SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama /Gelar :

Tempat/Tanggal lahir :

NIK :

Nama Pengguna Terdaftar :

Domisili Elektronik :

Bertindak atas nama :

Nomor Hak/Kelurahan :

No. AJB :

Tanggal AJB :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen dan data yang saya unggah ke sistem elektronik adalah
benar dan sesuai dengan dokumen fisik dan saya bertanggung jawab sesuai dengan tugas jabatan
saya selaku PPAT.

Saya bersedia menjaga dan menyimpan asli akta dan seluruh kelengkapan dokumen persyaratan,
baik untuk kepereluan pembuktian dan/atau keperluan lainnya dikemudian hari.

Bandung, 2 Oktober 2023

S.H., M.Kn