Minggu Ketiga Hingga Lahir:
Janin dan Plasenta
t- :-;irr'i.:r ::. r',ll I i."l I r..ii i.,i] ;r. l'ii i :"
Periode dari awal minggu kesembilan hingga lahir
disebut periode ianin (fetal period). Periode ini
ditandai oleh pematangan jaringan dan organ serta
pertumbuhan tubuh yang pesat. Panjang janin
biasanya dinyatakan sebagai crown-rump length
(paniang puncak kepala-bokong, PPB) (tinggi
duduk) atau sebagai crown-heel length (panjang
puncak kepala-tumit, PPT), ukuran dari verteks
tengkorak hingga tumit (tinggi berdiri). Ukuran-
ukuran ini, yang dinyatakan dalam sentimeter,
berkorelasi dengan usia janin dalarn minggu atau
bulan (lihat Tabel 7.1). Pertambahan panjang
terutama mencolok selama bulan ketiga, keempat,
dan kelima, sementara penambahan berat lebih
mencolok pada 2 bulan terakhir kehamilan. Secara
umum, lama kehatnilan ilianggap 280 hari, atau
4O minggu setelah onset hari pertama haid normal
terakhir (nnnf ) atau, yanglebih akurat, 266 hsri
atau 33 minggu setelah pembuahan Untuk
kepentingan pembahasan berikut, usia dihitung dari
waktu pembuahan dan dinyatakan dalam minggu
atau bulan kalender.
...,,
Salah satu perubahan paling mencolok yang terjadi
selama kehidupan janin adalah perlambatan relatif
pertumbuhan kepala dibandingkan dengan bagian
t03
tubuh lainnya. Pada awal bulan ketiga, kepala
membentuk sekitar separuh dari PPB (lihat Gambar
7.1 dan7.Z).Pada awal bulan kelima, ukuran kepala
adalah sekitar sepertiga dari PPI dan saat lahir
ukurannya sekitar seperempat PPT (Gambar 7.2).
Karena itu, seiring dengan waktu, pertumbuhan
tubuh bertambah sedangkan kepala melambat.
Selama bulan ketiga, wajah menjadi semakin
mendekati wajah manusia (lihat Gambar 7.3 dan
7.4).Mata, yang pada awalnya mengarah ke lateral,
kini bergerak ke aspek ventral wajah, dan telinga
menjadi berada di dekat tempat definitifnya di
samping kepala (Gambar 7.3). Anggota badan telah
mencapai panjang relatifnya dibandingkan dengan
bagian tubuh lain, meskipun ekstremitas bawah
masih sedikit lebih pendek dan kurang berkembang
dibandingkan dengan ekstremitas atas. Pusat-pusat
osifikasi primer terbentuk di tulang panjang dan
tengkorakpada minggu ke-12.Juga pada minggu ke-
12, genitalia eksterna terbentuk hingga ke tahap
ketika jenis kelamin janin dapat ditentukan dari
pemeriksaan luar (ultrasonografi). Selama minggu
ke-6, lengkung usus menyebabkan pembengkak-
anbesar (herniasi) ditalipusat, tetapi pada minggu
ke-l2,lengkung usus telah kembali ke dalam rongga
abdomen. Pada akhir bulan ketiga, gerakan refleks
sudah dapat ditimbulkan pada janin yang mengalami
abortus yang menunjukkan adanya aktivitas otot.
 104 Bagian Satu * Embriologi Umum

TABEL 7. I Pertambahan Panjang dan Berat beratnya masih kurang dari 500 g. Janin ditutupi
Selama Periode lanin oleh rambut halus, yang disebut rambut lanugo; alis
"Usia (minggu) PPB* (cm) Berat (g) dan rambut kepala juga tampak. Selama bulan
o l-) 5-B I 0-45 kelima, gerakan janin mulai ilapat dirssaksn oleh
t3-t6 9t4 60-200 ibunya.
t7 2A t5- t9 250 450 Selama paruh kedua kehidupan intrauterus,
2t-)4 )0 )3 500-820 berat janin meningkat secara bermakna, terutama
25-28 24 77 900- r.300 selama 2,5 bulan terakhir, saat terjadi penambahan
to lf 28 30 I 400-2. I 00 50% dariberat aterm (sekitar 3.200 g). Selamabulan

33 35 3t -34 2700-).940 keenam, kulit janin tampak kemerahan dan ber-

37 38 35 36 3 000 3.400
keriput karena tidakadanya j aringan ikat dibawahnya.

^rrb parlang pulcaK r<epa a-Do<or^g

Selamabulan keempat dan kelima, janin cepat
memanjang (lihat Gambar 7.5 dan Tabel 7.1), dan
pada akhir paruh pertama kehidupan intrauterus,
PPBnya sekitar 15 cm, sekitar separuh dari panjang
total bayi baru lahir. Berat janin sedikit meningkat
selama periode ini dan pada akhir bulan kelima
Janin yang lahir pada awal bulan keenam sulit
bertahan hidup. Meskipun beberapa sistem organ
telah mampu berfungsi, sistem pernapasan dan
sistem sarafpusat belum terbentuk sepenuhnya dan
koordinasi di antara kedua sistem belum begitu
sempurna. Pada bulan ke-6, 5 sampai 7, j anin memiliki
panjang sekitar 25 cm dan berat 1.100 gram. Jika
lahir pada waktu ini, bayi memiliki kemungkinan
9 }o/ob ertahan hidup. Beberapa proses perkembangan
yang terjadi selama 7 bulan pertama diperlihatkan di
Tabel7.2.

Gambar 7.1 Janingminggu.Perhatikanukurankepalayangbesarjikadibandingkandenganbagiantubuhlainnya.Yolksacdan

duktus vitelinus yang panjang tampak di rongga korion. Perhatikan tali pusat dan herniasi lengkung usus. Salah satu sisi korion
mengandung banyak vilus (korion frondosum) sementara sisi yang lain hampir licin (korion laeve)
 Bab 7* Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta 105

TABEL 7.2 Horizon Perkembangan Selama sampai 3.400 gram, PPBnya sekitar 36 crr., dan PPT
Kehiduoan lanin adalah sekitar 50 cm.
Keladiah Usia (minggu) I(arakteristik seksual tampak menonj ol, dan testis
Papil pengecap muncul 7 seharusnya sudah berada di dalam skrotum.
l"lenelan t0
Gerakan bernapas t4-16 Tanggal Kelahiran
Gerakan mengisap 24 Tanggal kelahiran paling akurat jika dihitung sebesar

Beberapa suara sudah dapat 24 76

didengar
lYata pel<a terhadap cahayax 78
xPengena an bentul< dan warna terjadi setelah lahir
Selama 2 btlan terakhir, janin memiliki kontur
cukup bulat akibat pengendapan lemak subkutis
(lihat Gambar 7.6). Pada akhir kehidupan intra-
uterus, kulit dilapisi oleh bahan berlemak keputihan
(verniks kaseosa) yang terdiri dari produk-produk
sekretorik kelenj ar sebasea.
Pada akhir bulan kesembilan, tengkorak
memiliki lingkar terbesar dibandingkan dengan
semua bagian tubuh lainnya, suatu fakta penting
dalam kaitannya dengan lewatnya janin melalui jalan
lahir. Saat lahir, berat janin normal adalah 3.000
266hari, atau 3B minggu, setelah pembuahan. Oosit
biasanya dibuahi dalam 12 jarr. setelah ovulasi.
Namun, sperma yang mengendap di saluran repro-
duksi hingga 6 hari sebelum ovulasi dapat bertahan
hidup untuk membuahi oosit. I(arena itu, sebagian
besar kehamilan terjadi saat hubungan seksual
dilakukan dalam periode 6 hari yang berakhir pada
hari ovulasi. Wanita hamil biasanya mengunjungi
dokter kebidanannya saat ia terlambat haid dua kali
berturut-turut. Pada saat itu, ingatannya tentang
koitus biasanya samar-samar, dan dapatlah di-
mengerti bahwa hari pembuahan sulit ditentukan.
Dokter kebidanan menghitung tanggal kelahiran
sebagai 280 hari atau 40 minggu dari hari pertama
haid normal terakhir (HnHf ). Pada wanita dengan
periode haid teratur 28 hari, metode ini cukup akurat,
tetapi jika siklus haidnya tidak teratur, dapat terjadi

s-z

Bulan ketiga Bulan kelima Saat lahir

Gambar 7"2 Ukuran kepala dibandingkan dengan bagian tubuh lain pada berbagai tahap perkembangan
t06 Bagian Satu .f. Embriologi Umum
{iamlhar ?"3 Seorang janin 1 1 minggu.Tali pusat masih mem-
perlihatkan pembengkakan di pangkalnya, akibat herniasi
lengkung usus.Tengkorakjanin ini tidak memiliki kontur mulus
yang normal.Jari tangan dan kaki telah terbentuk sempurna.
banyak kesalahan perhitungan. Penyulit lain terjadi
jika wanita mengalami perdarahan sekitar 14 hari
setelah pembuahan akibat aktivitas erosifblastokista
yang sedang menanamkan dirinya di rahim (lihat
Bab 4). Karenaitu, haripersalinan tidakselalu mudah
ditentukan. Sebagian besar janin lahir dalam 10
sampai 14 hari perhitungan tanggal persalinan. Jika
lahir terlalu awal, bayi dikategorikan sebagai pre-
matur; jika lahir belakangan, mereka dianggap
postmatur.
Kadang-kadang kita perlu menentukan usia
mudigah atau janin kecil. Dengan menggabungkan
data mengenai onset haid terakhir dengan panjang,
Gambar 7.4 Seorang janin 'l 2 minggu in utero. Perhatikan
kulit yang sangat tipis dan pembuluh darah di bawahnya.
Wajah memiliki semua karakteristik manusia, tetapi telinga
masih primitif. Gerakan sudah dimulai saat ini tetapi biasanya
belum dirasakan oleh ibu.
berat, dan karakteristik morfologis janin lainnya
yang khas untuk bulan perkembangan tertentu, usia
janin dapat ditaksir dengan baik. Suatu alat yang
bermanfaat untuk membantu penentuan ini adalah
ultrasonografi yang dapat menghasilkan peng-
ukuran akurat (1 sampai 2hari) PPB selama minggu
ke-7 sampai 14. Pengukuran yang sering digunakan
pada minggu ke-16 sampai 30 adalah diameter
biparietal (Unn), lingkaran kepala dan lingkaran
perut, serta panjang femur. Penentuan akurat ukuran
dan usia janin sangat penting dalam penatalaksanaan
kehamilan, terutama jika ibu memiliki panggul
sempit atau bayi menderita cacat lahir.
 Bab 7 .i. Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta t07

Gambar 7.5 Seorangjaninl8mingguyangterhubungkeplasentamelalui tali pusatnya.Kulitjanintipiskarenatidakadanya

lemak subkutis. Perhatikan plasenta dengan kotiledonnya dan amnion.

Gambar 7.6 Seorang janin 7 bulan. Janin ini akan mampu

bertahan hidup. Janin memiliki kontur bulat akibat
pengendapan lemak subkutis. Perhatikan tali pusat yang
memilin.
108 Bagian Satu * Embriologi Umum

KorelasiKlinis
Faktor pendorong pertumbuhan yang
Berat Badan Lahir Rendah utama selama perkembangan sebeium dan
Panj ang dan berat j anin dapat sangat bervariasi, s e su dah lahi r adalah in sulin -lik e gr o w th f a ct o r

dan kadang-kadang keduanya tidak berkaitan f (IGF-I), yang memiliki efekmitogenik dan
dengan usia janin yang diperhitungkan dalam anabolik. Jaringan janin mengekspresikan
minggu atau bulan. Sebagian besar faktor yang IGF-I, dan kadar serum berkorelasi dengan
memengaruhi panjang dan berat ditentukan pertumbuhan janin. Mutasi di gen IGF-I
secara genetilg tetapi faktor lingkungan juga menyebabkan PJI dan retardasi pertumbuhan
berperan penting. ini berlanjut setelah lahir. Berbeda dengan
Pertumbuhan ianin terhambat (PJT, periode pranatal, pertumbuhan pascanatal
intrauterine growth restrietion) adalah suatu bergantung pada hormon pertumbuhan
istilah yang digunakan untukbayi yang berada (growth h o r m o n e, GH) .Hormo n ini mengikat
di persentil ke- 10 atau kurang untuk perkiraan reseptornya (CUn), mengaktifkan ialul suatu
berat badan lahir sesuai usia kehamilannya. transduksi sinyal dan menyebabkan sintesis
IGdang-kadang para bayi ini disebut smallfor dan sekresi IGF-I. Mutasi di GHR me-
d at e, kecil menurut usia kehamilan ( XUI( ), nyebabkan cebol Laron yang ditandai oleh
mengalami malnutrisi saat j anin, atau dismatur. retardasi pertumbuhan, hipoplasia bagian
Sekitar 1 dari 10 bayi mengidap PJT sehingga tengah wajatr, sklera biru, dan ekstensi siku
berisiko besar mengalami defisit neurologis, terbatas. Para pasien ini tidak atau sedikit
malformasi kongenital, aspirasi mekonium, memperlihatkan PJI karena selama per-
hipoglikemia, hipokalsemia, dan sindrom kembangan masa janin produksi IGF-I tidak
distres pernapasan (respiratory distress bergantungpada GH.
syndrome, RDS). Insidens lebih tinggi pada
orang berkulit hitam dibandingkan yang
berkulit putih. Faktor penyebabnya mencakup
SELAPUT JANIN DAN PLASENTA
kelainan kromosom (tO"lr) ; terato gen; infeksi
Seiring dengan pertumbuhannya, j anin membutuh-
kongenital (rubela, sitomegalovirus, tokso-
kan peningkatan nutrien dan faktor lain, dan hal ini
plasmosis, dan sifilis); gangguan kesehatan
menyebabkan perubahan-perubahan besar pada
ibu (hipertensi serta penyakit jantung dan
plasenta. Yang paling menonj ol adalah meningkatnya
ginjal); status gizi dan tingkat sosioekonomi
luas permukaan pertemuan antara komponen ibu
ibu; konsumsi rokok, alkohol, dan obat lain
dan janin untuk mempermudah pertukaran' Pem-
oleh ibu; insufisiensi plasenta; dan kelahiran
bentukan selaput-selaput janin juga berubah seiring
multipel (misal kembar dua, kembar tiga).
dengan peningkatan pembentukan cairan amnion.
Janin dengan berat kurang dari 500 g jarang
bertahan hidup, sedangkan mereka yang
Perubahan pada Trofoblas
beratnya 500 sampai 1.000 g dapat hidup
Pada awal bulan kedua, trofoblas ditandai oleh
asalkan mendapat perawatan ahli. Namun,
banyaknya vilus sekunder dan tersier yang me-
sekitar 50o/o bayi yang lahir dengan berat
nyebabkannya tampak radial (lihat Gambar 7.7).
kurang dari 1.000 g dan bertahan hidup akan
Vilus batang (vilus ancoralis) b erj alan dari meso derm
mengalami defisit neurologis berat. Bayi
lempeng korion ke selubung sitotrofoblas. Per-
mungkin aterm tetapi kecil akibat PJT atau
mukaan vilus dibentuk oleh sinsitium, terletak pada
kecil karena lahir prematur.
suatu iapisan sel sitotrofoblastik yang nantinya akan
 Bab 7* Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta t09

Selubung
sitotrofoblas
luar

Ruang
antarvilus

Lempeng korion
(mesoderm
ekstraem brional)

Rongga korion
(rongga
ekstraembrional)

Gambar 7.7 Mudigahmanusiapadaawal bulankeduaperkembangan.Di kutubembrional,vilusberjumlahbanyakdanterbentuk

sempurna; di kutub abembrional, vilus sedikit dan kurang berkembang.

membungkus bagian tengah/inti vilus yang berupa
mesoderm vaskular (lihat Gambar 7.8LC). Sistem
kapiler yang terbentuk di inti tunas vilus segera
berkontak dengan kapiler lempeng korion dan
tangkai penghubung sehingga terbentuk sistem
vaskular ekstraembrional.
Darah ibu dialirkan ke plasenta oleh arteri-arteri
spiralis di uterus. Erosi pembuluh darah ibu yang
menyebabkan dibebaskannya darah ke dalam ruang
antarvilus (Gambar 7.7 dan 7.8) dilaksanakan oleh
sel sitotrofoblas yang melakukan invasi endo-
vaskular. Sel-sel ini, yang dibebaskan dari ujung-
ujung vilus ancoralis (vilus penambat) (Gambar 7.7
dan 7.8), menginvasi ujung terminal arteri spiralis,
tempat sel-sel tersebut menggantikan sel endotel ibu
di dlnding pembuluh darah, menciptakan pembuluh
hibrida yang mengandung sel janin dan ibu. Untuk
melaksanakan proses ini, sel sitotrofoblas mengalami
transisi dari epitel menjadi endotel. Invasi ke arteri
spiralis oleh sel sitotrofoblas mengubah pembuluh
darah ini dari
pembuluh berdiameter kecil dan
beresistensi tinggi menjadi pembuluh berdiameter
besar dengan resistensi rendah yang dapat me-
nyalurkan banyak darah ibu ke ruang antarvilus
(Gambar 7.7 dan7.S).
Selama bulan-bulan selanjutnya, tumbuh banyak
perluasan kecil dari tunas vilus yang sudah ada dan
meluas sebagai vilus liber (vilus
bebas) ke ruang
antarvilus atau lakuna di sekitarnya. Pada awalnya,
vilus-vilus bebas yang baru terbentuk ini bersifat
primitif (Gambar 7.8C), tetapi pada awal bulan
keempat, sel-sel sitotrofoblastik dan sebagian sel
jaringan ikat lenyap. Sinsitium dan dinding endotel
pembuluh darah kemudian menjadi satu-satunya
lapisan yang memisahkan sirkulasi ibu dan janin
(Gambar 7.88,D). Sinsitium sering menjadi sangat
il0 Bagian Satu {. Embriologi Umum

-^.-a':,
* r-*r
q
(V Ruang
antarvilus [1
d',1
\1 Pembuluh
darah )lr

JiJ Sitotrofoblas {f
A Mesoderm
ekstraembrional
Sinsitium .B
Lempeng rt*
korion
Pembuluh darah vilus

Sawar dibentuk oleh

1. Sinsitium
2. Sitotrofoblas
3. Jaringan ikat
4. Endotel

CD
Struktur vilus pada berbagai tahap perkembangan. A. Selama minggu keempat. Mesoderm ekstraembrional
menembus vilus batang dalam arah lempeng desidua. B. Selama bulan keempat. Di banyak vilus kecil, dinding kapiler berkontak
langsung dengan sinsitium. C,D. Pembesaran vilus seperti diperlihatkan di Gambar 7.84,8.

tipis, dan sepotongbesar sinsitium yang mengandung

beberapa nukleus dapat terlepas dan masukke dalam atau kematian ibu. Penyakit ini tampaknya
danau antarvilus. Potongan-potongan ini, yang merupakan gangguan trofoblas yang berkaitan
dikenal sebagai syncytial knots, masuk ke sirkulasi dengan kegagalan atau ketidaksempurnaan
ibu dan biasanya mengalami degenerasi tanpa diferensiasi sel sitotrofoblas, yang banyak di
menimbulkan gejala. Hilangnya sel-sel sito- antaranya tidak mengalami transformasi epitel
trofoblastik berlangsung dari vilus kecil ke vilus menjadi endotel yang normal. Akibatnya,
besar, dan meskipun sebagian selalu ada di vilus invasi pembuluh darah ibu oleh sel-sel ini
bersifat rudimenter. Masih belum jelas
KorelasiRlinis bagaimana kelainan sel ini menyebabkan
hipertensi dan masalah lain. Penyebab pre-
Preeklamsia adalah keadaan yang ditandai eklamsia mencakup mosaikisme plasenta,
oleh hipertensi, proteinuria, dan edema ibu. yaitu sel trofoblas yangmemiliki cacat genetik,
Penyakit ini dapat timbul secara mendadak dan p enyakit ibu yang menyebabkan gangguan
kapan saja dari usia kehamilan 20 minggu vaskular, seperti diabetes. Wanita yang
hingga aterm dan dapat menyebabkan merokok juga memperlihatkan peningkatan
hambatan pertumbuhan janin, kematian j anin, insidens preeklamsia.
 Bab 7 'l' Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta II I

besar, sel-sel ini tidak ikut serta dalam pertukaran
antara kedua sirkulasi.
Korion Frondosum dan Desidua Basalis
Pada minggu-minggu awal perkembangan, vilus me-
nutupi seluruh permukaan korion (Gambar 7.7).
Seiring dengan kemajuan kehamilan, vilus di kutub
embrional terus tumbuh dan meluas, menghasilkan
korion frondosum ("semakkorion"). Vilus di kutub
abembrional mengalami degenerasi, dan pada bulan
ketiga, sisi korion ini, yang sekarang dikenal sebagai
korion laeve, tampak llcin (lihat Gambar 7 '9 dan
7.10A).
Perbedaan antara kutub embrional dan abem-
brional korion jtg"
tercermin dalam struktur
desidua, lapisan fungsional endometrium yang

Gambar 7.9 Mudigah6minggu.Kantongamniondanronggakoriontelahdibukauntukmemperlihatkanjanin.Tampakgambaran

trofoblas di kutub embrional seperti semik yang berbeda dengan gambaran vilus-vilus halus di kutub abembrional' Perhatikan
tangkai penghubung danyolksac dengan duktus vitelinusnya yang panjang.
tt2 Bagian Satu .l Embriologi Umum
Desidua basalis
Desidua
parietalis
Rongga
korion
Korion laeve
Gambar 7.10 Hubungan berbagai selaput janin dengan dinding uterus. A. Akhir bulan kedua. Perhatikan yolk soc di rongga
korion antara amnion dan korion. Di kutub abembrional,vilus telah lenyap (korion laeve). B. Akhir bulan ketiga. Amnion dan korion
telah menyatu, dan rongga uterus lenyap akibat penyatuan korion laeve dan desidua parietalis.
terlepas selama persalinan. Desiduadi atas korion
frondosum, desidua basalis, terdiri dari lapisan
padat sel-sel besar, sel desidua, dengan banyak
lemak dan glikogen. Lapisan ini,lempeng desidua,
melekat erat ke korion. Lapisan desidua di atas kutub
abembrional adalah desidua kapsularis (Gambar
7.10A). Dengan tumbuhnya vesikel korion, lapisan
ini menjadi teregang dan berdegenerasi. I(emudian
korion laeve berkontak dengan dinding uterus
(desidua parietalis) di sisi berlawanan uterus, dan
keduanya menyatu (lihat GambarT.l0 sampai 7.12)
sehingga lumen uterus lenyap. Karena itu, satu-
satunya bagian korion yang ikut dalam proses
pertukaran adalah korion frondosum yang bersama
dengan desidua basalis membentuk plasenta.
Demikian juga, penyatuan amnion dan korion untuk
membentuk selaput amniokorion melenyapkan
rongga korion (Gambar 7.I0A,B). Selaput inilah
yang pecah sewaktu persalinan (pecahnya selaput
ketuban).
STRUKTUR PLASENTA
Pada awal bulan keempat, plasenta memiliki dua
komponen: (a) bagian ianin yang dibentuk oleh
Rongga
amnion
Yolk sac
Rongga
uterus
korion frondosum dan ( b) bagian ibu yang dib"ntrrk
oleh desidua basalis (Gambar 7.108). Di sisi janin,
plasenta dibatasi oleh lempeng korion (lihat
Gambar 7.8); di sisi ibu, plasenta dibatasi oleh
desidua basalis, dengan lempeng desidua adalah
bagian yang paling berhubungan erat dengan
plasenta. Di zona tafi (junctional zone), trofoblas
dan sel desidua bercampur batr. Zona ini, yang
ditandai oleh sel raksasa sinsitium dan desidua, kaya
akan bahan ekstrasel amorf. Pada saat ini, sebagian
besar sel sitotrofoblas telah berdegenerasi. Di antara
lempeng korion dan desidua terdapat ruang
antarvilus yang terisi oleh darah ibu. Ruang ini
berasal dari lakuna di sinsitiotrofoblas dan dilapisi
oleh sinsitium yang berasal dari janin. Cabang-
cabang vilus tumbuh ke dalam danau antarvilus
(Gambar7.8 dan 7.8).
Selama bulan keempat dan kelima, desidua
membentuk sejumlah septum desidua yang me-
nonjol ke dalam ruang antarvilus tetapi tidak
mencapai lempeng korion (Gambar 7.8). Sekat-
sekat ini memiliki inti yang berasal dari jaringan ibu,
tetapi permukaannya dilapisi oleh satu lapisan sel
sinsitium sehingga darah ibu di ruang antarvilus
 Bab 7* Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta il3

