1

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL - ADULTO LISTA DE PROBLEMAS

N FECHA

PROBLEMA CRONICOS

INACTIVO

OBSERVACION

PROBLEMAS AGUDOS

FECHA

FECHA

FECHA

OBSERVACION

PLAN DE ATENCION INTEGRAL

DESCRIPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

EVALUACION GENERAL,

INMUNIZACIONES

EVALUACION BUCAL

OTRAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS

ADMINISTRACION DE MICRONUTRIENTES

CONSEJERIA INTEGRAL

VISTA DOMICILIARIA

TEMAS EDUCATIVOS

ATENCION DE PRIORIDADES SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE:

N
FORMATO 1

FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL

2 2 FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO

da mes ao

FECHA

N
DATOS GENERALES
Nombres Sexo: M F F Nac: Edad:

Apellidos

Lugar de Nacimiento:
G de Instruccin

Procedencia: Estado civil Edad Identificacin (DNI)

Grupo sanguineo Ocupacin

Rh

Acompaante o cuidador

ANTECEDENTES
Personales si Tuberculosis # Inf. Transmisin Sexual
VIH-SIDA Hepatitis Diabetes

no Ign.

Personales Consumo de tabaco Consumo de alcohol Consumo otras drogas Hospitalizacin Interv. Quirrgica Transfusiones Cancer

si

no Ign.

Familiares Tuberculosis VIH - SIDA ITS Hepatitis DBM HTA Infarto Cancer Depresin
Prob. Psiquiatricos

si

no

Ign.

HTA Sobrepeso Infarto cardiaco Dislipidemia (Colesterol ) Enf.renal Glaucoma Convulsiones Depresin Ezquizofrenia
Descripcin de antecedentes y otros:

Cncer de cervix / mama Patologia prostatica

Discapacidad Riesgo ocupacional Violencia Familiar Violencia politica ..............................

Otros .......................... ..........................

Reaccin Alrgica a Medicamentos

Medicamento de uso frecuente

no no

si si

(dosis, tiempo de uso u otra observacin)

Sexualidad:

Edad de inicio de Relacin sexual

Nmero de parejas sexuales ltimos 3 meses RS con personas del mismo sexo:

Hijos vivos:

Si

NO

Menarquia:
Flujo vaginal patolgico: No Si

R/C: / Dismenorrea: Aborto: si no

Fecha de ltima regla: Parto: ao CPN Prematuro:

Complicacin

Embarazo: N
Gestacin Gestacin Gestacin

Parto peso RN Puerperio

APELLIDOS Y NOMBRE:

N
FORMATO 2

FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL

FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL DEL ADULTO

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO

CADA CONSULTA Fecha

MUJERES
COMENTARIO

Nota: se puede colocar SI o check, NO o aspa, nl (normal) o anl (anormal) o valores

Fiebre en los ltimos 15 das Tos ms de 15 das Secrecin o lesin en genitales Fecha de ltima regla PERIODICAMENTE Fecha Fsico: Indice de masa corporal Presin arterial Vacunas: antitetnica ( 3 dosis) antiamarilica (zona de riesgo) contra la hepatitis B ( 3 dosis) Examen bucal Encias Caries dental Edentulismo parcial o total Portador de prtesis dental Estado de higiene dental Urgencia de tratamiento Examen: visual ( > 40 aos) de colesterol ( > 45 aos) de glucosa de mamas plvico y PAP (C/ao, C/3 a) mamografia (> 50 aos, c/ 2 a) Psicosocial: Ansiedad -depresin Violencia familiar Violencia poltica Actividad fsica Habitos: Uso de alcohol Uso de tabaco Uso de otras drogas Sexualidad: Actividad sexual Planificacin familiar COMENTARIO

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO

CADA CONSULTA Fecha Fiebre en los ltimos 15 das Tos ms de 15 das Secrecin o lesin en genitales PERIODICAMENTE Fecha Fsico: Indice de masa corporal Presin arterial Vacunas: antitetnica ( zonas de riesgo) antiamarilica (zona de riesgo) contra la hepatitis B ( 3 dosis) Examen bucal Encias Caries dental Edentulismo parcial o total Portador de prtesis dental Estado de higiene dental Examen: visual ( > 40 aos) de colesterol ( > 35 aos) de glucosa prostata (> de 50 aos) Psicosocial: Ansiedad -depresin Violencia familiar Violencia poltica Habitos: Sedentarismo Uso de alcohol Uso de tabaco Uso de otras drogas Sexualidad: Actividad sexual Planificacin familiar
APELLIDOS Y NOMBRE:

HOMBRES
COMENTARIO

Nota: se puede colocar si o check, no o aspa, normal o anormal y valores

COMENTARIO

N
FORMATO 3

FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL

FORMATO
FECHA: HORA: Motivo de consulta:

DE
Edad:

ATENCION

INTEGRAL

CONSULTA
Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Orina: Ex. Fsico

Sed: T:

Sueo: Deposiciones: PA: FC:

Estado de nimo: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO:

Exmenes auxiliares: Referencia (lugar y motivo): Prxima Cita: Atendido por: Observacin: Firma y Sello:
( Colegio prof. )

CONSULTA
FECHA: HORA: Motivo de consulta: Edad: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Orina: Ex. Fsico

Sed: T:

Sueo: Deposiciones: PA: FC:

Estado de nimo: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO:

Exmenes auxiliares: Referencia (lugar y motivo): Prxima Cita: Atendido por: Observacin: APELLIDOS Y NOMBRE: Firma y Sello:
( Colegio prof. )

N
FORMATO 4

FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL