DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ...................
Jalan Raya ………… Dsn. …………… Desa ............. Kec. Mojo
KEDIRI
Kode Pos: 64162
HARI/ KELAS
NO WAKTU
TANGGAL II, III V, VI
Kediri, ………………………….
Kepala SDN ……..
……………………………..