:,. i Seorang janin 19 minggu dalam posisi alaminya di uterus,yang memperlihatkan tali pusat dan plasenta.Lumen
uterus telah lenyap. Di dinding uterus terdapat suatu tumor besar, miofibroma.

selalu dipisahkan dari jaringan vilus janin oleh satu
lapisan sinsitium. Akibat pembentukan sekat ini,
plasenta menjadi terbagi ke dalam beberapa
kompartemery atau kotiledon (lihat Gamb ar 7 .14).
Karena septum desidua tidak mencapai lempeng
korion, kontak antara ruang antarvilus di berbagai
kotiledon dipertahankan.
Akibat pertumbuhan janin yang terus menerus
dan ekspansi uterus, plasenta juga membesar.
Peningkatan luas permukaannya secara kasar setara
dengan pertambahan luas uterus, dan sepanjang
kehamilan plasenta menutupi sekitar 15% sampai
30o/o permukaan dalam uterus. Meningkatnya
ketebalan plasenta terjadi akibat pembentukan
cabang-cabang dari vilus yang sudah ada dan tidak
disebabkan oleh penetrasi lebih lanjut ke dalam
jaringan ibu.
Plasenta Aterm
Pada saat aterm, plasenta berbentuk seperti cakram
dengan garis tengah 15 sampai 25 cm, tebal sekitar 3
cm, dan berat sekitar 500 sampai 600 g. Saat lahir,
l4 Bagian Satu .f. Embriologi Umum

Gambar 7.12 Janin23minggudi dalamuterus.sebagiandindinguterusdanamniontelahdihilangkanuntukmemperlihatkan

janin. Di latar belakang terlihat pembulu.h plasenta yang mengarah ke tali pusat.Tali pusat terbelit kencang di abdomen, mungkin
menjadi penyebab letak janin yang abnormal di uterus (letak bokong)

plasenta terlepas dari dinding uterus dan, sekitar 30
menit setelah bayi lahir, plasenta terdorong keluar
dari rongga uterus. Setelah lahir, jika plasenta dilihat
dari sisi ibu, tampak j6las 15 sampai 20 bagian yang
menonjol, yaitu kotiledon yang dilapisi oleh selapis
tipis desidua basalis (Gambar 7.I4B).Alur di antara
kotiledon dibentuk oleh septum desidua.
Permukaan plasenta sisi janin seluruhnya dilapisi
oleh lempeng korion Terdapat sejumlah arteri dan
vena besar, pembuluh korion yang mengumpul ke
arah tali pusat (Gamb ar 7.I4A).I(orion, sebaliknya,
dilapisi oleh amnion. Letak perlekatan tali pusat
biasanya di tengah dan kadang-kadang bahkan di
tepi (marginal). Meskipun jarang, tali pusat dapat
melekat ke selaput korion di luar plasenta (insersi
velamentosa).
Sirkulasi Plasenta
Kotiledon menerima darah dari B0 sampai 100 arteri
spiralis yang menembus lempeng desidua dan masuk
ke ruang antarvilus dengan pola yang cukup teratur
(Gambar 7.13). Tekanan pada arteri ini mendorong
darah masuk j auh ke ruang antarvilus dan membasahi
banyak vilus kecil dari percabangan vilus dengan
darah beroksigen. Sewaktu tekanan berkurang, darah
mengalir balik dari lempeng korion menuju desidua,
tempat darah masuk ke vena endometrium (Gambar
7.8). Karena itu, darah dari ruang antarvilus
 Bab 7* Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta il5

Lempeng desidua Vena endometrium

Arteri spiralis

Septum desidua

Lempeng korion Pembuluh

Pembuluh umbilikus korion

Gambar 7.13 Plasenta pada paruh kedua kehamilan.Kotiledon sebagian terpisah-pisah oleh septum desidua (maternal).Sebagian
besar darah antarvilus kembali ke sirkulasi ibu melalui vena endometrium. Sebagian kecil masuk ke kotiledon di sekitarnya' Ruang
antarvilus dilapisi oleh sinsitium.

mengalir balik ke sirkulasi ibu melalui vena endo-
metrium.
Secara keseluruhan, ruang antarvilus plasenta ibu
mengandung sekitar 150 mL darah yang diganti
sekitar tiga atau empat kali per menit. Darah ini
mengalir di sepanjang vilus korion yang memiliki
luas permukaan 4 sampai 14 mz.Namun, pertukaran
di plasenta tidak berlangsung di semua vilus, hanya
di vilus-vilus yang pembuluh janinnya berkontak
erat dengan membran sinsitium yang menutupinya.
Di vilus-vilus ini, sinsitisum sering merrrllll<t brush
border yang terdiri dari banyak mikrovilus, yang
sangat memperluas area permukaan sehingga me-
ningkatkan kecepatan pertukaran antara sirkulasi
ibu dan janin (Gambar 7.8D). Membran plasenta
yang memisahkan darah ibu dan janin, pada awalnya
terdiri dari empat lapisan: (a) lapisan endotel
pembuluh darah janin, (b) jaringan ikat di inti vilus,
(c) lapisan sitotrofoblas, dan (d) sinsitium (Gambar
7 .8C). Namun, sejak bulan keempat hingga seterus-
nya, membran plasenta menipis, karena lapisan
endotel pembuluh darah kini berkontak erat dengan

Tali pusat

Gambar 7.14 plasentaaterm.A.pandangandari sisijanin.Lempengkoriondantali pusatdilapisi olehamnion.B.Pandangandarti

sisi ibu yang memperlihatkan kotiledon. Di satu bagian, desidua dihilangkan. Sisi ibu dari plasenta harus selalu diperiksa
dengan
cermat saat kelahiran,dan sering dijumpai satu atau iebih kotiledon yang tampak keputihan karena pembentukan fibrin berlebihan
dan infark pada sekelompok danau antarvilus.
 il6 Bagian Satu i. Embriologi Umum
membran sinsitium sehingga laju pertukaran sangat
meningkat ( Gambar 7. BD ). Membran plasenta, yang
kadang-kadang disebut sawar plasenta, bukanlah
suatu sawar sejati karena banyak bahan yang dapat
bebas melewatinya. I(arena darah ibu di ruang
antarvilus dipisahkan dari darah janin oleh sawar
yang berasal dari korionr plasenta manusia dianggap
sebagai tipe hemokorialis.
FungsiPlasenta
Fungsi utama plasenta adalah (a) mempertukarkan
produk metabolik dan gas antara sirkulasi ibu dan
janin dan (b) menghasilkanhormon.
Fertuksran Gas
Pertukaran gas-misalnya oksigen, karbon dioksida,
dan karb on monoksida-berlangsung melalui difusi
sederhana. Pada aterm, janin menyerap 20 sampai
30 mL oksigen per menit dari darah ibu, dan bahkan
hambatan singkat aliran oksigen dapat mematikan
janin. Aliran darah plasenta sangat penting bagi
pasokan oksigen, karena jumlah oksigen yang
mencapai j anin terutama ditentukan oleh penyaluran
bukan difusi.
Perfu,t*rc,r fflufrien da n El ektrolit
Pertukaran nutrien dan elektrolit, misalnya asam
amino, asam lemak bebas, karbohidrat, dan vitamin,
berlangsung cepat dan meningkat seiring dengan
kemajuan kehamilan.
Fe nya! u ra n A,nti bodi I bu
I(ompetensi imunologis mulai terbentuk pada akhir
trimester pertama, yaitu saat janin membuat semua
komponen komplemen. Imunoglobulin hampir
hanya berupa imunoglobulin G (tgC) ibu yang
mulai disalurkan dari ibu ke janin pada sekitar usia
14 minggu. Dengan cara ini, janin memperoleh
imunitas pasif terhadap berbagai penyakit infeksi.
Bayi baru lahir mulai menghasilkan sendiri IgG,
tetapi kadar dewasa belum tercapai hingga usia 3
tahun.
KorelaslKlinis
Eritroblastosis Fetalis dan Hidrops Fetalis
Lebih dari 400 antigen sel darah merah telah
diketahui, dan meskipun sebagian besar tidak
menyebabkan masalah selama kehamilan,
sebagian antigen ini dapat merangsang res-
pons antibodi ibu terhadap sel-sel darah janin.
Proses ini adalah contoh dari isoimunisasi,
dan jika respons ibu cukup kuat, antibodi akan
menyerang dan menghemolisiskan sel darah
merah janiry menimbulkan penyakit hemo-
litik pada neonatus. Penyakit ini kadang-
kadang disebut eritroblastosis fetalis karena
hemolisis sedemikian banyak sel darah
merangsang sejumlah sel darah janin imatur
yang disebut eritroblas. Pada sebagian kasus,
anemiamenj adi sedemikianparahnya sehingga
terjadi hidrops fetalis (edema dan efusi ke
dalam rongga tubuh) dan menyebabkan
kematian janin (lihat Gambar 7.15). Sebagian
besar kasus yang parah disebabkan oleh
antigen dari sistem golongan darah CDE
(Rhesus). Antigen Rh atau D adalah antigen
yang paling berbahaya, karena imunisasi dapat
terjadi hanya dengan satu kali pajanan dan
telah terjadi sebelumnya dan akan semakin
parah pada setiap kehamilan berikutnya.
Respons antibodi terjadi pada kasus dengan
janin adalah positif D(Rh) dan ibunya negatif
D(Rh) dan terpicu ketika sel darah merah
janin masuk ke sistem ibu akibat adanya
perdarahan-perdarahan kecil di permukaan
vilus plasenta atau saat lahir. Analisis cairan
amnion untukbilirubin, suatu produk pecahan
hemoglobiry berfungsi sebagai ukuran derajat
hemolisis sel darah merah. Terapi bagi janin
yang terkena.adalah transfusi intrauterus atau
pascanatal. Namun, penyakitini dapat dicegah
dengan mengidentifikasi wanita berisiko
dengan melakukan pemeriksaan penyaring
antibodi dan mengobati mereka dengan
imunoglobulin anti-D.
 Bab
Antigen dari golongan darah ABO juga
dapat' memicu respons antibodi, tetapi
efeknya jauh lebih ringan daripada yang
ditimbulkan oleh golongan CDE. Sekitar 20%
bayi mengalami ketidakcocokan (inkom-
patibilitas) ABO dengan ibunya, tetapi hanya
5o/o y angmemp erlihatkan gej ala klinis. G e j ala
ini dapat diterapi dengan efektifpascanatal.
ProduksiHormon
Pada akhir bulan keempat, plasenta menghasilkan
progesteron dalam jumlah memadai untuk
mempertahankan kehamilan jika korpus luteum
diangkat atau kurang berfungsi. Mungkin semua
hormon disintesis di sinsitiotrofoblas. Selain
progesteron, plasenta makin banyak menghasilkan
Garvlbar 7.'l 5 Hidrops fetalis akibat akumulasi cairan di
jaringan janin.
7 'i' Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta I 17
hormon estrogenik, terutama estriol, hingga tepat
sebelum akhir kehamilan, saat kadar maksimumnya
tercapai. Kadar estrogen yang tinggi ini merangsang
pertumbuhan uterus dan perkembangan kelenjar
mamaria.
Selama dua bulan pertama kehamilan, sinsitio-
trofoblas jug^ menghasilkan human chorionic
gonailotropin (hCG; gonadotropin korion ma-
nusia) yafig mempertahankan korpus luteum.
Hormon ini dikeluarkan oleh ibu di urin, dan pada
tahap awal kehamilan, keberadaannya digunakan
sebagai indikator kehamilan. Hormon lain yang
dihasilkan oleh plasenta adalah somatomamo-
tropin (dahulu disebut laktogen plasenta)' Ini
adalah suatu bahan mirip hormon pertumbuhan
yang memprioritaskan glukosa darah ibu bagi janin
dan agak menyebabkan ibu menjadi diabetogenik.
Hormon ini |ug mendorong perkembangan
payudara untuk menghasilkan susu.
KorelasiKlinis
Sawar Plasenta
Sebagian besar hormon ibu tidak melewati
plasenta. Hormon-hormon yang dapat lewat,
misalnya tiroksin, melakukannya dalam
kecepatan yang rendah. Sebagian progestin
sintetis dapat melewati plasenta dengan cepat
dan dapat menyebabkan maskulinisasi janin
perempuan. Yang bahkan lebih berbahaya
adalah pemakaian estrogen sintetis dietil-
stilbestrol yang mudah menembus plasenta.
Senyawa ini menimbulkan karsinoma vagina
dan kelainan testis pada orang yang terpajan
ke bahan ini sewaktu di dalam kandungan
(hhat eab s).
Meskipun sawar plasenta sering dianggap
berfungsi sebagai mekanisme protektif
terhadap faktor-faktor perusak, banyak
virus-misalnya rubela, sitomegalovirus,
Coxsackie, variola, varisela, campak, dan
poliomielitis-mudah melewati plasenta.
I l8 Bagian Satu .i. Embriologi Umum

kelima perkembangan, struktur-struktur berikut

Setelah berada di janin, sebagian virus ini
' dapat menimbulkan infeksi yang dapat me-
nyebabkan kematian sel dan cacat lahir (lihat
Bab B).
Sayangnya, kebanyakan obat dan metabolit
obat dapat dengan mudah melewati plasentq
dan banyak yang menyebabkan kerusakan
serius pada mudigah (lihat nab B). Selain itu,
pemakaian heroin dan kokain oleh ibu hamil
dapat menyebabkan ketergantungan pada
janin.
AMNION DAN TALI PUSAT
Garis oval peralihan antara amnion dan ektoderm
mudigah (persambungan amnion-ektoderm)
adalah cincin umbilikus primitif. Pada minggu
melewati cincin tersebut (lihat Gambar 7.L6A,C):
(a) tangkai penghubung (connecting stalk) yang
mengandung alantois dan pembuluh umbilikus,
yang terdiri dari dua arteri dan satu venal $) yolk
sac (duktus vitelinus), disertai oleh pembuluh
vitelinusnya; dan ( c) saluranyangmenghubungkan
rongga intra- dan ekstraembrional (Gambar
7.16C). Yolk sac menempati suatu ruang di rongga
korion, yaitu ruang antara amnion dan lempeng
korion (Gambar 7.L68).
Selama perkembangan lebih lanjut, rongga
amnion cepat melebar dengan mengorbankan
rongga korion, dan amnion mulai membungkus
tangkaiyolk sac dan tangkai penghubung, menyatu-
kan keduanya dan membentuk tali pusat primitif
(Gambar 7.168). Di sebelah distal, tali pusat
mengandung tangkai yolk sac dan pembuluh
umbilikus. Di sebelah proksimal, tali pusat

Rongga korion
Lempeng korion
Yolk sac dan Yolk sac
pembuluh
tangkainya
duktus vitelinus
Lengkung
Tangkai usus

Cincin
nding abdomen
mudigah
I
Rongga
tumbilikus korion.
primitif
Rongga
amnion Rongga korion Lengkung usus

Duktus
vitelinus
Pembuluh Rongga
Rongga umbilikus ekstra-
ekstra- embrional
embrional g
Alantois

frnrnL'yar ?.'t6 A. Mudigah 5 minggu yang memperlihatkan struktur-struktur yang melewati cincin umbilikus primitif. B.Tali
pusat primitif pada mudigah 10 minggu.C. Potongan melintang melalui struktur setinggi cincin umbilikus. D. Potongan melintang
melalui tali pusat primitif yang memperlihatkan lengkung usus menonjol di tali pusat.
 Bab
mengandung sebagian lengkung usus dan sisa
alantois (Gambar 7. i 6B,D).Yolk sacyangterdapat di
rongga korion, dihubungkan ke tali pusat oleh
tangkainya. Pada akhir bulan ketiga, amnion telah
membesar sedemikian sehingga berkontak dengan
korion, melenyapkan rongga korion (Gambar
7.108). Yolk sac kemudian biasanya menciut dan
secara bertahap lenyap.
Rongga abdomen untuk sementara menjadi
terlalu kecil bagi lengkung usus yang tumbuh pesat,
dan sebagian dari usus tersebut terdorong ke dalam
ruang ekstraembrional di tali pusat. Lengkung usus
yang menonjol ini membentuk hernia umbilikalis
fisiologis (lihat Bab 14). Pada sekitar akhir bulan
ketiga, lengkung usus tertarik kembali ke dalam
tubuh mudigah, dan rongga di tali pusat lenyap. Saat
alantois dan duktus vitelinus serta pembuluh-
pembuluhnya juga lenyap, yang tertinggal di tali
pusat hanyalah pembuluh umbilikus yang dikelilingi
oleh Wharton jelly. Jarinean yang kaya akan
proteoglikan ini, berfungsi sebagai lapisan pelindung
bagi pembuluh darah. Dinding arteri mengandung
serat otot dan banyak serat elastis yang berperan
menyebabkan konstriksi dan kontraksi cepat
pembuluh umbilikus setelah tali pusat dipotong.
KorelasiKlinis
Kelainan Tali Pusat
Saat lahir, tali pusat memiliki garis tengah
sekitar 2 cm dan panjang 50-60 cm. Tali pusat
berkelok-kelok sehingga terbentuk banyak
simpul palsu. Tali pusat yang terlalu panjang
dapat melingkari leher janin, biasanya tanpa
menimbulkan risiko, sedangkan tali pusat
yang pendek dapat menyebabkan kesulitan
proses kelahiran dengan menarik plasenta
dari perlekatannya di uterus.
Secara normal, terdapat dua arteri dan satu
vena di tali pusat. Namun, pada 1 dari 200
bayi baru lahir, hanya terdapat satu arteri, dan
bayi-bayi ini memiliki kemungkinan 2oo/o
7* Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta II9
mengidap cacat jantung dan pembuluh darah
lain. Arteri yang tidak ada itu mungkin karena
tidak terbentuk (agenesis) atau mengalami
degenerasi pada awal perkembangan.
Pita Amnion
Kadang-kadang robekan di amnion menye-
babkan terbentuknya pita amnionyang dapat
mengelilingi bagian tubuh janiry terutama
ekstremitas dan jari. Dapat terjadi amputasi,
konstriksi cincin, dan kelainan lain, termasuk
deformasi kraniofasial (lihat Gambar 7.17).
Asal mula pita ini mungkin adalah infeksi atau
gangguan toksik yang mengenai janin, selaput
janin, atau keduanya. Kemudian terbentuk
pita dari amnion, seperti jaringan Parut yang
mencekik struktur janin.
PERUBAHAN PLASENTA PADA AKHIR
KEHAMILAN
Pada akhir kehamilan, sejumlah perubahan terjadi di
plasenta yang mungkin menunjukkan penurunan
pertukaran antara kedua sirkulasi. Perubahan-
perubahan tersebut mencakup (a) meningkatnya
jaringan fibrosa di inti vilus, (b) menebalnya
membrana basalis kapiler janin, (t) lenyapnya
kapiler-kapiler kecil di dalam vilus, dan (d)
mengendapnya fibrinoid di permukaan vilus di zona
pertautan dan di lempeng korion' Pembentukan
Iibrinoid yang berlebihan sering menyebabkan in-
fark danau antarvilus atau kadang-kadang seluruh
kotiledon. Kotiledon itu kemudian tampak ke-
putihan.
CAIR.AN AMNION
Rongga amnion terisi oleh cairan jernih encer (air
ketuban) yang sebagian dihasilkan oleh sel amnion
meskipun sebagian besar berasal dari darah ibu'
Jumlah cairan meningkat dari sekitar 30 mL pada
minggu ke-10 kehamilan menjadi 450 mL pada
120 Bagian Satu l. Ernbriologi Umum
,iiri,r,r[l€i;' :;i."i::/ Kelainan tungkai akibat pita amnion.A.Cincin konstriksi tungkai.B.Amputasi tungkai.
minggu ke-20 dan meniadi 800 sampai 1.000 mL
pada minggu ke-37. Selama bulan-bulan awal
kehamilan, mudigah tergantung pada tali pusat di
dalam cairan ini yang berfungsi sebagai bantalan
pelindung. Cairan ini (a) meredam guncangan, (b)
mencegah melekatnya mudigah ke amnioq dan (c)
memungkinkan janin bergerak. Volume cairan
amnion diganti setiap 3 jam. Dari awal bulan kelima,
janin menelan cairan amnionnya sendiri, dan
diperkirakanbahwa janin minum sekitar 400 mLper
hari, sekitar separuh dari jumlah total. Urin janin
masuk ke dalam cairan amnion setiap hari sejak
bulan kelima, tetapi urin ini sebagian besar adalah air
karena plasenta-lah yang berfungsi sebagai organ
untuk pertukaran zat sisa metabolik. Pada saat lahir,
selaput amniokorion membentuk suatu gaya
hidrostatik seperti baji yang membantu membuka
kanalis servikalis.
KorelasiKlinis
Cairan Amnion
Hidramnion atau polihidramnion adalah
istilah yang digunakan untuk menjelaskan
kelebihan cairan amnion (t.SOO sampai 2.000
mL), sedangkan oligohidramnion merujuk
kepada penurunan jumlah (kurang dari 400
mL). Kedua keadaan ini berkaitan dengan
peningkatan insidens cacat lahir. Penyebab
primerhidramnion antaralain adalahpenyebab
idiopatik (35olo), diabetes ib:u (z5o/o), dan
malformasi kongenital, termasuk gangguan
sistem saraf pusat (misal anensefalus) dan
cacat saluran cerna (atresia, misal pada
esofagus) yang menghambat janin menelan
cairan. Oligohidramnion adalah keadaan yang
jarang ditemukan dan mungkin disebabkan
oleh agenesis ginjal.
Pecahnya selaput amnion secara prematur,
yaitu penyebab tersering persalinan prematur,
terjadi pada sekitar 10% kehamilan. Selain itu,
oligohidramnion akibat pecahnya selaput
amnion dapat menyebabkan club foot dan
hipoplasia paru. Penyebab pecahnya selaput
ini umumnya tidak diketahui, tetapi pada
sebagian kasus, trauma tampaknya berperan.
 Bab
SELAPUT JANIN PADA BAYI KEMBAR
Susunan selaput janin pada bayi kembar cukup
bervariasi, bergantung pada jenis kembar dan waktu
pemisahan kembar monozigot'
Kembar Dizigot
Sekitar dua pertiga kembar bersifat dizigot atau
fraternal, dan insidensnya adalah 7 sampai 11 per
1.000 kelahiran yang meningkat seiring dengan usia
ibu. I(embar ini terjadi karena pelepasan secara
bersamaan dua oosit dan pembuahan oleh
spermatozo a yang berbeda. Karena kedua zigot
memiliki susunan genetik yang sama sekali b erbeda,
kembar ini tidak mirip satu sama lain dan hanya
seperti kakak-adik.Jenis kelamin kembar ini mungkin
sama mungkin tidak. Zigottertanam secara terpisah
di uterus, dan biasanya masing-masing membentuk
sendiri plasenta, kantong amnion, dan korionnya
(lihat Gambar 7.lBA). Namury kadang-kadang
kedua plasenta terletak sedemikian dekat satu sama
lain sehingga keduanya menyatu. Demikian juga,
dinding kantong korion mungkin saling melekat lalu
menyatu (Gambar 7 .l8B). Kadang-kadang, masing-
masing kembar dizigot memiliki sel darah merah
yang b erbeda golongannya (mosaikisme eritrosit)
yang menunjukkan bahwa penyatuan dua plasenta
berlangsung sedemikian erat sehingga terjadi per-
tukaran sel darah merah.
Kembar Monozigot
satu ovum
Jenis kembar kedua yang terbentuk dari
yang dibuahi, adalah kembar monozigot atau
identik. Angka kejadian untuk kembar monozigot
adalah 3 sampai 4 per 1.000. Kelainan ini terjadi
akibat memisahnya zigot di berbagai tahap per-
kembangan. Pemisahan paling dini diyakini terjadi
pada tahap dua-sel, di saat terbentuknya dua zigot
yang terpisah. I(edua blastokista tertanam secara
terpisah, dan masing-masing mudigah memiliki
plasenta dan kantong korionnya sendiri (lihat
Gambar 7.IgA'). Meskipun susunan selaput dari
kedua kembar ini mirip dengan yang ditemukan
padakembar dizigot, keduanya dapat dikenali sebagai
7 '!' Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta I 2l
pasangan monozigot oleh kemiripannya yang kuat
dalam golongan darah, sidik jari, jenis kelamiry dan
penampakan luar, misalnya warna mata dan rambut'
Pemisahan zigot biasanya terjadi pada stadium
blastokista dini. Massa sel dalam memisah menjadi
duakelompokselberb eda di dalam ronggablastokista
yang sama (Gambar 7.198). Kedua mudigah me-
millki satu plasenta dan satu rongga koriorg tetapi
rongga amnionnya berbeda (Gambar 7.198)' Pada
kasus yang jarang, pemisahan terjadi pada stadium
diskus germinativum bilaminar, tepat sebelum garis
primitif terbentuk (Gambar 7.I9C)' Cara pemisah-
an ini menyebabkan terbentuknya dua janin dengan
satu plasenta dan satu kantong korion dan amnion
bersama. Meskipun kembar ini memiliki satu
plasenta, aliran darah biasanya seimbang.
Meskipun kehamilan triplet jarang dijumpai
(sekitar I per 7.600 kehamilan), kelahiran kua-
druplet, kuintuplet, dan seterusnya lebih jarang lagi'
Dalam tahun-tahun terakhir, terjadi peningkatan
frekuensi kelahiran multipel dari ibu yang mendapat
gonadotropin (obat kesuburan) atas indikasi ke-
gagalan ovulasi.
KorelasiKlinis
Cacat Kembar
Kehamilan kembar memiliki insidens mor-
talitas dan morbiditas perinatal yang tinggi
serta memperlihatkan kecenderungan per-
salinan prematur' Sekitar l2o/obayr prematur
adalah bayi kembar, dan kembar biasanya
berukuran kecil saat lahir. Berat badan lahir
rendah dan prematuritas menempatkan bayi
dari kehamilan kembar pada risiko tinggi, dan
sekitar 10% sampai 20o/o dari mereka me-
ninggal, dibandingkan dengan hanya 2o/obayi
dari kehamilan tunggal.
Insidens kehamilan ganda mungkin jauh
lebih tinggi, karena kehamilan kembar lebih
sering terjadi daripada persalinan kembar'
Banyak kembar yang meninggal sebelum lahir,
122 Bagian Satu * Embriologi Umum

Zigot stadium 2 sel

Massa sel dalam Trofoblas

Rongga amnion

o
Yolk sac

Rongga korion

/\

Plasenta dan korion terpisah Plasenta dan korion menyatu

Gambar 7.18 Pembentukan kembar dizigot. Dalam keadaan normal, masing-masing mudigah memiliki amnion, korion, dan
plasentanya masing-masing (A),tetapi kadang-kadang plasenta menyatu (B). Masing-masing mudigah biasanya menerima darah
dalam jumlah sesuai,tetapi kadang-kadang terbentuk pirau anastomosis besar yang mengalihkan darah lebih banyak ke salah satu
kembar daripada ke yang lain.
 Bab 7 .! Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta a23

Rongga
korion bersama

Rongsa +
+ amnron oersama

Gambar 7.19 Kemungkinan susunan selaput-selaput janin pada kembar monozigot.A.Pemisahan terjadi pada stadium dua sel,
dan masing-masing mudigah memiliki sendiri plasenta, rongga amnion, dan rongga korion. B. Pemisahan massa sel dalam menjadi
dua kelompok yang sama sekali terpisah. Kedua mudigah memiliki plasenta dan kantong korion bersama tetapi rongga amnionnya
terpisah. C. Pemisahan massa sel dalam terjadi pada tahap perkembangan lebih lanjut. Kedua mudigah memiliki satu plasenta,
rongga amnion,dan rongga korion bersama.

dan sebagian penelitian menunjukkan bahwa
hanya 29o/o wanita yang hamil dengan janin
kembar benar-benar melahirkan kedua
bayinya. Istilah vanishing twins meruiak
kepada kematian salah satu janin. Meng-
hilangnya salah satu janin yang terjadi pada
trimester pertama atau awal trimester kedua,
dapat terjadi akibat resorpsi atau pembentuk-
an fetus papiraseus (lftat Gamb ar 7 .20).
Masalah lain yang menyebabkan mening-
katnya mortalitas pada kembar adalah
sindrom transfusi kembar yang teriadi pada
124 Bagian Satu * Embriologi Umum

5% sampai 15% kehamilan monozigot mono-

" korion. Pada keadaan ini, terbentuk anas-
tomosis vaskular plasenta yang tersusun secara
seimbang pada kebanyakan plasenta mono-
korion sehingga salah satu kembar menerima
sebagian besar darah sementara aliran ke
kembar yang lain terganggu. Akibatnya, salah
satu kembar lebih besar daripada yang lain
(lihat Gamb ar 7 .21). Prognosis buruk dengan
angka kematian pada kedua kembar sebesar
60% sampai 100% kasus.
Pada tahap perkembangan yang lebih
lanjut, pemisahan tak sempurna nodus pri-
mitif dan garis primitif dapat menyebabkan
terbentuknya kembar dempet (Siam).
Kembar ini diklasifikasikan berdasarkan sifat
dan derajat penyatuannya sebagai torako-
pagus (pagos, terikat), pigopagus, dan
kraniopagus (lihat Gambar 7.22 dan7.n).
Kadang-kadang kembar monozigot dlhu- Gambal,' 7.:1fl Fetus papiraseus. Satu kembar tampak lebih
bungkan hanya oleh suatu jembatan kulit atau besar, dan yang lain telah ditekan dan mengalami mumifikasi
sehingga muncul kata papiraseus.
oleh jembatan hati bersama. Tipe kembaryang
terbentuk bergantung pada kapan dan sebe-
rapa besar kelainan nodus dan garis primitif
yang terjadi. Misekspresi Ben, misalnya
Goosecoid, juga dapat menyebabkan kembar
siam. Banyak kembar siam yang bertahan
hidup, termasuk pasangan terkenal, Chang
dan Engyang menyatu di perut dan berkelana
ke Inggris dan Amerika Serikat dalam
pameran-pameran selama pertengahan tahun
1800an. Mereka akhirnya menetap di North
Carolina, bertani, dan menjadi ayah dari 2I
anak dari dua istri mereka.

