PERSYARATAN UNTUK PENDAFTARAN BARU/ DAFTAR ULANG

SEBAGAI REKANAN TERSELEKSI PT. PERKEBUNAN NUSANTARA V

PERIODE TAHUN 2019-2020
I. Surat Permohonan Pendaftaran menjadi Rekanan Terseleksi PT. Perkebunan Nusantara V (Khusus
Pendaftaran Baru) yang ditujukan kepada Direktur Utama PT. Perkebunan Nusantara V ; atau
II. Surat Permohonan Pendaftaran menjadi Rekanan Terseleksi PT. Perkebunan Nusantara V (Khusus
Pendaftaran ulang) yang ditujukan kepada Direktur Komersil PT. Perkebunan Nusantara V dengan
melampirkan Photocopy Sertifikat Tanda Daftar Rekanan Terdaftar PT. Perkebunan Nusantara V tahun
sebelumnya.
III. PERSYARATAN WAJIB :
1. Pakta Integritas yang dibubuhi materai Rp. 6.000.00 (Sesuai Format yang ditentukan).
2. Speciment Tanda Tangan seluruh Pengurus/Pimpinan/Direktur/Kepala Cabang perusahaan yang
bersangkutan sesuai yang tercantum dalam Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan
3. Surat Pernyataan Tunduk yang dibuat di atas surat berkop perusahaan yang bersangkutan yang dibubuhi
materai tempel Rp 6.000,00 (sesuai format yang ditentukan).
4. Surat Pernyataan Mampu dan Ahli yang dibuat di atas surat berkop perusahaan yang bersangkutan yang
dibubuhi materai tempel Rp 6.000,00 (sesuai format yang ditentukan).
5. Surat Pernyataan Kebenaran Isi Dokumen yang dibuat di atas surat berkop perusahaan yang
bersangkutan yang dibubuhi materai tempel Rp 6.000,00 (sesuai format yang ditentukan).
6. Surat Pernyataan mampu Melakukan Tindakan Hukum yang dibubuhi materai tempel Rp 6.000,00 (sesuai
format yang ditentukan).
7. Surat Pernyataan Bersedia diverifikasi dan dikunjungi kebenaran dokumen dan alamat kan-
tor/pabrik/workshop
8. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Sistem Penilaian Kinerja Rekanan yang berlaku di PT. Perkebunan
Nusantara V dan PT. Perkebunan Nusantara III (Persero) Holding, yang dibubuhi materai tempel
Rp. 6.000,00 (sesuai dengan format yang ditentukan).
9. Surat Pernyataan tidak sebagai Perusahaan yang di Black list Pada Portal Pengadaan Barang dan Jasa
Nasional (LPSE Indonesia)
10. Surat Keterangan tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit kegiatan usahanya, tidak sedang
dihukum, di bubuhi materai tempel Rp. 6000,00
11. Surat Pernyataan Tentang Daftar Susunan Pimpinan dan Personil/Staf perusahaan terakhir yang dibuat di
atas surat berkop perusahaan yang bersangkutan yang dibubuhi materai tempel Rp 6.000,00.
12. Photocopy Identitas atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan/pengurus perusahaan yang
bersangkutan sesuai nama pimpinan pengurus perusahaan yang tercantum dalam akte perusahaan atau
akte pengurus perusahaan.
13. Surat Pernyataan K3:
a. Melengkapi tenaga kerjanya dengan APD sesuai risiko kerja
b. Tenaga pekerja dilindungi dengan asuransi kecelakaan kerja
c. Dilengkapi dengan tanda pengenal dalam bentuk seragam/rompi untuk membedakan dengan
karyawan PTPN V
14. Alamat e-mail, Nomor Hand Phone, Perusahaan dan pejabat perusahaan.

Jujur, Tulus, Ikhlas

 15. Bagan Organisasi perusahaan dan susunan pengurus perusahaan terakhir yang masing-masing
ditandatangani oleh Pimpinan/Direktur perusahaan yang bersangkutan.
16. Photocopy neraca per 31 Desember 2017 yang ditandatangani oleh Pimpinan an/Direktur perusahaan
yang bersangkutan di atas meterai tempel Rp 6.000,00.
17. Photocopy akte pendirian perusahaan, dan jika terdapat perubahan-perubahan atas akte pendirian
perusahaan maka photocopy akte perubahan juga dilampirkan.
18. Photocopy Surat ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
19. Photocopy Surat ijin Tempat Usaha (SITU)
20. Photocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku.
21. Photocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan photocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak (PKP).
22. Photocopy SPT Pajak Tahun Terakhir dan SSP 3 (tiga) Bulan terakhir dan bukti pembayaran pajak.
23. Photocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) asosiasi rekanan yang masih berlaku.
24. Photocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan oleh asosiasi rekanan yang masih berlaku.
25. Surat Referensi Bank yang diterbitkan oleh Bank sekurang-kurangnya pada akhir tahun sebelumnya.
26. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Domisili Perusahaan.
27. Daftar Pengalaman Kerja Perusahaan beserta bukti Pendukungnya.
28. Sertifikat Keanggotaan BPJS Ketenaga Kerjaan.
VI. PERSYARATAN KHUSUS
1. Photocopy surat penunjukan sebagai agen/distributor untuk barang-barang yang bersifat keagenan
dari pabrikan/distributor dan izin Keagenan dari Disperindag yang masih berlaku (bagi Perusahaan
Keagenan/Distributor)
2. Photocopy Surat Penunjukan Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja dari Direktur
Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenaga kerjaan Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI
yang masih berlaku.
3. Photocopy Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang masih berlaku (untuk Perusahaan
yangbergerak dalam Jasa Konstruksi)
4. Surat izin usaha industri untuk usaha dibidang industri
5. Photocopy Surat ijin Tempat Usaha (SITU)/HO yang masih berlaku, untuk Workshop/bengkel

VII. PERSYARATAN PENGALAMAN

Penyedia Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultasi/Penyedia Barang (Barang Strategis dan mempunyai teknologi
tinggi) harus pernah memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya/Jasa Konsultasi dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir baik dilingkungan
pemerintah, BUMN/D maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak.

VIII. Semua Dokumen persyaratan tersebut di atas agar di copy ke CD/Flashdisk (Softcopy) dan diserahkan
pada saat Verifikasi dokumen.

Jujur, Tulus, Ikhlas

 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami :
PT/CV ......................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN,
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini,
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti
akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini,
4. Tidak memanipulasi data yang disajikan dalam pengadaan barang dan jasa,
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi
moral, sanksi administrasi dan di Black List pada daftar rekanan PTPN V serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,
sanksi administrasi dan di Black List pada daftar rekanan PTPN V serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TUNDUK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan dengan ini menyatakan tunduk ketentuan - ketentuan yang tercantum dalam
Standard Operating Procedure Pengadaan Barang dan Jasa serta persyaratan yang berlaku di PT Perkebunan Nusantara V.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MAMPU DAN AHLI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami :
PT/CV ................................................................................
Adalah dalam keadaan mampu dan tidak dalam keadaan pailit, serta sanggup mengerjakan segala pekerjaan yang akan
dipercayakan kepada perusahaan kami
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
MAMPU MELAKUKAN TINDAKAN HUKUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Kami mampu melakukan tindakan hukum, bilamana pelaksanaa Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
2. Bersedia dikenakan denda apabila pekerjaan pengadaan barang tersebut melampui batas waktu yang telah ditentukan
dalam surat perjanjian kecuali dalam hal force majeure dan pengecualian lain yang ditentukandalam dokumen
Pelelangan/Rencana Kerja dan Syarat dan Surat Perjanjian/Kontrak.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua informasi serta dokumen yang kami berikan/lampirkan dalam dokumen penawaran adalah benar;
2. Kami bersedia dan tidak berkeberatan jika Panitia Pelelangan PT. Perkebunan Nusantara V melakukan verifikasi dan
penelitian ulang, menyangkut keaslian dan keabsahan terhadap seluruh dokumen yang kami ajukan/lampirkan dalam
proses pelelangan yang kami ikuti;
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 1 (satu) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN SPECIALISASI PEKERJAAN
DAN BERSEDIA DI VERIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami telah berdomisili pada alamat tersebut diatas selama ..................Tahun, sebelumnya berdomisili
di .......................................................................................................................................................................
2. Specialisasi bidang pekerjaan yang sering kami kerjakan/kuasai adalah bidang :
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
3. Kami bersedia dilakukan pengecekan kebenaran dokumen dan alamat Workshop, Pabrik dan Kenderaan, oleh
PTPN V ataupun Orang/Badan yang ditugaskan oleh PTPN V, baik dengan pemberitahuan atau tanpa
pemberitahuan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata keterangan tersebut diatas tidak benar kami
bersedia diberikan sanksi pencabutan Sertifikat Tanda Daftar Rekanan Terseleksi (STDRT) yang telah kami terima dari PTPN V.

Pekanbaru,....................... 2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..................
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
**) Diisi hanya 5 (lima) Bidang pekerjaan terdiri dari 2 (dua) bidang pekerjaan pengadaan barang
Dan 2 (dua) bidang pekerjaan Konstruksi atau sebaliknya.
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN K3
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami bersedia melengkapi tenaga kerja (karyawan/pegawai kami) melengkapi Alat Pelindung Diri (APD)
2. Perusahaan kami bersedia melindungi tenaga kerja (karyawan/pegawai kami) dengan Asuransi Kecelakaan Kerja
3. Perusahaan kami bersedia melengkapi tenaga kerja (karyawan/pegawai kami) dengan tanda pengenal.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata keterangan tersebut diatas tidak benar kami
bersedia diberikan sanksi pencabutan Sertifikat Tanda Daftar Rekanan Terseleksi (STDRT) yang telah kami terima dari PTPN V.

Pekanbaru,....................... 2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..................
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI SISTEM PENILAIAN KINERJA REKANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami :
PT/CV ................................................................................
Bersedia mengikuti Sistem Penilaian Kinerja Rekanan yang berlaku di PT. Perkebunan Nusantara V dan PT. Perkebunan
Nusantara III (Persero) Holding.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PERUSAHAAN YANG DI BLACK LIST
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami :
PT/CV ................................................................................
Adalah tidak sebagai Perusahaan yang di Black List pada Portal Pengadaan Barang dan Jasa Nasional (LPSE Indonesia)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
 P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/TIDAK PAILIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami :
PT/CV ................................................................................
Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

..................,...........................2018/2019
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan