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Vol. 16 n 2 - Abril/maio 2008

Reviso

Efeitos cariosttico e preventivo do diamino fluoreto de prata utilizado em Odontopediatria: uma reviso crtica da literatura
Cariostatic and preventive effects of silver diamine fluoride used in pediatric dentistry: a critical review of the literature
Palavras-chave: Crie dentria; Preveno & controle; Diaminas; Uso teraputico; Odontopediatria. Key words: Dental caries; Prevention & control; Diamines; Therapeutic use; Pediatric dentistry.

Ana Paula Pires dos Santos* Waleska Dreyer Marques** Marialice Barroso Pentagna***

RESUMO

A preveno e o tratamento da crie dentria em crianas jovens constituem um grande desafio para os odontopediatras. A dificuldade em se controlar o comportamento do paciente infantil leva busca por materiais eficazes e que demandem tcnicas simples. O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso crtica da literatura acerca do uso do diamino fluoreto de prata em odontopediatria, incluindo suas propriedades, mecanismo de ao e modo de aplicao. Alm disso, procurou-se estudar o efeito cariosttico e anticariognico deste produto, por meio da avaliao de estudos longitudinais in vivo. Concluiu-se que o diamino fluoreto de prata um agente passvel de uso no tratamento da crie dentria em funo do seu potencial de preveno e paralisao de leses de crie.
ABSTRACT

The prevention and treatment of dental caries in young children present a big challenge to the pediatric dentists. The difficulties concerning the behavior management of the pediatric dental patient lead to the search for efficacious materials that require simple techniques. The aim of this study was to perform a critical review of the literature about the use of the silver diamine fluoride in pediatric dentistry, including its properties, mode of action and general applying method. Moreover, the cariostatic and anticariogenic effects of this product were investigated by means of in vivo longitudinal studies. It was concluded that the silver diamine fluoride is a feasible agent in the treatment of dental caries due to its potential for preventing and arresting caries lesions.
INTRODUO

Mestre em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). E-mail: paulapires@globo. com ** Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Uerj. *** Professora Assistente de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Uerj. *

Um levantamento epidemiolgico executado pelo Ministrio da Sade, o Projeto SB Brasil 2003, revelou que a prevalncia de crie dentria na dentio decdua muito alta11. Foram detectadas leses cavitadas em 26,9% das 12.117 crianas de 18 a 36 meses e em 59,4% das 26.641 crianas de 5 anos de idade examinadas. Alm disso, o tratamento da crie em crianas muito jovens constitui um dos mai-

ores obstculos enfrentados na clnica odontopeditrica, visto que estes pacientes freqentemente apresentam comportamento difcil pois no tm maturidade para colaborar com o tratamento odontolgico. O diamino fluoreto de prata vem sendo apontado como uma alternativa eficaz na preveno e paralisao da crie dentria, especialmente em pr-escolares que apresentam crie rampante ou crie

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severa da primeira infncia10,13 (Figura 1), j que sua tcnica de aplicao simples, no invasiva, dispensando inclusive a infraestrutura de um consultrio odontolgico1. O produto tambm apresenta baixo custo, o que favorece a sua utilizao em Sade Pblica2,3. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso crtica da literatura sobre o uso do diamino fluoreto de prata em odontopediatria como agente preventivo e paralisador da crie dentria.
REVISO DA LITERATURA

Histrico. H cerca de mil anos atrs, no Japo, mulheres casadas tinham o hbito de tingir os dentes de preto com uma soluo contendo ons de ferro para caracterizar o seu estado civil. Esta soluo, chamada de ohaguro, era um cosmtico dental que, ao mesmo tempo, apresentava ao cariosttica15. Surgiu ento no Japo, no incio da dcada de 70, o diamino fluoreto de prata a 38%, que recebeu o nome comercial de Saforide15. No Brasil, alm do Saforide a 38%, existem o Cariostatic (Inodon) a 10%, o Bioride (Herpo) e o Cariestop (Biodinmica) a 12%, o Safluoride Di Walter a 30% (Polidental) e o Cariestop (Biodinmica) a 38%,4,13. Cerca de 58% dos cursos brasileiros de especializao em Odontopediatria indicam o uso destes produtos, principalmente em crianas muito pequenas e com alta atividade de crie7. Propriedades e mecanismo de ao. O diamino fluoreto de prata um lquido incolor, com pH ao redor de 8,0, que apresenta as vantagens do nitrato de prata (AgNO3) e do fluoreto de sdio (NaF)2,3,10. Sua frmula qumica Ag(NH3)2F e ele reage com a hidroxiapatita produzindo compostos de fluoreto de clcio (CaF2) e de fosfato de prata (Ag3PO4), que ficam precipitados sobre as superfcies dentrias15. O CaF2 atua como uma reserva de flor para neutralizao de eventual desequilbrio no processo DES-RE. O Ag3PO4 um cristal de baixa solubilidade no meio bucal que possui colorao amarelada mas se torna escurecido por ao da luz do sol

ou de agentes redutores4,15. A ao da prata sobre as protenas garante a ao antibacteriana do diamino fluoreto de prata. A coagulao proteica inativa enzimas do metabolismo bacteriano e reduz a microbiota envolvida no processo carioso, como os Streptococcus mutans, inibindo a aderncia e o crescimento bacteriano e, conseqentemente, a formao de biofilme dentrio4,14. As aes do diamino fluoreto de prata tambm provocam alguns efeitos indesejveis, como o escurecimento das leses de crie (Figura 2) e as reaes pulpares. Estas reaes ocorrem quando o produto aplicado em leses muito profundas, sobre tecido dentrio altamente cariado, infectado e desorganizado, permitindo que partculas de prata, que so fatores irritantes, atinjam a polpa via tbulos dentinrios4. Modo de aplicao. O protocolo original para o uso do diamino fluoreto de prata a 38% consiste em fazer uma profilaxia da leso de crie, isolamento relativo com roletes de algodo, uso de sugador e secagem com jato de ar. Os tecidos moles adjacentes devem ser protegidos com vaselina. A aplicao do produto feita com uma bolinha de algodo umedecida por cerca de 3 minutos e seguida de lavagem com gua. No h especificao quanto ao nmero de aplicaes necessrias. Entretanto, em funo dos possveis efeitos pulpares, recomenda-se que a soluo seja diluda de 2 a 3 vezes quando utilizada em cavidades muito profundas15. Estudos clnicos sobre o uso do diamino fluoreto de prata. Um estudo elaborado com crianas entre 3 e 6 anos de idade teve como objetivo avaliar o efeito do diamino fluoreto de prata na paralisao de leses de crie recorrentes na superfcie vestibular de dentes decduos. Nenhuma leso de crie recorrente foi detectada nos dentes restaurados que foram previamente tratados com cariosttico12. Quando comparadas a eficincia do diamino fluoreto de prata e do fluoreto estanhoso na preveno e paralisao de leses de crie incipientes em primeiros

molares permanentes, observou-se que uma nica aplicao de diamino fluoreto de prata seguido de fluoreto estanhoso apresentou resultados consistentemente melhores do que a aplicao isolada de fluoreto estanhoso6. Um estudo investigou o efeito cariosttico de aplicaes do diamino fluoreto de prata a 12% em dentes decduos e a sua influncia na incidncia de crie em primeiros molares permanentes irrompidos durante o estudo. Pesquisou-se tambm a quantidade de aplicaes necessrias para maximizar a eficcia do produto. Aps 3 anos, houve uma expressiva ao cariosttica, principalmente no grupo que recebeu aplicaes trimestrais. Alm disso, esse grupo apresentou uma menor incidncia de crie nos primeiros molares permanentes3. Diferentes mtodos no traumticos para tratamento da crie dentria em molares decduos foram testados: aplicaes semestrais de fluoreto estanhoso a 10%; aplicaes semestrais de fluoreto estanhoso e diamino fluoreto de prata a 38%; aplicaes semestrais de fluoreto estanhoso e diamino fluoreto de prata, seguida de preparo minimamente invasivo e restaurao com resina composta e apenas preparo minimamente invasivo e restaurao com resina composta. A progresso de crie foi menor no grupo que recebeu apenas preparo e restaurao com resina composta e no grupo que recebeu fluoreto estanhoso e diamino fluoreto de prata previamente ao preparo e restaurao com resina composta. Os resultados indicam a possibilidade de se tratar leses de crie de uma forma atraumtica, utilizando os princpios da dentstica minimamente invasiva9. Um estudo longitudinal teve como objetivo avaliar os efeitos cariosttico e anticariognico do diamino fluoreto de prata a 12% (Bioride) em dentes decduos e primeiros molares permanentes. Aps um ano, os resultados mostraram que tanto o ndice ceo-s para os dentes decduos quanto o CPO-S para os permanentes, mantiveram o mesmo valor inicial quando os dentes receberam a aplicao da soluo, sugerindo o efeito anticariognico e

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Fig. 1 - Leses extensas de crie em paciente portador de crie severa da primeira infncia.

Fig. 2 - Aspecto escurecido das leses de crie aps a aplicao do diamino fluoreto de prata.

comprovando o efeito cariosttico do Bioride1. Os efeitos cariosttico e preventivo do diamino fluoreto de prata a 30% foram pesquisados em crianas com at 3 anos de idade. No surgiram novas leses de crie nas superfcies dentrias inicialmente hgidas ou naquelas que erupcionaram durante a pesquisa, portanto o efeito preventivo foi de 100%10. Por meio de um ensaio clnico controlado, investigou-se o efeito de aplicaes tpicas de fluoretos na paralisao de crie de dentes decduos anteriores superiores. A aplicao anual de diamino fluoreto de prata a 38% foi mais eficaz na inativao de leses de crie em dentina do que a aplicao trimestral de verniz fluoretado a 5% ou a aplicao de um placebo5. Um outro ensaio clnico controlado prospectivo teve como objetivo avaliar a efetividade da aplicao semestral de diamino fluoreto de prata a 38% na preveno e paralisao de crie em dentes decduos e nos primeiros molares permanentes. A frao preventiva nos dentes decduos foi de 80% e nos dentes permanentes de 65%, demonstrando a eficcia da aplicao semestral de soluo de diamino fluoreto de prata na paralisao e preveno de crie em ambas as denties8.
DISCUSSO

Desde o incio da comercializao do diamino fluoreto de prata no Japo, h

mais de 30 anos, pesquisas tm demonstrado o seu potencial cariosttico e anticariognico. Tendo em vista a simplicidade da sua tcnica e os benefcios decorrentes da sua utilizao, esses resultados tornam-se bastante interessantes para os odontopediatras que enfrentam grandes dificuldades em executar tratamentos complexos em seus pacientes de tenra idade. Tais pacientes, devido imaturidade, no apresentam condies de colaborar com o profissional. O uso de cariostticos, ento, permite reverter um quadro desfavorvel de alta atividade de crie, at que os responsveis modifiquem hbitos inadequados e at que crianas de difcil comportamento apresentem maturidade para receber procedimentos mais invasivos10. Entretanto, os efeitos desejveis do diamino fluoreto de prata, como reduo do nmero de microrganismos, remineralizao da dentina amolecida e reserva de fluoretos, so acompanhados de efeitos indesejveis, como a possibilidade de reao inflamatria no tecido pulpar quando utilizado em leses de crie muito profundas e o escurecimento dental4,5,15. Os resultados de uma pesquisa sobre as orientaes teraputicas utilizadas pelos cursos de especializao em Odontopediatria no Brasil para a crie severa da primeira infncia demonstraram que cerca de 58% dos cursos indicam o uso de cariostticos, especialmente em crianas muito pequenas e que apresentam alta ati-

vidade de crie. Os demais cursos relataram no utilizar cariostticos em funo da pigmentao das estruturas desmineralizadas decorrente da sua aplicao7. entretanto, estudos j revelaram que, uma vez orientados quanto aos benefcios relacionados ao emprego do diamino fluoreto de prata, os pais no apresentaram qualquer objeo quanto sua utilizao5,6,10. Esses achados sugerem a importncia de se reavaliar a preocupao quanto esttica relacionada ao uso deste produto j que o aspecto enegrecido das leses muitas vezes pode no ser visto como um problema pelos responsveis. O efeito preventivo do diamino fluoreto de prata na dentio decdua j foi avaliado em 80%9 e at 100%10. J nos primeiros molares permanentes, este efeito preventivo variou de 65%9 a resultados bem prximos de 100%1, sugerindo no haver diferenas entre a ao preventiva do cariosttico quando empregado na dentio decdua ou permanente. Em alguns estudos, as aplicaes de diamino fluoreto de prata foram feitas de 3 em 3 meses1,3,10, em outros de 6 em 6 meses3,6,9 e, em 2 estudos, as aplicaes foram anuais3,5. Apenas um estudo3 avaliou diferentes intervalos de aplicao do produto (trimestrais, semestrais e anuais), utilizando sempre a mesma concentrao (12%). Os autores observaram uma ao cariosttica nas trs situaes, mas os resultados foram mais expressivos quando o

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produto foi aplicado de 3 em 3 meses. Os resultados obtidos pelos autores que realizaram apenas aplicaes trimestrais1,10 foram semelhantes, apesar de terem utilizado diferentes concentraes do produto, o que sugere que a reduo da concentrao no altera as propriedades benficas do cariosttico, o que seria uma vantagem pois uma soluo menos concentrada reduziria as chances de irritao pulpar15. Pesquisas revelaram bons resultados quando a aplicao do diamino fluoreto de prata foi seguida da restaurao das cavidades9,12. Entretanto, quando o cariosttico empregado desta forma, foge-se do propsito de sua utilizao, pois assim tornase necessria uma tcnica mais complexa e que aumenta o custo devido necessidade de se utilizar instrumentais e material restaurador. Desta forma, constitui uma opo menos atraente para Sade Pblica ou comunidades carentes de recursos e infra-estrutura. Apesar de todos os estudos que utilizaram o diamino fluoreto de prata terem obtido resultados satisfatrios e sem grandes discrepncias, os estudos foram realizados sob condies diversas e em pases cujas populaes apresentam culturas e comportamentos diferentes. Em alguns trabalhos, por exemplo, as crianas e/ou responsveis recebiam instrues ou participavam de programas de educao em sade bucal paralelamente pesquisa5,8,10, o que pode ter contribudo para um bom resultado final. A utilizao do diamino fluoreto de prata, alm de ser preconizada por mais da metade dos cursos de especializao em odontopediatria do Brasil7, indicada com convico e segurana em Sade Pblica, pois o mtodo de aplicao bastante

simples e rpido, o custo do produto baixo e suas propriedades permitem versatilidade de uso em diversas situaes4. Entretanto, durante a realizao do presente estudo, foi possvel observar uma escassez de trabalhos com qualidade sobre o uso do diamino fluoreto de prata. No h indicao clara na literatura sobre a melhor freqncia de aplicao do produto, nem em relao s vantagens e desvantagens de se optar por determinada concentrao, o que justificaria a elaborao de novas pesquisas para se chegar a resultados mais precisos.
CONCLUSO

Baseado nos trabalhos expostos neste estudo, concluiu-se que a aplicao de diamino fluoreto de prata eficiente tanto na paralisao quanto na preveno da crie dentria nas denties decdua e permanente. Ainda no h um consenso entre os estudos em relao concentrao do produto e ao intervalo de aplicaes ideais.
REFERNCIAS
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