SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama :
Adalah selaku Orang tua / Wali dari Siswa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Hubungan keluarga dengan Murid :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya
untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di masa pendemi Covid-19 ini.
Jika anak saya mengikuti Proses Belajar Tatap Muka maka saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.
Pekanbaru, 2020
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali Murid

(………………………..)