando llegar precozmente al diagnstico. El DCL es un trmino en evolucin, que necesita una precisa definicin nosolgica, al mismo tiempo que refleja una importante entidad clnica. Debera determinarse si se lo quiere mantener como un termino etiolgico (posible Alzheimer predemencia) o solamente sindromatico (posible predemencia de cualquier tipo). La ambigedad existente sobre el DCL, hacen necesario estandarizar definiciones y reestablecer parmetros diagnsticos ms slidos, para una mejor interpretacin de su fisiopatogenia, epidemiologa, porcentaje de conversin a demencia y as ser ms claros en la propuestas teraputicas.

LA MEMORIA DESDE EL ENVEJECIMIENTO NORMAL A LA DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER

El perfil de memoria de la demencia de tipo Alzheimer cambia mucho durante la evolucin de la enfermedad, como se puede observar en la figura 5-7 y no es posible en la actualidad describir un solo cuadro de alteraciones.

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Figura 7 : Evolucin de los distintos tipos de memoria en la Enfermedad de Alzheimer

(Laurent y cols., (1994) La memorire et le vieillesement. La Recherche 150, 14.
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Existe una heterogeneidad de un paciente a otro en particular en los subsistemas comprometidos, pero en la mayora de los casos la alteracin anatmica comienza en el hipocampo y la corteza entorrinal (memoria episdica) para comprometer despus las reas asociativas, en particular la regin temporal externa (memoria semntica y remota) y las zonas frontales (memoria de trabajo con el administrador central) mientras que las zonas subcorticales implicadas en la memoria procedural o las reas primarias responsables del priming perceptivo son respetadas por el proceso degenerativo (la degeneracin neurofibrilar y las placas seniles).

Para una mejor comprensin de las alteraciones vamos a dividir la evolucin de la enfermedad de Alzheimer segn los estadios del CDR (Clinical Dementia Rating de Hughes y col., 1982) en predemencia (CDR 0,5), demencia leve (CDR 1), moderada (CDR 2) y grave (CDR 3).

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La memoria en el pasaje desde el envejecimiento normal a la demencia de tipo Alzheimer (CDR 0 a 0,5)

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Como ya dijimos, la queja de prdida de memoria es generalmente el primer sntoma en la DTA, difcil de diferenciar de la declinacin mnsica relacionada con la edad. En este momento, la evaluacin neuropsicolgica es uno de los exmenes complementarios que pueden ayudar (Allegri, 1995). Los nuevos productos anticoliestersicos como el donepezil, la rivastigmina y la galantamina administrados precozmente pueden mejorar en forma sintomtica la evolucin y hacen imperioso el diagnstico precoz de la DTA (Serrano y Allegri, 2005). Por eso hoy en da el mdico generalista debe reconocer los perfiles y las pruebas que permiten un diagnstico diferencial temprano. En forma esquemtica, de acuerdo con la experiencia clnica, tendramos diferentes tipos de sujetos entre los individuos aosos normales y los pacientes con Alzheimer debutante. Primero hay sujetos aosos normales (envejecimiento) CDR = 0 (Hughes y col., 1982), con o sin queja de prdida de la memoria. Las investigaciones efectuadas en los ltimos aos muestran que slo ciertos aspectos de la memoria se modifican con la edad tal como se desarroll anteriormente. La memoria de trabajo muestra una alteracin en aquellas pruebas que necesitan el funcionamiento del ejecutivo central. En la memoria episdica hay alteraciones marcadas en el recuerdo libre, pero ste mejora con la facilitacin por claves o en el reconocimiento. En el envejecimiento no hay diferencias con los jvenes en memoria semntica y en memoria implcita. Todas las pruebas cognitivas y las actividades de la vida diaria son normales. Hay sujetos aosos con queja de prdida de memoria y un dficit cognitivo mnimo, pero ste no alcanza la condicin de compromiso de la parte funcional para el diagnstico de demencia segn el DSM-IV (APA, 1994). Estos pacientes corresponden a la definicin de deterioro cognitivo leve (Petersen y cols, 1992) La dicotoma entre estos pacientes y aquellos con DTA se basa en los criterios del DSMIV (APA, 1994) en particular en la repercusin funcional en la esfera social y laboral. Estos pacientes son los ms interesantes para hacer la diferenciacin entre los sujetos normales y las demencias, y es aqu donde la evaluacin neuropsicolgica tiene su mxima aplicacin. Habra:

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Un primer subtipo I o forma amnesica pura del deterioro cognitivo leve (Petersen,

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2000) con CDR 0,5. Sujetos aosos con queja de prdida de memoria y mnima alteracin mnsica con los otros tests cognitivos normales en relacin los sujetos de la misma edad. En la memoria episdica tienen dificultades en el recuerdo libre pero mejoran en el recuerdo con claves y en el reconocimiento. El dficit se sita mas alla de 2 desvos estndar (DE) en relacin con los sujetos de la misma edad y el mismo nivel cultural. No tienen diferencias, en memoria de trabajo de tipo span, memoria semntica y memoria implcita. Los tests frontales (Stroop test (1935), Trail making B (Reitan, 1958), Wisconsin Card Sorting Test (Grant y col. 1980)) y las otras funciones cognitivas son normales. Ellos no tienen ningn problema en las actividades de la vida diaria. Este tipo de dficit se ve en el envejecimiento normal y frecuentemente evoluciona a una enfermedad de Alzheimer. Un factor predictor fuerte es la presencia de falsos reconocimientos, o intrusiones en las pruebas de memoria. Un segundo subtipo II con CDR 0,5 incluye a sujetos aosos con queja de prdida de memoria y pequeo dficit cognitivo objetivable que involucra ms de una funcion cognitiva. La calidad de su dficit lo constituye un grupo de riesgo pero puede ser tambien parte de la normalidad. Ellos tienen dificultades en la memoria de trabajo. En la memoria episdica fallan en el recuerdo libre, mejoran algo en el recuerdo con claves, y totalmente con el reconocimiento. El dficit se sita ms all de los 2 desvos estndares (DE) en relacin con los sujetos de la misma edad y el mismo nivel cultural. Los tests frontales (Stroop Test (1935), y Wisconsin Card Sorting Test (Grant y col., 1980) y los tests cronometrados (Cubos Wechsler, 1988), Fluencia Verbal (Benton, 1968), Trail Making B (Reitan, 1958) estn ya algo alterados. Las otras funciones cognitivas (lenguaje, praxias, etc.) estn normales. Este subtipo tiene un riesgo aumentado de evolucionar hacia una enfermedad de Alzheimer. Se podra en algunos casos hablar de enfermedad de Alzheimer en la etapa de predemencia para el DSM-IV, ya que sus actividades de la vida diaria son an correctas (Derouesn y col., 1994). El comportamiento y las escalas de la vida diaria [activities of daily living (ADL), Instrumental activities of daily living (IADL), Barberger y col., 1992] son normales con un CDR 0,5 , pero ya se testimonia una mnima alteracin frontal debutante. En algunos casos ya se puede hablar de DTA muy temprana (very early AD) con ausencia de los criterios del DSM-IV de demencia generalizada? En el estudio de Flicker y col., (1991), de los DCL que siguieron en los 2 aos, el 72% evoluciona hacia un dficit clnico de tipo DTA

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mientras que en el estudio de la Mayo Clinic el pasaje de DCL a DTA es de 15% por ao y del 50% en 3 aos (Petersen y col., 1994, 1995).

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Un tercer subtipo III con CDR 0,5 incluye sujetos aosos con queja de prdida de memoria y dficit cognitivo bien objetivable desde lo cualitativo y lo cuantitativo de las pruebas neuropsicolgicas y de las neuroimgenes. Esto se correspondera ya con una enfermedad de Alzheimer que no rene an los criterios de demencia o Alzheimer predemencia). Ellos tienen dificultades en la memoria de trabajo. En la memoria episdica fallan en el recuerdo libre, mejoran algo en el recuerdo con claves y con el reconocimiento pero no alcanzan la normalidad. Tienen falsos reconocimientos e intrusiones en recuerdo libre. El dficit se sita ms all de los 2 desvos estndar (DE) en relacin con los sujetos de igual edad y nivel cultural. Hay fallas en memoria semntica, visuoconstruccin y en los tests frontales (Stroop Test (1935), y Wisconsin Card Sorting Test (Grant y col., 1980) y los test cronometrados (Cubos-Wechsler, 1988), Fluencia Verbal (Benton, 1968), trail making B (Reitan, 1958)). Ellos tienen pequeos dficit en las actividades de la vida cotidiana como sucede con la autonoma en los transportes, hacer cheques, llamadas telefnicas u organizar viajes (Gagnon M. y col., 1994). Este subtipo corresponde a una etapa de predemencia de la enfermedad de Alzheimer para el DSM-IV, ya que sus actividades de la vida diaria son an correctas (Derouesn y col., 1994). Este subtipo tiene an CDR 0,5 pero ya es claramente patolgico a pesar de que el impacto en las actividades de vida diaria an es leve.

normal

deterioro cognitivo leve

Alzheimer

CDR 0.5

CDR 1 Demencia (segun DSM IV)

Modi f. Petersen, Arch.Neurol.2000, 643-644

Figura 8: Relacin del estadio 0.5 del Clinical dementia rating (CDR)

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La memoria en el inicio de la demencia de la enfermedad de Alzheimer (CDR 1) Por ltimo hay pacientes con una enfermedad de Alzheimer leve (sndrome demencial para el DSM-IV (APA, 1994), enfermedad de Alzheimer probable segn el NINCDS ADRDA (Mc Khan y col., 1984)). El primer tipo de memoria afectado en el inicio de esta enfermedad es la memoria de trabajo. En este momento, en la memoria episdica, los pacientes tienen alteraciones marcadas en el recuerdo libre como suceda en los dos subtipos anteriores, pero las DTA no mejoran en condicin de recuerdo con claves, tienen adems intrusiones y falsos reconocimientos. La memoria semntica comienza a estar alterada en los tests ms sutiles (test de semejanzas, Wechsler, 1988) pero el stock de vocabulario y el sentido de las palabras queda intacto y no influye en los rendimientos de la memoria episdica. La memoria implcita est intacta. Los tests frontales (Stroop test, Wisconsin Card Sorting Test) y los tests cronometrados (cubos-(Wechsler, 1988), fluencia verbal, trail making test B ) estn muy alterados. Las otras funciones cognitivas (lenguaje, praxias, etc.) tienen pequeas alteraciones como dificultades en la denominacin de palabras raras, apraxias constructivas, apraxias a la imitacin. Estos pacientes ya tienen dificultades ms importantes e incapacitantes en su vida diaria o profesional. Esto ltimo permite el diagnstico de sndrome demencial segn el DSM-IV. Anisis cognitivo de los subtipos de memoria afectados en el inicio de la DTA En el inicio de la demencia de tipo Alzheimer, la memoria de trabajo (MdT) no se diferencia del envejecimiento normal cuando deben memorizar un material y restituirlo inmediatamente sin hacerle modificacin alguna. El efecto de lo reciente es menos importante en los pacientes con DTA que en los adultos normales (Martin y col., 1985; Wilson y col., 1983). Igualmente, el span mnsico de los pacientes con DTA es de una amplitud inferior al de los controles normales (Corkin, 1982; Dannenbaum y col., 1988; Spinnler y col., 1988). En condiciones experimentales, donde los sujetos deben no solo memorizar pasivamente las informaciones sino tambin tomar una posicin activa, teniendo el recuerdo de estas informaciones en una prueba distractora, las diferencias entre pacientes con DTA y los controles varan en funcin de la naturaleza de la prueba distrctil empleada. En una experiencia que consista en una variacin del paradigma de Brown Peterson, los pacientes DTA y los sujetos normales eran invitados a estudiar una serie de tres letras que deban

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recordar 5 a 20 segundos ms tarde. Durante este intervalo, los sujetos o no hacan nada o eran

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invitados a realizar una de las 4 pruebas siguientes: 1) golpear en forma regular con un dedo sobre la mesa, 2) decir de en forma ininterrumpida, 3) invertir el orden de 2 cifras presentadas, 4) adicionar dos cifras presentadas. Los resultados indican que cuando los sujetos no hacan nada en particular durante el intervalo, no haba olvido de las tres letras ni en los normales ni en los DTA. Con las pruebas concurrentes 1 y 2, los rendimientos de los DTA eran afectados pero no los de los controles normales. Finalmente las pruebas 3 y 4 afectaban el rendimiento de ambos sujetos pero ms al de los DTA (Morris, 1986). Este tipo de resultados se encuentra tambin en la ejecucin de pruebas duales que requieren la realizacin simultnea de 2 pruebas cognitivas (Baddeley y col., 1986). En efecto, la alteracin de los rendimientos en los pacientes con DTA excede a la observada en los sujetos normales. Desde hace varios aos, la descripcin corriente de alteracin de la MdT en la DTA corresponde a la falla del administrador central dado que los sistemas esclavos funcionan bien (Morris y Baddeley, 1988; Dela Salla y col., 1993; Morris, 1994). Para otros autores, si bien la alteracin est en el administrador central en la mayora de los pacientes, algunos muestran tambin falla a veces de forma aislada en uno de los componentes esclavos (Belleville y col., 1995). Por ejemplo, en ciertas formas focales de Alzheimer con afasia degenerativa se presentan afasias de conduccin con alteracin precoz del bucle articulatorio. En relacin con la memoria episdica los pacientes con DTA debutante presentan un dficit mayor en el aprendizaje de informaciones nuevas. Por cierto, sus rendimientos en las pruebas de memoria episdica estn muy por debajo de los controles normales. Esta diferencia de rendimiento mnsico entre los pacientes con DTA debutante y los sujetos controles normales vara en funcin de la condicin de recuperacin de la informacin. En efecto la diferencia de rendimiento entre estos 2 grupos, para el recuerdo de una lista de palabras, es la misma en condicin de recuerdo libre y de recuerdo con claves (Davis y Mumford, 1984; Grober y Buschke, 1987, Allegri y col., 1997). Los pacientes con DTA no son generalmente sensibles a las variaciones de las condiciones de claves. As los pacientes con DTA, a la inversa de los controles normales no se benefician de estrategias particulares de aprendizaje dadas por el examinador (Martin y col., 1985). El reconocimiento es ya subnormal. Es as como las alteraciones de memoria en los pacientes con DTA no pueden ser interpretadas

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en trminos de alteraciones de la recuperacin de la informacin como ocurre en las enfermedades extrapiramidales (Allegri y col., 1997)

