Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ceklis

    Diunggah oleh

    Yon Yon
    8 tayangan10 halaman

    Judul Asli

    ceklis

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan10 halaman

    Ceklis

    Diunggah oleh

    Yon Yon

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 10
    LAPORAN PEMERIKSAAN KENDARAAN AMBULANCE IHC _— Lokasi /Tempat Pemeriksan Skw pal A Jenis Kendaraan \suzu Tage Tanggal Pemeriksaan 24 TH 904 1. DATA KENDARAAN : , si | Repar al L aees 8 Ma Oia Van Co | Merk / Type (Seno Pon ae Jenis/ Model ambo nance 7 Soba | Tahun Pembuatan | 9.09. ——|mtepnncyent4362si | ‘Tahun Perakitan. OAD No. Rany mg CXS IM a) UL SURAT KENDARAAN TIDAK ADA | —KETERANGAN [NoSTNK, Eien = ‘Buku Uji Rendaraan zin Angkut Barang ass gate /izin Sekurit [pPKB v IIL DATA PEMILIK DAN PENGEMUDI KENDARAAN. = Perusahaan Pemilik Kendaraan PT... BG, ~ Nama Pengemudi = No.SIM = No.KIP = NoIMKP = Alamat IV. DATA FISIK KENDARAAN. KEBERADAAN KONDISI ETERANGAN No PERALATAN ay Ta] KETERANG. BAN REM DAN OLI REM ‘STEERING ‘ACCU LAMPU UTAMA. LAMPU BELAKANG LAMPU SINYAL ‘SINYAL MUNDUR PENGHAPUS KACA KACA SPION, KLAKSON, ‘SABUK KESELAMATAN PENGEMUDI DAN PENUMPANG. 13_ | INSTRUMENT 14_| SISTEM TEKANAN ANGIN 15 | KNALPOT. 16__| APAR 17_| KOTAK P3K. 18 _| SEGI TIGA PENGAMAN 19 | GANJAL RODA’ 20 | DONGKRAK ee] a] un] ms] oo] —| Rid. SS) SICSEIIYSSISIS}S9 8 elelelsisic/Y < |elelc}el<|sjel<} ls} $8 Dipindai dengan CamScanner ; | pos |__ LAPORAN PEMERIKSAAN KENDARAAN AMBULANCE IHC NCLCTOOL RED) v7 _ 22 TRAN CADANGAN v | [OL MESIN v RADIATOR v SENTER v 7 C MASKER O> v (27 TCANULE O> v 2 25__| SENTER, Vv . 26, MASKI vt = =a 37_TCANULE 0» v 28) STRECER vi $- - - BRANKAR ORANGE v salavs| REGULATOR Vv Vv TABUNG OKSIGEN ve eae = STETOSCOPE v uv | as BENGKOK ‘SELIMUT Vv BANTAL 7 —— TENSIMETER RAKSA Vv SECTION Vv KEBERADAAN KONDISI . cemetnnae ‘Apa | ttbaKapa | wa | Tipakwanc | KETERANGAN 1A. REM KAKI F e Rem Depan v v ~ Rem Belakang v B. REM TANGAN. vw C. Tutup Tab. Minyak Rem v v 2 SISTEM KEMUDI = Power Steering / Bukan. wv v 3__ RODA /BAN KENDARAAN A. Radial / Grip = Kiri /Kanan Depan v v ~ Kiri/kanan Belakang v v | = Ban serep ve v i ¢_ELEKTRIK SISTEM. [A. LAMPU, |= Lampu besar kiri/kanan ve WA [= Lampu Dim vu a [ |= Lampu kecil kiri/ kanan depan v v i [-Lampu kecil kirkanan belakang v v | = Lampu Sign kirv/kanan depan Vv Vv. [ = Lampu Sign kirv/kanan belakang v Vv f | = Lampu Fender deparvbelakang. _| |v (-* F Vampu Rem kiri/kanan belakang. we] Vv = Lampu mundur kanan belakang. vt cA =Lampu Cabin pengemudi. _| _\ B. LAMPU PANEL. —|- = Lampu Spedo meter v v = Lampu Ampere meter v 7 jampu Temperatur meter v Vv j 3 Dipindai dengan CamScanner p pram ee LAPORAN PEMERIKSAAN KENDARAAN AMBULANCE IKi<) ic} iS \< | Sls} SSIS ips kipes. 1, AIR CONDITIONER. J. BATTERY K. STATER t L. DINAMO CHARGE. PERLENGKAPAN SAFETY : t = Seat Belt [ ~ Segitga pengaman = Ganjal ban = Bendera Merah ~Obat P3K_ ~ Pagar Keamanan - APAR Mobil t = Tutup pengaman arus battery = Pengaman kipas pompa radiator = Dongkrak - Accu ali baja penarik. 6 PERLEGKAPAN KENDARAAN : = Kunci Roda ~Kaca Spion kir/kanan_ = Kaca Spion cabin = Kaca pintu depan kiri/kanan = Kaca pintu belakang. = Kaca Depan = Pintu tengah kiridkanan = Pintu Belakang + Jok Depan_ = Jok Tengah/Penumpang = Tutup BBM. =Dudukan & Tkatan rak battery = Tanduk Mobil = Shock absorber kiri/kanan depan = Shock absorber kir/kanan belakang, Tee Rod kanan / Kiri =Knalpot = Tangki BBM = Lampu Senter dediddsile! eeleeldeleleelld Keck RRR es fc/ ‘Bisa di tambahkan lampiran foto, dsb TIM PEMERIKSA NO. NAMA POSISL \ TANDA TANGAN HeoyS Drwee Agmunee her 2 2 | Warns eor_s | eamarteois Ae Dipindai dengan CamScanner & Dipindai dengan CamScanner ~ (CEK LIST AMBULANCE Ss” PERTAMINAEP WELL SERVICE PERTAMINA EP B iwc. (CEPU & SUKOWATI AMBULANCE RIG PERIODE PTT Teleelolelse =P Poo [|] af ee Pa Vv Viviv viv[v viv v| TV Vv IvIv Iv Vv vill TTY LTvt Hv 7] WV Vv [vi vv AA KAKA VIMY VIVIVi VV [ Viviviv vv Wy Viv ve viv viv Viviviv i iv Viv v7 viv V ST VIVIV NIV Viv Irlv Viv v| ViVviviV VV VV WY IvT7] CNC Lev PERIKSA LAMEULAMPU VV ViVi IV IY Vivvivivl v7 Vv viv ive [5 [asso VT VY VY vv viv viv SAPU ENGI VIV|VIv VIMY 7 AV VV vv v [Tr [repens VV v{ YYW viv svn [RIED NE Judt tYeQ BAIR ATA PTR ALOU (LTP IL Gf oggalkan Ambulance semua pintu terkunci rextenu.e LAPORAN PEMERIKSAAN KENDARAAN AMBULANCE IHC Lokasi/ Tempat Pemeriksan Skw PAB Jenis Kendaraan AYUMI DAL Tanggal Pemeriksaan 24 To 40a Cylinder 7 249 Ta is t Ae [Tahun Pembuatan | DOt No. Mesin PCOG INIT Tahun Perakitan. | 2012 ‘No. Rangka. PAPAKMAP =a 1 Clo 167 M1. SURAT KENDARAAN _ [ “| ADA] TIDAK ADA KETERANGAN [NoSTNK —— Vv aa [Buku Uji Kendaraan’ ([zin Angkut Barang V7, [Pass gate /izin Sekurit CBPKB: IL, DATA PEMILIK DAN PENGEMUDI, + Perusahaan Pemilik Kendaraan + Nama Pengemudi near IV. DATA FISIK KENDARAAN. [ KEBERADAAN KONDISI F1 No PERALATAN SS ae ae] KETERANGAN | BAN v ws 2 | REM DAN OL1 REM. v wv 3_| STEERING v vr [accu wz ve ‘| LAMPU UTAMA a M a = 6 | LAMPU BELAKANG v v 7 | LAMPUSINYAL nd v $_| SINYAL MUNDUR aT vt 9 | PENGHAPUS KACA v Vv : 10 | KACA SPION Vv v 1 TKLAKSON. Wa wv SABUK KESELAMATAN 12 | peNGEMUDIDANPENUMPANG |“ w 13_[ INSTRUMENT __| vt eee 14 | SISTEM TEKANAN ANGIN, | ve 15_ | KNALPOT Vv v. 16 | APAR’ v 7 17_| KOTAK P3K 18_| SEGI TIGA PENGAMAN oe eas | Va 19 | GANJAL RODA v wr — 20 | DONGKRAK Vv v Dipindai dengan CamScanner | io NCLTOOL KI) [OL MESIN BAN CADANGAN a AIR RADIATOR, SENTER - ~ ~ MASKER Oy <<<. LAPORAN PEMERIKSAAN KENDARAAN AMBULANCE JQexnc sce EMC CANULE 0: STRECER | BRANKAR ORANGE $ Is REGULATOR. ‘TABUNG OKSIGEN STETOSCOPE [BENGKOK | SELIMUT BANTAL. TENSIMETER RAKSA SECTION

    Anda mungkin juga menyukai