PEMERINTAH KOTA BATAM DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SEI PANAS 4L. Laksamana Bintan Telp : (0778) 4084497 Fax: (0778) 4084437 Email: pkmseipanas_btm90@ yahoo.o.id BATAM. Kode Pos | 20458 SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : KS.09.01/ 1266 /XI/ 2022 Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perubahan Tahun 2022 MEMERINTAHKAN ° Kepada: 1. Nama dr. AVITA MARTHACAGANI Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/Itlb NIP 19930713 202203 2.001 Jabatan Dokter Umum 2. Nama MARIA FITRIANI, S.Tr.Keb Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/Illb NIP 19791004 200502 2 007 Jabatan Bidan 3. Nama OVILIA YUSTIRIKA MASUNAH, SKM Pangkat/Gol : Penata Muda / Illa a NIP 19950711 202203 2.001 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat 4. Nama YULISA MELASARI. A.Md.Farm Pangkat/Gol : Pengatur / IIc NIP 19910723 202203 2 002 Jabatan Asisten ApotekerUntuk 4. Kunjungan Keluarga Intervensi Lanjut 2. Dilaksanakan pada tanggal 21 November 2022 3, Dilaksanakan di RW 21 Kelurahan Sadai Diterbitkan di Batam at Tapagal 21 November 2022 / Kepala URE Puskesmas Sei Panas s/ < (cham > \ a / \ al Erize fh Ss4nt NIP. 19720226 200502 1 001PEMERINTAH KOTA BATAM DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SEI PANAS JL. Laksamana Bintan Telp (0778) 4084497 Fax : (0778) 4084497 Email: pkmseipanas_bim&0@yahoo.co.id nile Kode Pos 20458 Lampiran Ke 1 Nomor KS.09.01/ yy (xU2022 SURAT PI R INAS (SPPD) 1. Pejabat yang memberi perintah ‘dr. ERIZAL SYAFRI Nama pegawai yang diperintah ~~) dr AVITA MARTHACAGANI ] 3. a. Pangkat dan Goiongan | Penata Muda TK 1/llb | b. Jabatan | Dokter Umum . Tingkat menurut peraturan perjalanan | 7 | (©). Maksud perjaianan dinas Kunjungan Keluarga Intervensi Lanjut 5. Alat angkut yang dipergunakan ‘Mobil/Darat ‘a, Tempat berangkat | UPT. Puskesmas Sei Panas b. Tempat tujuan | RW21 Kelurahan Sadai 7. a. Lamanya perjalanan dinas 7 (Satu) Hari b. Tanggal berangkat | 21 November 2022 . Tanggal harus kembali | 21 November 2022 | 8. Pengikut A iG | 9. Pembebanan Anggaran | pT a. Instansi | UPT. Puskesmas Sei Panas | b. Mata Anggaran Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (0. Keterangan Lain - lain FF a Dikeluarkan di Batam Pada tanggal 24 November 2022 _Kepala UPT. Puskesmas Sei Panas dr. Erizal Syétri / Pembina ~~ NIP. 19720226 200502 1 001PEMERINTAH KOTA BATAM DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SEI PANAS ‘JL, Laksamana Bintan Telp : (0778) 4084497 Fax: (0778) 4084497 Email: pkmseipanas_bim80@yahoo.co id SS ee BATAM Kode Pos : 20458 Lampiran Ke 1 Nomor KS.09.01/ ny, x1/2022 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Pejabat yang member perintah dr. ERIZAL SYAFRI Nama pegawai yang diperintah ‘MARIA FITRIANI, S.Tr-Keb ‘a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan . Tingkat menurut peraturan perjalanan Penata Muda TK1/TIb Bidan Maksud perjalanan dinas Kunjungan Keluarga Intervensi Lanjut Alat angkut yang dipergunakan Mobil / Darat ‘a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan UPT. Puskesmas Sei Panas RW 21 Keluranan Sadai b. Mata Anggaran 7. a, Lamanya perjalanan dinas 4 (Satu) Hari b, Tanggal berangkat 24 November 2022 c. Tanggal harus kembali 21 November 2022 8. Pengikut He - 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi UPT. Puskesmas Sei Panas Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Keterangan Lain - lain Dikeluarkan di Batam Pada tanggal 21 November 2022 ‘Kepala UPT. Sguakasmas Sei Panas \o NIP. 49720226 200502 1.001UPT. PEMERINTAH KOTA BATAM DINAS KESEHATAN . PUSKESMAS SEI PANAS JL. Laksamana Bintan Telp : (0778) 4084497 Fax: (0778) 4084497 Email: pkmseipanas_bim90@yahoo.co.id BATAM Kode Pos : 29458. Lampiran Ke 1 Nomor KS.09.01/ 12 xV/2022 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS, Pejabat yang member perintah (SPPD) | dr. ERIZAL SYAFRI Nama pegawai yang diperintah "| OVILIA YUSTIRIKA MASUNAH, SKM ‘a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan ¢. Tingkat menurut peraturan perjalanan ‘Maksud perjalanan dinas Penata Muda /Tlla Penyuluh Kesehatan Masyarakat Kunjungan Keluarga Intervensi Lanjut b. Mata Anggaran 5. Alat angkut yang dipergunakan Mobil / Darat 6. a, Tempat berangkat _ UPT. Puskesmas Sei Panas b. Tempat tujuan RW 21 Kelurahan Sadai 7. a. Lamanya perjalanan dinas 7 (Satu) Hart = b. Tanggal berangkat | 21 November 2022 c. Tanggal harus kembali 21 November 2022 8. Pengikut Ace a — |. Pembebanan Anggaran | a. instansi UPT. Puskesmas Sei Panas ae Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (0. Keterangan Lain - lain Dikeluarkan di Batam Pada tanggal 21 November 2022 Pare pa la UPT 2. Tidak (cemplung) ‘Apakah adaanggotakeluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguanjiwaberat (Schizoprenia)? T Bila ya, apakah selama ini anggotakeluargatersebut meminum obat gangguanjiwaberat secara teratur? Apakah ada anggotakeluargayang dipasung? T Apakah tersedia tempat sampah dirumah ? ‘Apakch rumah memiliki saluran pembuangan air i limbah (SPAL)? “fa Apokah rumah memiliki jendela? ‘Yq’ Apakah terdapat jentik dirumah 2 T ‘Apakah anggota keluarga selalu melakukan CTPS? Yq ‘Tika ya, apakoh bisa mempraktekkan 6 langkah CTPS? Ya. ANGGOTA KELUARGA : TANGGAL NAMA NIK ate Hoot orys9008 | fot): 43 3110649054200] 9f e560 Agystia Chris | 219106520 gs74000 | Flot/oy 2106503019003 | 1 /03/0) HLF 009(001} 098. }°9 (tolo2.KUISIONER KELUARGA SEHAT Nama pengumpul data: pve Novera tanggal pengumpulan data: +l Nov 100 ~ 7 an ec Te: 2 [Rw 20 [rena Began aut lage Of < dlamat: > fenorm epata BoE BNO wane: BBO a, BL ‘umlah anggota rumsh tangga's . - 1. Apokch tersedia sorona air bers i lingkangan rah? = Yo, - 2, Apakah tersedia jambon keluarga?* Ya ¢, Bila ya, cpakch jenis janbanrya saniter?(kloset/Ieher engsa/plengsergen) Ya > 2, Tidok (cemplung)— * fpckah adeanggota keluarga yang pernah didiagnesls menderita gangguanjiwaberat (Sehizopreniah? widak 5. Bilaya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan{iwaberat secara teratur? > Apakch ada anggota keluarga yang dipasung? iT ‘Apakeh tersedia tempat sompch dirumah? Yq ‘Apokah rumch memiliki saluran pembuangan air limbah (SPAL)? 