Lampiran I : Pengumuman Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 10 TAHUN 2023
Tanggal : 26 September 2023

FORMAT SURAT LAMARAN PPPK

Kepada

Yth. P j . Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar : Pelamar Kebutuhan Umum / Khusus / Penyandang Disabilitas *)
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Email Yang Aktif :
Nomor HP :

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut :

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah),
ditujukan kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto formal berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar;
6. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
pelamar disabilitas);
7. Surat Keterangan pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun di bidang yang relevan dengan
jabatan fungsional yang dilamar;
8. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan yang
dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap ujian
seleksi dan/atau Pemberkasan PPPK maupun memberhentikan saya dari PPPK di lingkungan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

….......... , …… ……… 2023

Yang membuat pernyataan,

E-MATERAI
(Tanda Tangan)
Rp
10.000,-

(Nama Lengkap)