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En conclusin, la alteracin de la memoria episdica en los pacientes con DTA debutante es distinta de la que presentan los sujetos aosos tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. En el envejecimiento, la naturaleza de la alteracin es interpretada como una dificultad en la autoiniciacin de las actividades cognitivas (codificacin y recuperacin). En la enfermedad de Alzheimer el problema sobrepasa al de la autoiniciacin, ya que estos pacientes no se benefician de ninguna ayuda (p. ej., estrategias dadas por el examinador). De hecho la alteracin mnsica en las DTA revela una alteracin real de las capacidades de codificacin de la informacin. Desde el punto de vista neuroanatmico hay correlacin entre el trastorno de memoria episdica y el volumen hipocmpico en la resonancia magntica tanto en los sujetos normales (Golomb y col., 1996) como en los pacientes con DTA (Petersen y col., 1996). En cuanto a la evaluacin de la memoria episdica, las medidas ms clsicas, como la escala de memoria de Wechsler, permiten detectar bien un dficit mnsico pero informan mal acerca de su naturaleza (Deweer, 1995). Las pruebas de aprendizaje verbal ms corrientes como la de Rey (RAVL) o el subtest de aprendizaje verbal de la Batera de Signoret (1979) tienen el inconveniente de la falta de control en la codificacin semntica que puede elaborar cada sujeto, en funcin de sus motivaciones y de sus experiencias pasadas y de no permitir un control de la codificacin de los estmulos. Para el diagnstico precoz es recomendable la utilizacin de pruebas de aprendizaje serial de palabras como la de Grobber Buschke (1987). Esta prueba se ocupa de la codificacin y de la recuperacin de los items. (Deweer, 1995). Los pacientes con enfermedad de Alzheimer aprovechan muy poco las claves, mientras que los pacientes con demencias subcorticalesfrontales muestran despus de las claves resultados similares a los de la normalidad (Pillon y col., 1993). La memoria en la demencia de tipo Alzheimer moderada (CDR 2) Despus de varios aos (2 a 10 aos), la enfermedad de Alzheimer, que empez siendo un compromiso muy selectivo de la memoria como el que hemos descrito, extiende estas alteraciones mnsicas y aparecen los sntomas afsicos, aprxicos y agnsicos que juegan

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claramente en favor del diagnstico ya evidente, en este momento, para todos (Cummings y Benson, 1992).

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Los tipos de memoria afectados son la memoria de trabajo, la memoria episdica, donde los pacientes tienen alteraciones marcadas en recuerdo libre, recuerdo con claves y el reconocimiento, y la memoria semntica. Ciertas memorias implcitas como el priming perceptivo y la memoria procedural sensoriomotriz permanecen normales. En la memoria episdica los rendimientos son bajos en relacin con los sujetos controles. En esta etapa la eficacia de las claves es nula, los sujetos con una demencia moderada no se benefician de las claves ni del reconocimiento (Davis y Mumford, 1984; Grober y Buschke, 1987). No son sensibles por lo general a las variaciones de las condiciones de codificacin, ni a estrategias particulares dadas por el experimentador (Martin y col., 1985). De hecho, las alteraciones de la memoria episdica en los pacientes DTA no pueden ser slo interpretadas como suceda en el envejecimiento normal en trmino de alteracin de la autoiniciacin de la codificacin y de la recuperacin de la informacin sino que involucran el mecanismo ms profundo de la codificacin propiamente dicha con las cuales se asocian alteraciones de la consolidacin y del recuerdo. En esta etapa, el compromiso de la memoria semntica participa tambin en la gnesis de las alteraciones de la memoria episdica. Las alteraciones de la memoria semntica pueden orientar el diagnstico hacia una enfermedad de Alzheimer moderada. Los pacientes con DTA suelen presentar dficit en las pruebas de denominacin, fluencia verbal, completamiento de frases y vocabulario (Eustache y Desgranges, 1995). En las experiencias que se ocupan del conocimiento de conceptos, ha sido demostrado que los pacientes con DTA, tienen dificultades para elegir la imagen de los objetos cuando se pronuncia el nombre de esta imagen mezclado con imgenes de objetos de la misma categora. Los pacientes con DTA tienen dificultades en la denominacin de objetos y son generalmente incapaces de responder a preguntas relacionadas con los atributos de los objetos que no pueden denominar (Chertkow y col., 1989). Estas dificultades han sido interpretadas como que reflejan una prdida de o inaccesibilidad a ciertos atributos de los conceptos. En los tests de fluencia verbal (generar la mayor cantidad posible de atributos comenzando por una letra dada o perteneciendo a una categora dada en 60 segundos), los pacientes con DTA producen menos palabras que los adultos de la misma edad (Ober y col.,

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1986). A pesar de la fluencia verbal alterada, los pacientes con DTA no tienen an dificultades

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para decidir si un atributo dado (p. ej., perro) est relacionado con un concepto particular (p. ej., animales de cuatro patas) (Nebes y Brady, 1998). Actualmente se considera que los resultados de las diferentes experiencias en este campo reflejan, por una parte, las dificultades particulares de los pacientes con DTA para efectuar pruebas que necesiten una bsqueda intencional en la memoria y, por la otra, una prdida real de ciertos conocimientos conceptuales. Esta perturbacin de la memoria semntica est jerarquizada y es de tipo bottom-up; en efecto, ella compromete al principio a los atributos ms especficos (p. ej., especies de pjaros) antes de tocar progresivamente los aspectos ms generales como las categoras superordinales (p. ej., pjaros). Esta alteracin de la memoria semntica afecta a la codificacin de la memoria episdica, la cual no puede efectuarse en profundidad. La memoria del pasado (remote memory) se refiere a la posibilidad de evocar los recuerdos cuya constitucin es anterior al comienzo de la enfermedad. En los sndromes demenciales no se habla de memoria retrgrada dado que la instalacin del cuadro se hace en forma insidiosa y no se puede marcar un comienzo (Thomas Anterion, 1995). Los pacientes con DTA presentan rendimientos menores que los controles en los cuestionarios de memoria del pasado (Sagar y col., 1988; Beatty y col., 1988, Kopelman y col., 1989, Kopelman, 1989, Thomas-Anterion, 1995). Hay que ser cautos con estos estudios debido a que el material utilizado para evaluar a los pacientes ha sido muy variable [test de memoria de hechos y personajes pblicos (Van der Linden y col., 1991)], test de eventos y de personalidades clebres (Kopelman, 1989), etc. Los rendimientos de los pacientes DTA son menores y

desiguales en el tiempo. Se observa un gradiente temporal: se recuperan mejor las informaciones ms antiguas son que las ms recientes (Kopelman, 1989, Thomas Anterion y col., 1994, Thomas Anterion, 1995). Los pacientes con DTA muestran resultados ms o menos perturbados en las pruebas de recuerdo pero tienen una mejora importante en la situacin de reconocimiento (Kopelman, 1989, Thomas Anterion y col., 1994). Para la memoria implcita, las investigaciones recientes han revelado que los pacientes con DTA tienen rendimientos alterados solo para ciertas pruebas de priming. As hay un efecto conservado de primingen las pruebas de repeticin, de decisin lexical, de denominacin de palabras y de completamiento de figuras incompletas, mientras que se observ un bajo rendimiento en las pruebas de completamiento de trigramas y de asociacin de palabras

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(Gabrieli, en prensa; Hartman, 1987; Huff y col., 1988; Margolin, 1987; Moscovitch, 1982;

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Nebes y col., 1986; Nebes y col., 1989; Nebes y col., 1984; Ober y col., 1988; Salmon y col., 1988; Shimamura y col., 1987). Se ha sugerido que en los pacientes con DTA el bajo rendimiento se produce nicamente en aquellas pruebas que demandan una bsqueda en la memoria. En relacin con el aprendizaje de procedimientos nuevos, los pacientes con DTA tienen rendimientos similares a los sujetos controles normales (Bondi y Kaszniak, 1991; Eslinger y Damasio, 1986; Heindel y col., 1989). La conciencia que tiene el paciente de su alteracin (anosognosia) y su motivacin (conacin - internal drive) van a determinar las posibilidades para ayudarlo a sobrellevar sus alteraciones mnsicas. En efecto, en la medida en que el paciente sea ms consciente, ser ms susceptible de querer participar en toda actividad que lo pueda ayudar a mantener un nivel de funcionamiento adecuado. Se dice clsicamente que la anosognosia es proporcional al dficit cognitivo. Mc Glynn y Kaszniak (1991) hicieron llenar cuestionarios a los pacientes y sus cuidadores, interrogndolos acerca de la realizacin de las actividades de la vida cotidiana y sus resultados en las pruebas cuantificadas de memoria. Se les pide a los pacientes que anoten los rendimientos del grupo y esta medida sirve de control. Los enfermos evalan correctamente los comportamiento de los grupos pero subestiman por completo sus propias dificultades. Ellos reconocen que tienen ms dificultades en la vida cotidiana pero esta toma de conciencia disminuye con la progresin de la demencia. Para las pruebas de memoria los pacientes sobreestiman sus resultados pero son conscientes del rol deletreo del tiempo sobre su rendimiento. Las repercusiones pragmticas del dficit de memoria no son proporcionales a la importancia de los dficit en las pruebas. La autonoma cotidiana es la resultante de un trpode que comprende la conacin, la cognicin y la anosognosia. Una de las grandes dificultades de la evaluacin psicomtrica es que ella ignora la conacin y la anosognosia cuya apreciacin es puramente subjetiva. El dficit de conacin puede resultar en un estado depresivo puro pero tambin en una prdida de la energa interna, athimormia o adinamismo de las semiologas frontales. En general se debe subrayar el desfasaje a veces importante entre el resultado de los tests y la invalidez cotidiana que producen las alteraciones de la memoria. Este desfasaje puede efectuarse en los dos sentidos: algunos enfermos tienen dificultades en la vida diaria aunque los

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tests son normales. En tanto que otros, ms numerosos, tienen pocas dificultades en la vida

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diaria con resultados catastrficos en los tests. Esto se explica porque los tests habituales no exploran la memoria contextual, emocional, biogrfica ni la memoria implcita y utilizan un material artificial diferente del habitual en la vida diaria.

La memoria en la demencia de tipo Alzheimer grave (CDR-3) Despus de una duracin variable de 8 a 12 aos, la sintomatologa se completa y se alcanza la fase de estado de la enfermedad con una demencia masiva, que compromete todas las funciones intelectuales, con graves alteraciones globales de la memoria e importantes fallas de la atencin (Cummings y Benson, 1992). El sujeto es inconsciente por completo de todos los eventos y experiencias recientes de su vida. Ellos retienen algunos elementos de su pasado pero en forma muy imprecisa. En este momento estn comprometidos todos los tipos de memoria, en la memoria episdica son incapaces de retener 3 palabras luego de una interferencia, y en la memoria semntica tienen una grave falta de palabras (anomia), solo pueden denominar cosas simples. La memoria implcita tiene ciertos sectores an conservados como la utilizacin de un mouse de una computadora, el seguimiento de un blanco, el tiempo de reaccin serial y toda prueba que necesite un priming perceptivo del tipo de reconocimiento de figuras fragmentarias. Contrariamente a esto son imposibles aquellas pruebas de memoria implcita que impliquen una estrategia (torre de Hanoi) o solo la atencin sostenida (completamiento de trigramas). La utilizacin de la memoria procedural para la reeducacin es an posible y corresponde a veces a autonomas bien superiores a las que uno ve en los tests psicomtricos. Las alteraciones comportamentales suelen completar el cuadro clnico con ideas delirantes, de persecucin o de perjuicio o accesos onricos.

Conclusiones La memoria es la funcin cognitiva que se afecta ms tempranamente en la enfermedad de Alzheimer, esto le ha valido para ser llamada la enfermedad de la memoria. Su adecuado conocimiento en los sujetos normales nos dara una valiosa herramienta para el diagnstico

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precoz de los sindromes demenciales y el estudio cuali-cuantitativo de su afectacin nos permitira determinar los perfiles para los diagnsticos diferenciales.

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