4 ‘Apakah rumch memilikijendela? ¥ ‘Apakah terdopat jentikdirumch? T Apakah anggota keluarga selalu melakukan CTPS? 9 i ‘Tika ya, apakah bisa mempraktekkan 6 lengich cies? 9 ’ i ANGGOTA KELUAREA = Fibangen | _Stches gk | eK suami, | perkavinan anceal | oy | isriak | Gown | gene | Noni! F) | orengive, | /ridk NANA Nox : a : ». [2700204 765004 02-01 : 1 | Budi Mele c kK « 578 K | Balla | Bisa 17U! 0560566901] 16 -o5, fe wat | P| [Bdha| 7 3] Cary lee 13 907078000 2 | 07 -07 woe |S] * | TE [eatha} 7 oO of nex lee fuuior 90500001] vy-0s bul loate|i: KUISIONER KELUARGA SEHAT Nama pengumpul data: + Rowe -Novera > tanggal pen: wlan data: 1 Nov to2r © ot Se [a Sadat [Rts 3. [Rw: 2 | nowt bonginan 57 | no urat keloarga? OF] = damat + Remm fegate By tt, = if eadeecaee nama: SUWAAO, > as : ee ___ Tumnlah anggota rumah tangga’ - 1. Apokah tersedia sarana: ya .? a “2. Apakah tersedia jambon keluarga? —-Ya- 7 ‘a 3,, Bilaya, ‘apakah jenis jambannya saniter? (kloset/ieher angsa/plengsengan) = *QDya 2, Tidak (cemplung) 4. “Rpckch adoonggtakelurga yang pernah didiognosis menderita gangquanfwaberat (Schizoprenc)? * 5.3 Bila ya, apakah selama ii anggota keluorga tersebut meminum obat gangguanjimeberat secara tenatur?. ~ 6. ‘Apakch ada arggota keluarga yong dipasung? T 7 ot eee ‘Apakeh tersedia tempat sompeh dirumch? “ya St . = ¢ ‘Apakah rumah memiliki saluron pembuangan air limbah (SPAL)? 4G” ee ‘Apakah rumah memiliki jendela? Yq _ _ E moe ‘Apakah terdapat jentikdirumah? TT , © - 1. Apckah @nggota keluarge selalu melokukan CTPS? Yo aD 12. Sikaya, epaksh bisa mempraktekkan 6 langkch CTPS? 9G 2 : ANGGOTA KELUARGA = | i i 2 : ‘i | Teg | Sra]; q : > lepanacean | 3 | sue | pertawren | S| ay oO luareanecct tees war | 9.) Stars | fae | Om | vee : E ay | tem) | uiqloovossé ]C- > : jfeweno - | upot > 1958 Ll & [Bedhe} O-ol : Beelha [ou Cat stae leew+ 1 Apakah tersedia sarana air bersih di fingkungan rumch? : 4 a ~ 2. Apakah tersedia jambon keluarga?: Yer >) 5 2 Blaya,cpkah Jeni onbonna saiter? (klset/eher angse/plengséngcn) KUISIONER KELUARGA SEHAT “Nama pengumpul data: Novie Novem ae ‘tanggal pengumpulan data: 4 Nov > i021. ‘ : (Relchan:. — sedi [ats [fart 27, [noua bangin 58 [no wrt Keliorga 7 sine Yon esis Gor HOE Be 12 Noma, KK: Danay Surya wirabe « . . Jomlah anggota rumah tanga? ~ 7 2, Tidak (cemplung) 4 Sah adoanggote Keluerga yang pernah didiagnosis menderita gangguanjiwaberat (Schizoprenial? 5. Bilaya,opokah selama int anggotakeluarga tersebut meninum obat gonguoncbertsecaratratr? ~ 6 Apokah ada onggota keluarga yang dipasung? “t+ 7.° Apokah tersedia tempat sampah dirumah ? pe 8. Apakah rumah memilik saluran pembuangan ei inbah (SPAL)? 9 4 9. Apokah rumah memiliki jendela? y= a : 10. Apokah terdapat jentik dirumah? 11. Apokeh anggota keluarga selolu melokukonctps2 Y= 12, Tika ya, apakah bisa mempraktekkon 6 langkah CTPS? 9 ANGGOTA KELUARGA = : Hen te ‘idle ALO SOY HY G0 Danny 7 ae nate i syste | DONS | 979 joer Vierverh: 05450006 | 995° e cas sfvrra, RerBesr rte 5 08 vnap || Fam Te [Bake] x eS adDOKUMENTAS! i YS ly