3} BPJS Kesehatan (@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ‘Nomor ye AV1-1 2/0423 Ungaran, April 2023 Lampiran satu berkas q Hal ‘Administrasi Pembiayaan Manfaat Pelayanan Kesehatan Terkait Implementasi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Yth. Pimpinan/ Penanggung Jawab FKTP Mitra BPJS Kesehatan di ‘Wilayah Kerja Kantor Cabang Ungaran Sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 ‘Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, terdapat perubahan terhadap perhitungan pembayaran kapitasi serta Penambahan jenis pelayanan kesehatan yang dibayarkan secara non kapitasi. Ketentuan kelengkapan administrasi pembiayaan manfaat pelayanan Kesehatan tersebut sebagai berikut: 1. Kapitasi a. Perhitungan pembiayaan kapitasi dilakukan secara automasi pada Aplikasi Kantor Cabang BPJS Kesehatan. b. Perhitungan kapitasi susulan dilakukan dengan melakukan perhitungan ulang atas risiko per jenis kelamin dan per rentang usia terhadap total jumlah peserta terdaftar. ¢. Dalam hal hasil perhitungan kapitasi reguler dan susulan lebih kecil dari yang sudah dibayarkan pada kapitasi reguler bulan sebelumnnya, maka selisih biaya kapitasi tersebut akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi bulan berjalan. 2. Pelayanan Non Kapitasi a. Ketentuan administrasi klzim pelayanan kesehatan non kapitasi di FKTP sesuei dengan Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan FKTP. b. Kelengkapan administrasi umum terdiri atas: 1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau ejabat lain yang berwenang. 2) Rekapitulasi pelayanan. 3) Kuitansi asli bermeterai 4) Surat tanggung jawab mutlak bermeterai yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang. ©. Kelengkapan administrasi khusus terdiri atas 1) Bukti pelayanan (surat pernyataan pelayanan/SPP) yang ditandatangani oleh Peserta atau angola keluarga, atau SPP hasil validasi data secara elektronik yang dikembengkan oleh BPJS Kesehatan 2) Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan olen masing-masing klaim (terlampir) d. Kelengkapan pendukung pengajuan kiaim pelayanan ANC dengan USG (ANC ke-! dan ANC ke-6 yaitu hasil bacaan pemeriksaan USG yang di entri ke dalam Apiikasi PCare eClaim serta syarat lain yang diperlukan. KANTOR CABANG UNGARAN Jalan Gatot Subroto No. 81 Ungaran Telp. : (024) 76510855 Fax : (024) 76510855 Email: koungaran@bpis-kesehatan go id Web : wiwbpis-kesehatan goide. Kelengkapan pendukung pengajuan klaim persalinan terdiri atas: 1) Checklist tindakan pengambilan sampel SHK yang di entri pada Aplikasi PCare. 2) Nama tenaga medis yang melakukan proses persalinan yang di entri pada Aplikasi PCare yang terkoneksi dengan data tenaga medi dan tenaga kesehatan di aplikasi HFIS. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih, TWP. o1Lampiran Surat No, 4° |VI-t2lo42s ne IN 202: Kwitansi a, Berita Acara Serah Terima Kiaim b. Berita Acara Hasil Verifkasi Kiaim (Untuk Kiaim dari Aplixasi LUPIS) Surat PemyataanTangpung Jawab Mulsk Pengajun Klan Blys PelayananKesshotan (SPTJM) Surat Pemyataan Tidak ada Klaim Susulan Formulir Pengajuan Kiaim (luaran Aplikasi) Form Rekapitulasi Klaim BBerkas Per pasien per Kunjungan w) 2) % 4) 5) usun sesuai dengan FPK) ‘SPP & FKPP (untuk klaim luaran aplikasi Pcare) Bukti Pendukung ktaim pelayanan Ambulans dilengkapi dengan: a) surat pengantar rujukan pasien yang bers! informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter yang merawat; b) _bukti pelayanan Ambulans yang memuat informasi tentang: (1) identitas pasien; (2) waktu pelayanan (hari, _tanggal, jam berangkat dari Fasilt Kesehatan perujuk dan jam tiba i Fasilitas Kesehatan tujuan); (3) nama Fasiltas Kesehatan perujuk; dan (4) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan; ©) tanda tangan dan stempel dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan Fasiitas Kesehatan penerima rujukan; dan klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa pelayanan ANC, PNC dan pelayanan pra rujukan dilengkapi dengan: a) salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan; Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan ANC dengan USG (ANC ke-I dan ANC ke-6) yaitu hasil foto USG dan hasil bacaan pemeriksaan USG yang di entri ke dalam Aplikasi PCare Claim. b) kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani dalam hal Peserta tidak memiliki buku KIA; atau ©) _khusus untuk Klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkap! dengan surat keterangan rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk, tindakan dan terapi yang telah diberikan dari dokter yang merujuk; klaim pelayanan protesa gigi dilengkapi dengan: a) surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis); b)_resep protesa gigi; dan ©) _lembar bukti legalisasi pelayanan protesa gigi luaran sistem informasi BPJS Kesehatan; dan klaim pelayanan keluarga berencana dilengkapi dengan: a) salinan buku peserta keluarga berencana; dan ) salinan bukti surat persetujuan tindakan pelayanan keluarga berencana, khusus untuk pelayanan keluarga berencana implant, intra uterine device (IUD) dan MOPY vasektomi klaim pelayanan rawat inap dilengkapi dengan: a) surat perintah rawat inap dari dokter, dan b) ringkasan rekam medis yang sekurang kurangnya memuat: (1) identitas pasien; (2) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; (3) _ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis ekhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan(4) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan Kesehatan; 6) klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED dilengkapi dengan: '2) salinan buku Kesehatan iby dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan; b)_kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku kesehatan ibu dan anak (KIA) yang ditandatangani iby bersalin dan petugas yang ‘menangani dalam hal Peserta tidak memitiki buku KIA; ©) salinan partograf yang ditandatangani oleh tenaga Kesehatan penolong persalinan atau Keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan; ) surat keterangan kelahiran; dan fe). keterangant informasi tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam hal persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan pelayanan tindakan pasca persalinan. 7) ktaim pemeriksaan penunjang prolanis dilengkapl dengan: '2)_ lembar permintaan pemeriksaan laboratorium oleh dokter, 'b) rekapitulasi taginan pelayanan laboratorium; dan )_salinan hasil pemeriksaan laboratorium; 8) kiaim pelayanan skrining Kesehatan tertentu untuk pemeriksaan gula darah dilengkapi dengan salinan hasil pemeriksaan laboratorium; dan hasil skrining riwayat Kesehatan luaran Sistem informasi BPJS Kesehatan; 9) klaim pelayanan skrining Kesehatan tertentu untuk pemeriksaan IVA atau ‘papsmear dilengkapi dengan: salinan hasil pemeriksaan IVA atau papsmear, dan 410) kigim pelayanan terapi krio dilengkapi dengan: salinan hasil pemeriksaan IVA posit 411) Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan obat PRB adalah sebagai berkut ‘a)_lembar resep obat PRB; dan ) salinan dokumen yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat pada Formularium Nasional (PORNAS). 8, Form Hasil Verifikasi (Luaran aplikasi Pcare, setelah klaim selesal verifikasi dan disetujul oleh FKTP)