i Kembar monozigot dengan sindrom transfusi

ir.ilcrrih*r" ?,:r
kembar. Anastomosis vaskular di plasenta menyebabkan
ketidakseimbangan aliran darah ke kedua janin.
 BabT
PERSALTNAN (PARTUS)
Selama 34 sampai 38 minggu pertama kehamilary
miometrium uterus tidak berespons terhadap sinyal
untuk persalinan (partus). Namun, selama 2
sampai 4 minggu terakhir kehamilan, jaringan ini
menjalani fase transisional sebagai persiapan untuk
permulaan persalinan. Akhirnya fase ini berakhir
dengan menebalnya miometrium di bagian atas
uterus serta melunak dan menipisnya bagian bawah
dan serviks.
Persalinan itu sendiri dibagi menjadi tiga tahap
(kala)' ( 1 )pendataran (penipisandanpemendekan)
sertapembukaan (dilatasi) serviks (tahap iniberakhir
ketika serviks membuka lengkap), (2) pengeluaran
atau pelahiran janin, dan (3) pelahiran plasenta
dan selaputianin. Kala I ditimbulkan olehkontraksi
uterus yang mendorong kantong amnion menekan
kanalis servikalis seperti baji, atau jika selaput telah
pecah, tekanan akan dilakukan oleh bagian terendah
janiry biasanya kepala. Kala 2 juga dibantu oleh
kontraksi uterus, tetapi gaya yang terpenting
dihasilkan oleh peningkatan tekanan intra-abdomen
akibat kontraksi otot-otot abdomen. Kala 3
memerlukan kontraksi uterus dan dibantu oleh
meningkatnya tekanan intra-abdomen.
Sewaktu uterus berkontraksi, bagian atasnya
mengalami retraksi, menciptakan lumen yang
semakin lama semakin kecil, sementara bagian
bawah membuka sehingga gaya yangtimbul terarah.
I(ontraksi biasanya dimulai setiap sekitar 10 menit;
kemudian selama kala dua persalinary kontraksi
mungkin terjadi dengan selang I menit dan
berlangsung selama 30 sampai 90 detik. Kontraksi
yang bersifat berdenyut (pulsatil) ini penting untuk
kelangsungan hidup janin, karena kontraksi ini
menghasilkan gaya yang cukup untuk menghambat
aliran darah uteroplasenta ke janin.
RINGKASAN
Periode ianin berlangsung dari minggu
kesembilan kehamilan hingga lahir dan
ditandai oleh pertumbuhan pesat tubuh dan
* Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta r25
KorelasiKlinis
Persalinan Prematur
Faktor-faktor yang memulai persalinan belum
diketahui dan mungkin melibatkan "retrea.t
fr o m m ainten an c e ofp r e gn an cy" (dihentikan-
nya pemeliharaan kehamilan), yaitu peng-
hentian faktor-faktor penopang kehamilan
(mis. hormon), atau induksi aktif akibat
faktor-faktor stimulatorik yang bekerja di
uterus. Mungkin komponen dari kedua
fenomena ini berperan. Sayangnya, kurangnya
pengetahuan tentang faktor-faktor ini meng-
hambat kemajuan dalam mencegah pelahiran
prematur. Pelahiran prematur (pelahiran
kurang dari 34 minggu) pada bayi prematur
merupakan penyebab kedua tersering ke-
matian bayi di Amerika Serikat dan juga
berperan besar dalam morbiditas. I(elainan
ini disebabkan oleh pecahnya selaput ketuban
secara prematur, onset persalinan yang
prematur, atau penyulit kehamilan yang
mengharuskan p elahiran prematur. Hip ertensi
dan diabetes pada ibu serta solusio plasenta
adalah faktor risiko. Infeksi pada ibu, termasuk
vaginosis bakterialis, juga dilaporkan berkait-
an dengan peningkatan risiko.
pematangan sistem organ. Pertambahan panjang
sangat mencolok selama bulan ketiga, keempat, dan
kelima (sekitar 5 cm per bulan), sementara pe-
nambahan berat paling nyata pada 2 bulan terakhir
kehamilan (sekitar 700 g per bulan) (tabel 7.1, hlm.
104).
Suatu perubahan mencolok adalah perlambatan
relatif pertumbuhan kepala. Pada bulan ketiga, ke-
pala berukuran sekitar separuh dari PPB. Pada bulan
kelima, ukuran kepala adalah sekitar sepertiga PPI
dan saat lahir ukurannya seperempat PPT (Gambar
7.2).
125 Bagian Satu * Embriologi Umum

Torakopagus Pigopagus Kraniopagus

Gambar 7.22 Kembar torakopagus, pigopagus, dan kraniopagus. Kembar siam dapat dipisahkan hanya jika tidak memiliki organ
vital secara bersama-sama.

Gambar 7.23 Kembar siam. A. Kembar dengan dua kepala, toraks lebar, dua tulang belakang, dua jantung yang sebagian
menyatu, empat paru, dan dua usus hingga ke ileum. B. Kembar siam yang menyatu di kepala (kraniopagus) dengan deformitas
multipel di ekstremitas.
 Bab
Selama bulan kelima, gerakan janin jelas dirasa-
kan oleh ibu, dan janin ditutupi oleh rambut halus
pendek.'
Janin yang lahir selama bulan keenam atau awal
bulan ketujuh sulit untuk bertahan hidup, terutama
karena sistem pernapasan dan sistem saraf pusat
belum berdiferensiasi secara sempurna.
Secara umum, lama kehamilan untuk janin
aterm dianggap sebesar 280 hari atau 40 minggu
setelah onset haid terakhir atau yang lebih akurat,
266hafiatau 38 minggu setelah pembuahan.
Plasenta terdiri dari dua komponen: (a) bagian
janin, yang berasal dari korion frondosum atau
korion vilus, dan (b) bagian ibu yang berasal dari
desidua basalis. Ruang antara lempeng korion dan
desidua terisi oleh danau antarvilus darah ibu.
Percabangan vilus (jaringan janin) tumbuh ke
dalam danau-danau darah ibu dan terendam di
dalamnya. Sirkulasi janin selalu terpisah dari sirkulasi
ibu oleh (a) suatu membran sinsitium (turunan
korion) dan (b) sel endotel darikapiler janin. Karena
itu, plasenta manusia adalah tipe hemokorialis.
Danau-danau antarvilus pada plasenta yang telah
terbentuk sempurna mengandung sekitar 150 mL
darah ibu yang diperbarui tiga atau empat kali per
menit. Luas seluruhvilus bervariasi dari 4 sampai 14
m2, dan hal ini mempermudah pertukaran antara ibu
dan anak.
Fungsiutamaplasenta adalahuntuk: (a) pertukar-
an gasi (b) pertukaran nutrien dan elektrolit; (c)
penyaluran antibodi ibu, memberi janin imunitas
pasif; (d) menghasilkan hormon, misalnya pro-
gesteron, estradiol, dan estrogen (selain itu, plasenta
menghasilkan hCG dan somatomamotropin); dan
(e) detoksifikasi beberapa obat.
Amnion adalah suatu kantong besar yang
mengandung cairan amnion tempat janin tergantung
oleh tali pusatnya. Cairan ini (a) meredam gun-
cangan, (b) memungkinkan janin bergerak, dan (c)
mencegah melekatnya mudigah ke jaringan sekitar.
Janin menelan cairan amnion yang diserap melalui
ususnya dan dikeluarkan melalui plasenta. Janin
7* Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta 127
mengeluarkan urin ke dalam cairan amnion, tetapi
sebagian besar dari urin ini adalah air. Cairan amnion
yang berlebihan (hidramnion) berkaitan dengan
anensefalus dan atresia esofagus, sedangkan jumlah
yang kurang (oligohidramnion) berkaitan dengan
agenesis ginjal.
Tali pusat (korda umbilikalis) y"tg dibungkus
oleh amnion, mengandu ng(a) dua arteri umbilikalis,
(b) satuvenaumbilikalis, dan (c) Wharton jellyyang
berfungsi sebagai bantalan pelindung untuk pem-
buluh-pembuluh darah ini. Selaput janin pada
kembar bervariasi sesuai asal dan saat pembentukan
kembar tersebut. Dua pertiga kembar bersifat
dizigot, atau fraternal; mereka memiliki dua
amnion, dua korion, dan dua plasenta yang kadang-
kadang menyatu. Kembar monozigot biasanya
memiliki dua amniory satukorion, dan satuplasenta'
Padakasus kembar dempet (siam), yaitu pemisahan
kedua janin yang tidak sempurna satu sama lain,
terdapat satu amnion, satu korion, dan satu
plasenta.
Sinyal-sinyal yang menandakan proses kelahiran
(partus) belum diketahui pasti, tetapi persiapan
untuk persalinan biasanya dimulai antara 34 dan 38
minggu. Persalinan itu sendiri terdiri dari tiga tahap
(kala)' (1) pendataran dan pembukaan serviks, (2)
pelahiran janin, dan (3) pelahiran plasenta dan
selaput janin.
MASALAH UNTUK DIPECAHKAN
l. Utrasonografi pada kehamilan bulan ketujuh
memperlihatkan terlalu banyaknya ruang (aku-
mulasi cairan) di rongga amnion. Apa nama
keadaan ini, dan apa sebab-sebabnya?
2. Pads kehamilan tahap lanjutnya, seorang wanita
menyadari bahwa ia mungkin terpajan toluen di
temp at kerj any a s ew aktu kehamilan minggu ketiga
tetapi mengatakan kepada teman kerjanya bahwa
ia tidak khawqtir tentang bayinya karena plasenta
melindungi janinnya dari faktor toksik dengan
b ertindak seb agai saw ar. B enarkah p endap atny a?