KLINIK PRATAMA GRYA CANORA iL semerenemema ee on. | INFORMASI DAN ies ae Tol Lahir Lig do 3 PERSETUJUAN TINDAKAN [ol¢arsiny “12119 : BERISIKO uP, we nes | No. RM ooo) Klinik Pratama | HIGH RISK INTERVENTION CONSENT | MR Number GryaCandra | TaiDetguloueots —danvine 25.60 1. INFORMASI/ Joformation wan] Bersama ini saya memberikan informas! tentang keadaan dan tindakan medis yang dibutubkan oleh paslen tersebut datas "hereby provide information and asking approval and authonly to fake medical actin, as flows isi dg tanda "| JENIS INFORMASI IS1INFORMAS! ‘ila paham Kind of Information Content Tick" when understood | Pelaksana Tindakan Poni AE luptnt don anaten lead | | Tuan like Werepratal wm lank ¥6 hula pan Melewa Maser Reryquracnn Roe” | BRK perdoagahan 1 Humatorne| | Contaanon \\wfelen fekunde | Pomnaas ‘Duin Ad Caniown ‘Aarau | arate - mar |p Treateg Relepasan 6 Implant Bago mp eoo.” Age mplant Tindskan Kedokeran Nose! ton Age \uplort | Iter ndeaton”” —_}°O} SRerepyanks doy B Lewis Lou Tata Cara mmenemvkan sesuaty yang tidak terug INFORMASITAMBAHAN | fusaional interventions may be requred | dctor>nursomidwito ete find something unexpoctodyang sesuai harapan meskipun sudah diiakukan 'sesvai dengan prosedur yang beriaku The results of medical treatment may not edequately Tindokan ini Kemungkinan idek memberkan hesi | predicated o as expeciod despte beng dove By the es ___| proper procedures ima informasi (hubungan dengan pasien) Peniber informa: 9 information (relationships with patients) Informers Lei Koh fiona Il, PERSETUJUAN TINDAKAN / Action Approval ‘Saya selaku pasontucttperanagune yereb" pasien..M Call. Micawer No. RM. GOOTM Tolan menotma nformes! sebogamana datas, sudan mendapatkan fecempotan unk betanye don berdihus sata sudan memaha pejelasan yang diberkan dan Gergen menyalzan SETUJU untuk leon ipdskan yag sudahdjeaskan datas Proreyrpavenvtamiy.. Wi CLE. Wirels2Fs. Havehas toon explained as above and’ have given tbe opportunity bask and dscuss | akeady understand and acinouedye the explanation | hereby declare tat 290 the interventions as mentored above Demikian pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. ‘Yang Membuat Pemyataan MOSO%7 1 | OCC hhubungan dengan pasien: ‘lationship with patent Paxsen Saksi dan Pihak Kink ‘Saksi dar Pihak Pasien Giinical Witness Patente-Witness. Ani Wayar Deraca_ NIK SIO5077 1 2B008S hubungan dengan pasien a ‘with patient(GE CRIS RESEL A MIATAN OPERAST(SURGICAL SAFETY CHECKLIST) Nt Poe Wht Ruicawoh’ teettar 31/12/1982 ©) PATS CACAO as et me 45 Newt ALR tat Anat pen Tasuee AGE Wp aant mas) 20:07 ) uesuoior nas: 20-98. (Bist nes te ae) [a tn pen emmy po ma See “Fda eta ae Ba dee L oe Praha mafy Nama Pasen Wi COLE pai | | Tanga Lai UND 9go | | PENILAIAN PRA No Rekam Modis Oop 1 y | | | ANESTESISEDAS! | Ruengan Beeler KUNK PRATAMA lee Mag yuh GRYA CANDRA ie : ee Feats IF Tun fg rae Pen 2 TTB I Cm free ——— rb aaa Taupe | Caatas wpe C) ar see of | __ § —10. a sa | T Ragrede. Rinayal Pongebeian Wha olen Wak aa 2 | ae re era Wik acs | aya angi Fea Goan Tapia ane |p TR a8 | | — PEER AU 1 crpongmgeenes cBengiak cat Teak yomenal 3h aa | la tas kumiserggot og pau Kn | ___ slang Tiorais “abdomen” c hami”o aaokes o obstuls) cbestas alam b ‘Obst Jalan Nafas fe stidor 0 gg palsu normal fasan Brenan Pemy aru beta Kron ‘ropneu Penumona ‘Batak proguett Tiberdosis | eee | oe Malar ‘engl Endoena | Diabet ‘Retena vane Gagal any To ‘anjelaiaysis Penurunan BU Int salon erin Hepat nus pasted’ Merk ‘duodenum Hera Mata refs tsotogueKLINIK PRATAMA GRYA CANDRA Jl Raya Besakih, Desa Akah Kab. Klungkung, Kec. Klungkung, Bali Telp. +62 878-607-5814 Email; aryacandrakliniki7@qmail.com LAPORAN OPERASI ASSESSMENT PRA PEMBEDAHAN | Nana pasion” RT CORR Wa rae Tangeal —: QyJO7J2823 Waktu: 20.0F Alert: Naat Ade, Dokter dee Mi GUM Ane © Rasen datong Inopn |x Ape luplant | Widlepos ES plant | dan lanpn. Wereganh | Anan Jenis E® lain Cun) | Yet ign > TD: 120] BO Mute, y £m pmb Sere Cc | | | ARE. bhuplant Ag Aves | loka | BR: Coreabis : Make: Aneuis <= | TALS Eeean tory Khor: ne | | Dokter Pelaksana cM beht AnneLAPORAN (PROSEDUR, GEJALA YANG DITEMUKAN DAN KOMPLIKASD, = Patcen Qibaviegkan di A pubien a ~Rerandion rea Fadakon (UNE) = Lakukan bedakan atephe pada Area Nreakean ~ Pacere duk (ul > Draken aneitys loleat be Udolein 17, ehayal PC Focle arete Ampang 1 PYtgy auuites hibuja - BEE beplawh = hep Wika dynam fara clon pltto- - He yh YelkanKLINIK PRATAMA GRYA CANDRA JI. Raya Besakih, Desa Akah Kab Klungkung, Kec. Klungkung, Bali Telp. +62 878-6007-5814 Email : aryacandraklinik17@amail,com LAPORAN OPERASI LAPORAN POST PEMBEDAHAN [Tangeal: O4/ Ofer Waktu Bedah: 30° O s Tipe Anestesi Waktu Selesai Bedah : 30 * 30 GA oEpidural Doki dx -ax Eee Ave | Asien A Tha a eee | Iota [researc ere oe ERT Pi 3 | Ns: ica Omer + PA yang dikirim : U |" ava Pridak Caras alb-p call Diagiowa Pra Opensi PEP Umplan + Koltur: | Ya Tidak fewer eee rosie JF Iaxplonk [eae poe ee Transfus | [Pianos Pans Onensks FOr App upon H-9 ove =m OFFP mi a Cyo ml Dokter Pelaksana Rev Gr AnanKLINIK PRATAMA GRYA CANDRA 4) Raya Besakh, Desa Akah Kab Klungkung, Ke Kiungkung, Bal “elp. +62 878-6007-5814 Email grvacandiaklnks 7@amai.com FORM PEMANTAUAN ANEST Neuter HR Whawoke Tiaealtaie 34/12/1980 ve 43h NaiRdmmMels- ooou4) Tindakan Roane I LOKAL lon Mune Sains 30" OF u/s ee Baie 1 Udon HOST. Statel | [80 liao Bo! Shi | Stoh