NAMA *Rosita INFORMED ‘TOL LAHR/UMUR : 06 - 06- 1989/41 CONSENT/ NO.RM 3a TINDAKAN JENIS KELAMIN : Pererpuan KEDOKTERAN = |TGLMASUK —_:20/1\/2008 Ruang: FA DPIP sBidan Antica Kelas: PPIP : NAMATINDAKAN:: Remasaryon wiplan 9 Baten Petugas Pelaksana Tindakan Biden Annira Pemberi Informasi 2 brdan Angin Penerima Infommasi/Pemben Persetujuan ~ Foxtia Diberikan Pada Tanggal 20 Woveenber 0093 Jam: 0g + 00 WITA Tanda (W/ Para NO | JENIS INFORMASI ISLINFORMASI Penerima Informasi 1 [Diagnosa Ko Vos Temarangan trplan 2 | Tindakan Kedekteran 3 [Tata Cara Y)-wuloboken “Forrdoy (°K pomerangan a)-mergatur posi fasten 4. nalobakon jeaconyen tqlan 4 [Resiko Wuasaken ted Sede, yer San verre path Grp '5_| Komplikasi unirues: Foog Ware ‘6 | Prognosis eespulsi, From peru 7_| Alteratif & Resiko 8 _ | Perkiraan Biaya = 9 [Lain-Lain Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal datas secara boar | Tanda Tangan Pemberi Informasi ddan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dawatau berdiskusi A, Ipisice ‘Dengan in saya menyatakan balwa saya telah menerima informasi sebagaimana datas | Tanda Tangan Penerima Informasi ‘yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya ‘Va Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima Informasi, ‘maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat & Dipin dai dengan CamScannerPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertanda tangan Gibawah ini saya, Nama :, Rosita i Terhadap Saya/..Remarangan (wlan Saya, . saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul ‘Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa Banjarmasin, tanggal.....22.:.!....2824. sveedam,,.O9 £09... WITA Yang Menyatakan_ : Spksi . 4 MG RZeona ( Arnica ”« L ) PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertanda tangan dibawahinisaya, SSS Nama ‘Umur Alamat ees - - Dengan Ini Menyatakan TIDAK SETUJU Untuk Dilakukan Tindakan Terhadap Sayal...... a Saya, Nama Umur Alamat tahun Laki-Laki/Perempuan Laki-Laki/Perempuan Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul Sa .dari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti maka keberhasilan tindakan xya juga menya | kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa | Jam. WITA Banjarmasin, tanggal Saksi Yang Menyatakan Ne ) & Dipindai dengan CamScanner