PANITIA PEMUNGUTAN SUARA CIPANAS, KP. SIANGIN RT 01 RW 02 DESA PASIRHAUR KEC. CIPANAS Telp. Email : 2antani28@gmail.com SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN : NOMOR : TANGGAL = Yang bertanda tangan dibawab ini Nama IMRON. NIP. Jabatan Kelurahan/Desa Kecamatan kabupaten/Kota ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1 Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan tahun <2023> sebesar sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTIB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2 Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar . 3 Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum di pergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam ppertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara. 4 Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, 5LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANIA (SPTI8) BULAN ss NOMOR TANGGAL hmong | sores tne nn pt] nh myn | bre ve| sim __| “Suara |osTngas tant sau oats | Belanja Honor Output 5a ses mane ras ssamues wa Soa 2[ Genesee | saa susan som satan 3 sso a zine sas sem ‘ re iowa iin’ aoe | | ssi ° *)Contoh Uraian_ . Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTIB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya dsertal dengan bukti pengeluaran yang sah sebagoimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTIB.